SERIE GYNÄKOLOGISCHE ENDOKRINOLOGIE

Das prämenstruelle Syndrom (PMS)

Zyklusbedingte Beschwerden, insbesondere vor der Menstruation, sind ein sehr häufiger Konsultationsgrund in der Praxis. Im Folgenden wird der heutige Stand zu Ätiologie, Symptomatik und Therapieoptionen im Überblick vorgestellt.

Definition und Häufigkeiten
Charakteristisch für das prämenstruelle Syndrom (PMS) sind wiederkehrende, zyklusabhängige Veränderungen mit körperlichen und psychischen Symptomen, vor allem in der Lutealphase. Mit dem Einsetzen der Menstruation sistieren diese. Die Prävalenz liegt bei 20 bis 30% (1). Das PMS mit vorwiegend psychischer Symptomatik wird als prämenstruelle dysphorische Störung (PMDS) bezeichnet und betrifft zirka 2 bis 8% der Frauen. Es besteht eine hohe Komorbidität von PMDS und psychiatrischen Erkrankungen (2). Postpartal (3) und perimenopau-
Kasten 1:
Rückblick
I Etwa 370 v. Chr. beschreibt Hippokrates: «Frauen haben monatliche Unruhezustände, die sich vom Kopf in die Gebärmutter bewegen.»
I 1913 benennt Kraepelin ein «prämenstruelles Irresein».
I 1931 fasst Frank erstmals die Kombination von physischen und psychischen Symptomen unter dem Begriff «premenstrual tension» zusammen.
I 1953 prägt Dalton den Begriff des «prämenstruellen Syndroms».
I 1983 definiert das National Institute of Mental Health (USA) Diagnosekriterien für das PMS.
I 1987 definiert die American Psychiatric Association im DSM III-R (= Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, third edition) den Begriff «late luteal phase dysphoric disorder».
I 1994 wird die schwere Form des PMS nach DSM IV als «premenstrual dysphoric disorder» (PMDD) bezeichnet.

sal geht es diesen Patientinnen durchschnittlich deutlich schlechter als anderen Frauen. In der Schwangerschaft und vor dem Einsetzen der Pubertät bestehen typischerweise keine Beschwerden. Der Begriff «premenstrual disorders» (PMD) umfasst übergreifend das PMS und das PMDS.
Ursachen
Die Genese des PMS/PMDS ist multifaktoriell. Die Haupthypothese ist die einer genetisch determinierten Prädisposition mit Neigung zur zerebralen Dysregulation und eingeschränkten Anpassungsmechanismen (1) mit folgenden Erklärungen: I Zyklusbedingte Schwankungen der
gonadalen Hormone beeinträchtigen bei entsprechender Vulnerabilität die zerebrale Homöostase. I Imbalance verschiedener Neurotransmittersysteme (z.B. Serotonin, Noradrenalin, GABA) und/oder gestörter Rückkopplungsmechanismus zwischen Neurotransmittern und hormonellen Systemen (4). Ergänzend hierzu weisen Studien darauf hin, dass eine latente Hyperprolaktinämie, welche begleitend bei PMS nachgewiesen wurde (5–10), ebenfalls für die Symptome des PMS mitverantwortlich sein könnte. Erhöhte Prolaktinspiegel könnten dabei die Entwicklung des Corpus luteum beeinträchtigen und dadurch eine Reduktion der Progesteronsekretion in der Lutealphase bewirken (11).
Symptome
Die häufigsten Symptome der prämenstruellen Störungen, PMS und PMDS, sind in der Tabelle aufgeführt.

In dieser Serie stellen
Dr. med. Gesa Otti-Rosebrock, PD Dr. med. Petra Stute und Prof. Dr. med. Michael von Wolff als Team der Abteilung für Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin am Inselspital Bern wichtige Themen aus ihrem Fachbereich für die Praxis vor.
Diagnostik
Die Diagnostik basiert vorwiegend auf der persönlichen Anamnese (12). Bei familiärer Häufung kann sie ergänzend durch die Familienanamnese untermauert werden. Typisch sind: I Symptome treten in ovulatorischen
Zyklen auf I Symptomqualität ist nicht spezifiziert I keine Mindestzahl von Symptomen I Symptomfreiheit nach der Menstrua-
tion und vor der Ovulation I Wiederauftreten der Symptome in
der Lutealphase I prospektive Symptomdokumentation
(mindestens 2 Zyklen) I Symptome sind stark beeinträchti-
gend (z.B. Arbeit, Schule, Sozialleben, zwischenmenschliche Beziehungen, Dysstress).
Als weitere Varianten (12) finden sich: I die prämenstruelle Exazerbation:
Symptome nehmen entsprechend der Ko-Morbidität signifikant zu (z.B. Depression, Angststörung, ADHS, Äthyl- und Drogenmissbrauch, Essstörung, Migräne, Hypothyreoidismus, Endometriose, Reizdarmsyndrom, Asthma, Diabetes mellitus, Autoimmunerkrankung) I das gestageninduzierte PMS/PMDS: Symptome treten aufgrund einer exogenen Gestagentherapie auf (z.B. levonorgestrelhaltiges Intrauterinpessar, Progestin-only-Pill, Östrogen-Gestagen-Hormontherapie)

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I das PMS/PMDS tritt bei unterdrückter Menstruation auf: Symptome treten beispielsweise nach Hysterektomie ohne Adnexektomie oder nach Endometriumablation auf.
Eine Labordiagnostik ist für die Diagnose prämenstrueller Störungen nicht erforderlich. Sinnvoll kann der Ausschluss eines Eisenmangels sein, um eine Eisenmangeldepression nicht zu verpassen (34). Wesentlich für die Diagnostik ist eine prospektive Symptomdokumentation über mindestens zwei Zyklen. Im englischsprachigen Raum existieren verschiedene validierte Fragebögen zur Selbsteinschätzung der PMS-Symptomatik (z.B. DRSP = daily record of severity of problems; COPE = calendar of premenstrual experiences). Im deutschsprachigem Raum steht ein validierter DSM-IVTR-basierter Fragebogen zum PMS zur Verfügung (13).
Therapie
Initial sollte das Krankheitsbild mit seinem zyklischen Charakter gut erklärt und von psychiatrischen Erkrankungen differenziert werden. Eine Optimierung des Lebensstils unter Einbezug der Ernährung und Nahrungsergänzung bildet die Grundlage für die weiteren Interventionen.
Mönchspfeffer mit Biene (mit Genehmigung von Dorin Ritzmann)

Tabelle: Häufigste Symptome der prämenstruellen Störungen PMS und PMDS (1)

Körper I Ödemneigung I Mastodynie I Unterbauchschmerzen I Migräne I Gewichtszunahme I Adynamie

Verhalten I Schlafstörungen I Appetitveränderungen I Konzentrations- und
Gedächtnisstörungen I Interessensverlust I sozialer Rückzug I erhöhte Impulsivität

Psyche I Müdigkeit I Reizbarkeit I Stimmungsschwankungen I Ängstlichkeit I Depressivität I Kontrollverlust I kognitive Beeinträchtigung

Phytotherapeutika, allen voran der Mönchspfeffer, haben sich als wirksame und gut verträgliche Arzneimittel bewährt (14, 15); perimenopausal mit Erfolg auch in Kombination mit Johanniskraut (16). Selektive Serotonin-(Noradrenalin)-ReUptake-Hemmer (SSRI und SNRI) haben nachweislich einen positiven Effekt auf Psyche, Verhalten und körperliche Symptome (17), nicht aber Monoaminooxidase-(MAO)-Hemmer, trizyklische Antidepressiva und Lithium. Sowohl die kontinuierliche als auch die intermittierende Gabe in der Lutealphase, also ab dem Ovulationstag bis zum ersten Zyklustag, ist wirksam. Das abrupte Absetzen der SSRI am ersten Zyklustag während der intermittierenden Applikation ist nicht mit Entzugserscheinungen assoziiert. Die Wirkung der SSRI setzt im Gegensatz zur Therapie bei affektiven Störungen rasch ein. Die häufigsten Nebenwirkungen sind Übelkeit (ca. 20%), Schlaflosigkeit (ca. 10%), Kopfschmerzen (ca. 15%) und Libidomangel (ca. 10%).
Hormonale Ansätze Die Einflussnahme auf das hormonelle Zyklusgeschehen durch eine Suppression der Ovulation ist ein weiterer Therapieansatz. Initial zeigte sich in verschiedenen Studien jedoch kein eindeutiger Benefit. Möglicherweise lag dies jedoch am Gestagentyp (2. Generation), der selbst PMDS-ähnliche Symptome verursachen kann. 2006 wurde in den USA von der FDA die Pille Yaz® (20 µg Ethinylestradiol + 3 mg Drospirenon) mit Reduktion des pillenfreien Intervalls auf vier Tage (24/4) für die PMDS-Behandlung für Frauen mit

Kontrazeptionswunsch zugelassen (18). Es ist anzunehmen, dass auch andere kombinierte Kontrazeptiva mit verkürztem pillenfreiem Intervall (21/4, 26/2 oder kontinuierlich) einen positiven Einfluss auf das PMS besitzen. In der schweizweit durchgeführten Praxisstudie unter Gabriele Merki-Feld (19, 20) konnte mit dem Vaginalring (NuvaRing®) eine Verbesserung bei PMS gezeigt werden. Vor allem Frauen mit physischen Beschwerden (Kopfschmerz, Gewichtsverschiebungen, Dysmenorrhö) profitierten. Zurückgeführt wird dies auf die kontinuierlich niedrigen Hormonspiegel und den geringen Hormonabfall bei Entfernung des Ringes.
Weitere Behandlungsmassnahmen 1. Optimierung des Lebensstils (21, 22)
(möglicherweise wirksam): I Aerober/Ausdauersport I Stressmanagement, Reflexologie I Regelmässiger Schlafrhythmus I Akupunktur.
2. Ernährung und Nahrungsergänzung I Kohlenhydratreich, protein- und salz-
arm (möglicherweise wirksam) I Verzicht auf Kaffee, Zucker, Alkohol
und Nikotin (möglicherweise wirksam) I Nachtkerzenöl (Epogam 3 g/Tag) (23)
und/oder Vitamin E (400 mg/Tag) (24) I Kalzium 4 x 300 mg/Tag (25) I Magnesium sequenziell (26) I Vitamin B6 ≤ 100 mg/Tag (27).
3. Phytotherapie I Vitex agnus-castus (Mönchspfeffer)
(28, 14) I Hypericum perforatum (Johannis-
kraut) erwies sich bei der Verbesse-

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Kasten 2:
Durchblick
I Persönliche und Familienanamnese I Prospektive Symptomdokumentation/
Fragebogen I Lifestyle, Ernährung und Nahrungser-
gänzung I Phytotherapeutika I Antidepressiva (SSRI/SNRI) I Ovulationssuppression
Kasten 3:
Ausblick
Neue Therapieansätze bei PMS werden zurzeit in diversen Studien untersucht (http://www.clinicaltrial.gov) mit folgenden Fragestellungen: I Gibt es einen veränderten Metabolis-
mus von Kalzium und Vitamin D bei PMS/PMDD ? I Ist die Ovulationssuppression kontinuierlich versus intermittierend sinnvoller? I Welchen Einfluss hat eine Lichttherapie auf die Schlaf-Wach-Rhythmik und den Affekt bei Frauen mit PMD? I Welchen Einfluss hat der Menstruationszyklus auf die Entwicklung einer bipolaren Erkrankung?
rung der physischen Symptome (Essgelüste, Schwellungen) und der Verhaltenssymptome («poor coordination», Schlaflosigkeit, Verwirrtheit, Kopfschmerzen, Weinerlichkeit, Müdigkeit) gegenüber Plazebo als statistisch signifikant überlegen (29) I Kombination Mönchspfeffer/Johanniskraut, perimenopausal (30) I Nachtkerzenöl in Kapselform (3 g/ Tag) (23) I Gingko biloba 160 mg/Tag sequenziell (31) I Cimifuga racemosa (Silbertraubenkerze), perimenopausal.
4. Antidepressiva (kontinuierlich oder luteal)

Selektive Serotonin-Reuptake-Hemmer (SSRI): I Fluoxetin (20 mg/Tag) I Sertralin 50–150 mg/Tag) I Paroxetin (20–30 mg/Tag) I Citalopram (20–30 mg/Tag) I Escitalopram (10–20 mg/Tag).
Selektive Serotonin- und NoradrenalinReuptake-Hemmer (SNRI): I Venlafaxin (50–200 mg/Tag).
5. Ovulationssuppression I Kombinierte orale Kontrazeptiva (off
label, wenn kein Kontrazeptionsbedarf besteht) I Kombinierte vaginale Kontrazeption (off label, wenn kein Kontrazeptionsbedarf besteht) I Transdermale Kontrazeption (off label, wenn kein Kontrazeptionsbedaf besteht), I Östradiolpflaster, 2 x 100 µg/Woche (32); bei intaktem Uterus zusätzliche Endometriumprotektion mit einem Gestagen.
6. Andere Medikamente (luteal) I Bromokriptin (Dopaminagonist) bei
Mastodynie I Spironolakton (Diuretikum) (33) I Nicht steroidale Antirheumatika bei
Schmerzen.
Verlauf
Auch wenn die Grenze zu psychiatrischen Krankheitsbildern fliessend ist, ist es bedeutsam, eine klare Diagnose zu stellen, da sich die Behandlungsansätze unterscheiden. Die Assoziation zur gynäkologisch-endokrinologischen Genese gilt es unbedingt zu klären und die Diagnostik entsprechend zu erweitern.
Fazit
Das PMS/PMDS geht weit über eine Befindlichkeitsstörung hinaus. Durch die Symptomenvielfalt wird es oft erst spät diagnostiziert und möglicherweise durch Ko-Morbiditäten verkannt. Die genaue Erhebung der persönlichen Anamnese, ergänzt durch die Familienanamnese und gegebenfalls unterstützt durch Fragebögen, führt zur Diagnose.

Individuell muss entschieden werden,

welches der richtige therapeutische Weg

ist, wobei physische und psychische Be-

schwerden gegebenenfalls unterschied-

liche Ansätze erfordern. Eine erhöhte

Compliance kann durch das Erläutern

der Arbeitshypothesen erreicht werden.

Therapie der ersten Wahl ist bei guter

Wirksamkeit und entsprechender Com-

pliance die Phytotherapie.

Viele Frauen stehen der Einnahme eines

Antidepressivums skeptisch gegenüber.

Dennoch ist es vor allem bei PMDS gut

wirksam. Bei Wahl eines kombinierten

Kontrazeptivums dürfen die Risiken nicht

vergessen werden, insbesondere ohne

Kontrazeptionsbedarf («off label use»).

Nicht zu vergessen ist der Risikofaktor

PMS für die Entwicklung einer postparta-

len Depression. Da die Beschwerden mit

Schwangerschaftseintritt deutlich bes-

sern, kann die Diagnose PMS bei Erhe-

bung der persönlichen Anamnese zu Be-

ginn der Schwangerschaft verloren

gehen. Diese Frauen sollten postpartal

aber eng betreut werden, um eine frühe

Diagnose und Intervention zu ermögli-

chen.

I

Erstautorin: Dr. med. Gesa Otti-Rosebrock Korrespondenzadresse: PD Dr. med. Petra Stute Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin Universitätsklinik für Frauenheilkunde, Inselspital 3010 Bern E-Mail: petra.stute@insel.ch

Interessenkonflikte: keine

Quellen: 1. Michael von Wolff, Petra Stute: Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin. Das Praxisbuch. Verlag Schattauer 2013. 2. Pearlstein TB, Frank E, et al.: Prevalence of axis I and axis II disorders in women with late luteal phase dysphoric disorder. J Affect Disord 1990; 20: 129–34. 3. Buttner MM1, Mott SL, Pearlstein T, et al.: Examination of premenstrual symptoms as a risk factor for depression in postpartum women. Arch Womens Ment Health 2013; 16(3): 219–25. 4. Fritz MA, Speroff L.: Clinical gynecologic endocrinology and infertility. Verlag Lippincott Williams & Wilkins, 8. Auflage, 2011. 5. Halbreich U, Ben-David M, Assael M, Bornstein R.: Serumprolactin in women with premenstrual syndrome. Lancet 1976; 2: 654–56. 6. Muhlenstedt D, Bohnet HG, Hanker JP, Schneider HP.: Short luteal phase and prolactin. Int J Fertil 1978; 23: 213–18. 7. Dietrich M, Hinney B, Link M, et al.: Latent hyperprolactinaemia as a cause of mastodynia and luteal function impairment. Kyoto, Japan: 5th International Congress Prolactin; 1988.

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Bildausschnitte aus einem Werk von Vero Kallen.

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