Was tun bei Vorhofflimmern?

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FORTBILDUNG
Was tun bei Vorhofflimmern?
Ein Leitfaden für erste Massnahmen in der Allgemeinpraxis

Der Grundversorger sieht sich häufig mit Patienten konfrontiert, die Symptome von Vorhofflimmern (VHF) zeigen. Aufgrund des mit VHF einhergehenden Schlaganfallrisikos ist es wichtig, möglichst rasch die genaue Diagnose zu stellen und die erforderlichen Massnahmen einzuleiten.
BRITISH MEDICAL JOURNAL
Unter den Herzrhythmusstörungen ist das Vorhofflimmern (VHF) die am meisten verbreitete. Seine Häufigkeit steigt mit zunehmendem Alter an. VHF kann sich in einer Reihe von Symptomen wie Palpitationen, Lethargie, Kurzatmigkeit, und Brustschmerzen äussern. Die Wahrscheinlichkeit, einen Schlaganfall zu erleiden, ist bei VHF-Patienten um den Faktor 6 erhöht. VHF kann periodisch (paroxysmal) oder dauerhaft (persistierend: > 7 Tage bis 1 Jahr/langzeitpersistierend: > 1 Jahr/permanent) auftreten. Die Symptomkontrolle ist wichtig, vorrangig ist jedoch die Verminderung des Schlaganfallrisikos, mit welchem sich der behandelnde Arzt deshalb ebenso vertraut machen sollte wie mit Strategien zur Schlaganfallprävention.
Merksätze
O Die Symptomkontrolle bei Vorhofflimmern ist wichtig, vorrangig ist jedoch die Verminderung des Schlaganfallrisikos.
O Das Schlaganfallrisiko lässt sich mit dem CHADS2-Score berechnen; dieser ergibt sich aus dem Vorliegen von Risikofaktoren und bestimmt auch die Therapieempfehlungen.
O Mit Massnahmen zur Kontrolle der Herzfrequenz und zur Minimierung des Schlaganfallrisikos ist sofort nach der Diagnose zu beginnen.
O Für Hochrisikopatienten wird eine Medikation mit oralen Antikoagulanzien empfohlen; die NOAC werden empfohlen für Patienten mit nichtvalvulärem VHF und mindestens einem kardiovaskulären Risikofaktor.
O Ein HAS-BLED-Score von 3 oder höher erfordert besondere Vorsichtsmassnahmen und Kontrollen zu Beginn und im Verlauf einer Antikoagulationstherapie.

Kasten:
Ursachen von Vorhofflimmern
O valvuläre Herzerkrankung, insbesondere Mitralklappenstenose
O kongestive Herzinsuffizienz O Alkoholkonsum O Thyreotoxikose O Bluthockdruck und ischämische Herzerkrankung O Lungenprobleme (Pneumonie, pulmonale Embolie,
Tumor) O keine offensichtliche Ursache
Bei Patienten mit den genannten Symptomen ist vorderhand zu prüfen, ob die Palpitationen auf VHF zurückzuführen sind und ob eine Zuweisung des Patienten ans Spital erforderlich ist. Des Weiteren sollte eine Therapie zur Kontrolle der Herzfrequenz und zur Besserung der Symptome erwogen werden. Abzuklären ist fernerhin, ob bei dem betreffenden Patienten Besorgnis bezüglich der Symptome und der Einnahme von oralen Antikoagulanzien besteht.
Erste Begutachtung Zur Testung des irregulären Herzrhythmus bei Vorhofflimmern sollte der apikale Puls gemessen werden. Des Weiteren sind ventrikuläre Herzfrequenz, Blutdruck und Herzgeräusche zu dokumentieren. Bei hämodynamisch instabilen Patienten ist eine notfallmässige Einweisung ins Spital erforderlich. Der behandelnde Arzt sollte sich nach Brustschmerzen, Kurzatmigkeit sowie vaskulären Ereignissen (Schlaganfall, transiente ischämische Attacke [TIA], periphere Embolien) erkundigen. Mögliche andere Ursachen der Symptome wie etwa Anämie, Myokardinfarkt, Pneumonie oder Lungenembolie sollten erfasst beziehungsweise ausgeschlossen sowie prädisponierende Faktoren für VHF identifiziert und behandelbare Ursachen korrigiert werden (Kasten).
Schlaganfallrisiko Das jährliche Schlaganfallrisiko lässt sich mit dem CHADS2Score berechnen, der sich aus dem Vorliegen von Risikofaktoren ergibt; (Niedrigrisikopatienten, die keiner Prophylaxe bedürfen, können mittels des CHA2DS2-VASc-Indexes identifiziert werden [Tabelle 1 und 2]). Auch die Therapieempfehlungen richten sich nach dem jeweiligen CHADS2Score (Tabelle 2).

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ARS MEDICI 23 I 2013

FORTBILDUNG

Tabelle 1:
CHADS2- und CHA2DS2-VASc-Score zur Berechnung des jährlichen Schlaganfallrisikos

(siehe Tabelle 3). Ein Wert von 3 oder höher schliesst eine Antikoagulation zwar nicht aus, erfordert jedoch besondere Vorsichtsmassnahmen zu Behandlungsbeginn sowie im Verlauf häufigere Kontrollen.

CHADS2

C: («congestive») kongestive Herzinsuffizienz H: Hypertonie A: Alter ≥75 Jahre D: Diabetes S: Schlaganfall, TIA, Thromboembolie V: («vascular») Gefässerkrankung (Myokardinfarkt, periphere arterielle Verschlusserkrankung) A: Alter 65–74 Jahre S: («sex») Geschlecht (weiblich)
Maximaler Score

1
1 1 1 2 –
– – 6

CHA2DS2-VASc
1
1 2 1 2 1
1 1 9

Tabelle 2:
Aus CHADS2- und CHA2DS2-VASc-Score berechnetes Schlaganfallrisiko und entsprechende Therapieempfehlungen

CHADS2

CHA2DS2-VASc

Score NNT Jährliches (Warfarin)* Schlaganfallrisiko (%)

Score

Jährliches Schlaganfall-
risiko (%)

Behandlungsempfehlung

0 77
1 53
2 37 3 25 4 17 5 12 68

1,9 0

2,8 1 1,3

4,0 2 2,2 5,9 3 3,2 8,5 4 4,0 12,5 5 6,7 18,2 6 9,8 7–9 9,6–15,2

Keine Antikoagulation empfohlen
Keine Behandlung oder orale Antikoagulation (orale Antikoagulation bevorzugt)
Orale Antikoagulationstherapie empfohlen

* Anzahl Patienten, die für 1 Jahr mit Warfarin behandelt werden müssen, um 1 Schlaganfall zu verhindern (Warfarin ist in der Schweiz nicht zugelassen; hier wird stattdessen das ähnliche Phenprocoumon [Marcoumar®] eingesetzt).
Nach aktuellen ESC-Guidelines wird Acetylsalicylsäure (ASS) zur Thromboembolieprophylaxe bei VHF nicht mehr empfohlen.

Das Risiko für Blutungsereignisse unter oralen Antikoagulanzien, angegeben mit dem sogenannten HAS-BLED-Score, ist unter bestimmten modifizierbaren Umständen erhöht

Diagnostik Zur Verifizierung der Diagnose eines VHF und um Abnormalitäten wie ein kurzes PR-Intervall auszuschliessen, sollte eine 12-Lead-Elektrokardiografie durchgeführt werden. Falls Verdacht auf ein paroxysmales VHF besteht, kann eine 24-h-Elektrokardiografie oder der Einsatz eines Event- oder Loop-Recorders in Erwägung gezogen werden. Des Weiteren zählen auch Bluttests zur Routinediagnostik bei VHF. Die Echokardiografie ist geeignet, um die linksventrikuläre Funktion oder einen möglichen valvulären Defekt zu untersuchen.
Management In folgenden Situationen ist es angeraten, einen Kardiologen oder, falls verfügbar, einen Herzrhythmusspezialisten hinzuzuziehen: O dringend: neu einsetzendes VHF (< 48 h) oder hämodyna- mische Instabilität O paroxysmales VHF (präventive Medikation?) O Schwierigkeiten, eine adäquate Herzfrequenzkontrolle zu erreichen O begleitende (koronare oder valvuläre) Herzerkrankung O Abklärung einer evtl. Kardioversion (bei persistierenden Symptomen trotz Herzfrequenzkontrolle, Alter < 60 Jahre, VHF-bedingter Herzinsuffizienz, sekundärem VHF nach Korrektur der primären Ursache). Mit Massnahmen zur Kontrolle der Herzfrequenz ist sofort zu beginnen. Zunächst sollte eine moderate Frequenzkontrolle (apikaler Ruhepuls: < 100–110 Schläge/min) angestrebt werden; bei persistierenden Symptomen kann allerdings eine stringentere Kontrolle (80 Schläge/min) erforderlich sein. Die medikamentöse Therapie mit Bisoprolol (Concor® und Generika) beginnt mit 2,5 mg (1,25 mg bei älteren Patienten) und ist alle 1 bis 2 Wochen in 1,25-mg-Schritten aufzutitrieren bis zum Erreichen der Zielfrequenz oder der maximal tolerierten Dosis (nicht mehr als 10 mg/Tag). Bei akuter Herzinsuffizienz, schweren obstruktiven Atemwegserkrankungen, Asthma und schweren peripheren arteriellen Erkrankungen sind Betablocker kontraindiziert. In diesen Fällen oder bei Unverträglichkeit von Betablockern kann auf verzögert freigesetztes Diltiazem (Dilzem® retard und Generika; Beginn mit 90 mg 2-mal/Tag, ggf. Erhöhung auf 120 mg 2-mal/Tag) oder Verapamil (Isoptin® und Generika; Beginn mit 40 mg 3-mal/Tag, Auftitrieren in 40-mg-Schritten alle 1–2 Wochen, bei Frequenzkontrolle Übergang zu Langzeitmedikation) ausgewichen werden; beide Substanzen sind jedoch für Patienten mit beeinträchtigter linksventrikulärer Funktion oder bereits bestehender Betablockereinnahme nicht geeignet. Für ältere, viel sitzende Patienten (> 80 Jahre) ist Digoxin (Digoxin Sandoz®; Beginn mit 62,5 µg/Tag, Auftitrieren in 62,5-µg-Schritten alle 1 bis 2 Wochen, Erhaltungsdosis: 62,5–250 µg) unter regelmässigem Monitoring (Harnstoff, Elektrolyte, Digoxinspiegel) eine mögliche Alternative.

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Tabelle 3:
HAS-BLED-Score zur Identifikation von Patienten mit erhöhtem Blutungsrisiko und von modifizierbaren Risikofaktoren

Klinische Charakteristika

Score Kennzeichen

H: Hypertonie
A: abnorme Nierenund Leberfunktion (je 1 Punkt)

1 1 oder 2

S: Schlaganfall

B: Blutung

L: labile INR (unter Warfarin)

E: («elderly») höheres Lebensalter

D: Drogen und Alkohol 1 oder 2 (je 1 Punkt)

Maximaler Score

Systolischer Blutdruck ≥160 mmHg Chronische Dialyse, Nierentransplantation, Serumkreatinin ≥ 220 mmol/l, chronische Lebererkrankung, Bilirubinwerte 2- oder 3-fach über Norm mit ALT, AST oder Alkalinphosphatase 3-fach über Norm
Blutung oder Anämie hat stattgefunden TTR < 60% > 65 Jahre
Begleitender ASS- oder NSAID-Gebrauch, Alkohol ≥ 8 Einheiten/Woche

ALT: Serumalaninaminotransferase; AST: Serumaspartataminotransferase; TTR: «time in therapeutic range»; INR: International Normalized Ratio; ASS: Acetylsalicylsäure; NSAID: nicht steroidale Entzündungshemmer

Das Schlaganfallrisiko ist ebenfalls sofort nach der Diagnose zu minimieren. Für Hochrisikopatienten wird eine Medikation mit oralen Antikoagulanzien empfohlen, mit welcher in der Grundversorgung begonnen werden kann. Stürze oder Sturzgefahr stellen keine Kontraindikationen für die orale Antikoagulation dar, bedürfen allerdings vor Therapiebeginn einer eingehenden Untersuchung. Die Gabe von Warfarin (International Normalized Ratio [INR] 2,0–3,0) kann das Schlaganfallrisiko über alle Altersgruppen um 68 Prozent reduzieren. Warfarin ist in der Schweiz nicht zugelassen; hier wird stattdessen das ähnliche Phenprocoumon (Marcoumar®) eingesetzt. Neue orale Antikoagulanzien (NOAC: Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban) sind mindestens ebenso wirksam wie Vitamin-K-Antagonisten (VKA) und erfordern kein Monitoring. Im Vergleich mit VKA reduzieren sie das Risiko intrakranieller Hämorrhagien um nahezu 50 Prozent, erhöhen jedoch leicht das Risiko für gastrointestinale Blutungen. Durch die Gabe von Vitamin K lässt sich die Wirkung von VKA aufheben, wohingegen für die NOAC im Falle von Blutungen keine Antidote bekannt sind. Die NOAC werden vom National Institute for Health and Care Excellence (NICE) empfohlen für Patienten mit nichtvalvulärem VHF und mindestens einem kardiovaskulären Risikofaktor (Dabigatran [Pradaxa®]: 150 mg 2-mal/Tag [110 mg 2-mal/Tag bei Patienten > 80 Jahren]; Rivaroxaban [Xarelto®]: 20 mg mit dem Nachtessen [115 mg bei Kreatininclearence von 15–50 ml/min]; Apixaban [Eliquis®]: 5 mg 2-mal/Tag [2,5 mg 2-mal/Tag bei Kreatininclearence von 15–30 ml/min, Alter > 80 Jahre, Kreatininkonzentration > 133 µmol oder Gewicht < 60 kg]).O Ralf Behrens Quelle: Bradley A, Sheridan P: Atrial fibrillation. BMJ 2013; 346: f3719. Interessenlage: AB hat Ausbildungsförderung von Bayer Healthcare, Boehringer Ingelheim und Pfizer für die Entwicklung eines Leitfadens für Patienten mit nichtvalvulärem Vorhofflimmern erhalten. 1178 ARS MEDICI 23 I 2013