SCHWERPUNKT
Harnwegsinfekte in der Schwangerschaft
Risiken, Diagnostik, Therapiemodalitäten, Rezidivprophylaxe
Physiologische Veränderungen des Urogenitaltrakts in der Schwangerschaft führen dazu, dass Harnwegsinfekte zu den häufigsten Erkrankungen schwangerer Frauen zählen. Da erhebliche Risiken für das fetale und maternale Outcome bestehen können, ist ein adäquates Management essenziell. Bezüglich Antibiotikatherapien sind teratogene Sicherheit und Nebenwirkungen für Mutter und Kind wie auch der Public-HealthAnsatz zur Vermeidung von Resistenzen abzuwägen.
ANNA BRITSCHGI, CORNELIA BETSCHART

Anna Britschgi Cornelia Betschart

Harnwegsinfektionen (HWI) treten bei Schwangeren im Vergleich zur gesunden nicht-schwangeren Population gehäuft auf (1). Bei zirka 2 bis 7% der Schwangeren wird eine asymptomatische Bakteriurie beobachtet, welche ein 20- bis 30-fach erhöhtes Risiko für eine Pyelonephritis darstellt. Schätzungsweise 2 bis 15% der Schwangeren sind von symptomatischen Harnwegsinfekten betroffen.
Ursachen
Dies lässt sich durch die veränderte Physiologie des Urogenitaltraktes im Rahmen der Schwangerschaft erklären. Die Nierendurchblutung und damit auch die glomeruläre Filtrationsrate nehmen um etwa 30 bis 40% zu, was zu einer Verdünnung des Urins führt. Dadurch reduziert sich auch die Konzentration entzündungshemmender Substanzen im Urin. Parallel dazu wird eine Erregeraszension durch einen vermin-

Merkpunkte
n Es besteht aktuell keine Empfehlung zum generellen Screening auf eine asymptomatische Bakteriurie in der Schwangerschaft, es sei denn, es liegen zusätzliche Risikofaktoren wie St.n. Frühgeburt, St.n. Spätabort, Diabetes mellitus, Immunsuppression, funktionelle und strukturelle Störungen der Harnwege oder St.n. Pyelonephritis vor. In diesen Fällen soll bei Keimnachweis und nach Anlegen einer Urinkultur behandelt werden.
n Ein symptomatischer Harnwegsinfekt sollte in der Schwangerschaft mit Amoxicillin und Clavulansäure, Cephalosporinen der 2. oder 3. Generation oder (nur im zweiten Trimenon) mit Trimethoprim/Sulfamethoxazol behandelt werden. Anschliessend wird eine Eradikationskontrolle mittels Urinkultur empfohlen.
n Eine Pyelonephritis sollte in der Schwangerschaft mit Cephalosporinen der 3. Generation (z.B. Ceftriaxon, 1 × 2 g i.v. für insgesamt 7 Tage) therapiert werden.
n Nicht-medikamentöse Massnahmen zur Rezidivprophylaxe können analog zu den Empfehlungen für nicht-schwangere Patientinnen durchgeführt werden. Von den nicht-antibiotischen Therapien dürfen Uro-Vaxom® (ab. 2. Trimenon), Canephron®, Bryophyllum pinnatum und Ialuril® Prefill bei entsprechendem Leidensdruck in der Schwangerschaft eingesetzt werden.

derten urethralen Tonus begünstigt. Hinzu kommt eine mechanische Obstruktion des Harnabflusses durch den wachsenden Uterus, was zu einer Erweiterung der Ureteren bis zur Hydronephrose führen kann. So lässt sich die erhöhte Rate an asymptomatischen Bakteriurien, Zystitiden und in der Konsequenz Pyelonephritiden in der Schwangerschaft erklären. Ein Auftreten einer Pyelonephritis in einer vorangegangenen oder derselben Schwangerschaft stellt einen zusätzlichen Risikofaktor zum erneuten Auftreten einer Pyelonephritis dar.
Symptome und Komplikationsrisiken
Die Symptome eines Harnwegsinfektes in der Schwangerschaft sind vergleichbar jenen ausserhalb der Schwangerschaft. Oftmals treten Dysurie, Pollakisurie, Unterbauchschmerzen oder eine Hämaturie auf. Das Vorliegen von Flankenschmerzen oder Fieber sollte an eine Pyelonephritis denken lassen. Ein speziell in der Schwangerschaft auftretendes Symptom stellen Kontraktionen dar. Bei vorzeitigen Kontraktionen sollte neben dem CTG, Ultraschall und den vaginalen Infektabstrichen auch eine UrinstixUntersuchung erfolgen. Harnwegsinfekte können bei Mutter und Kind Komplikationen auslösen. So konnten in verschiedenen Publikationen eine erhöhte Rate an Frühgeburtlichkeit, SGA-Kindern, neonataler Sepsis sowie eine erhöhte maternale Komplikationsrate im Sinne des Auftretens einer akuten Nierenschädigung, von Nierenabszessen, Urosepsis, ein «acute respiratory distress syndrome» (ARDS) oder sogar Todesfälle gezeigt werden (2–4). Andere Daten zeigten lediglich eine erhöhte maternale Komplikationsrate, nicht aber eine erhöhte Komplikationsrate in Bezug auf die Schwangerschaft oder das neonatale Outcome (5). Eine Publikation aus dem Jahr 2022 zeigte ausser-

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angelegt werden. Stellt sich klinisch der Verdacht auf eine Pyelonephritis, ist eine erweiterte Diagnostik empfohlen. Diese umfasst die Sonografie der Niere und ableitenden Harnwege, eine Resturinmessung und eine Messung der Zervixlänge zur Einschätzung eines akuten Frühgeburtsrisikos. Zusätzlich empfiehlt sich die laborchemische Bestimmung der glomerulären Filtrationsrate (GFR), des CRP-Wertes sowie des Blutbildes, um den weiteren Verlauf zu monitorisieren.

Abbildung: Bei einem Harnwegseffekt können gravierende Risiken für Mutter und Kind bestehen: (Die Folgen der neonatalen Dysbiose durch die Antibiotikagabe ist nicht Gegenstand dieser Grafik).
dem ein erhöhtes Präeklampsierisiko nach Harnwegsinfekt oder Pyelonephritis in der Schwangerschaft (6) (Abbildung). Bei peripartalen Antibiotikagaben sind auch Folgen für die spätere kindliche Entwicklung in die Therapieüberlegungen miteinzubeziehen. Eine Antibiose kann zu Veränderungen der intestinalen Flora des Neugeborenen (Reduktion von Bifido- und Enterobakterien) führen. Eine solche Dysbiose ist ungünstig für die Ausreifung des kindlichen Immunsystems und ist möglicherweise assoziiert mit Adipositas, Typ-IDiabetes und Allergien später im Leben wie ein kürzlicher Review zeigte (7).
Diagnostik
Zur Basisdiagnostik zählt die Untersuchung des Mittelstrahlurins mittels Urinstix, welcher eine Leukozyturie mit einer Sensitivität von 72 bis 97% und einer Spezifität von 41 bis 86% erfasst. Der Urinstatus, welcher nur verwertbar ist, wenn eine Kontamination ausgeschlossen werden kann (Plattenepithelien < 10/GF), zeigt je nach untersuchten Parametern (Leukozyten, Erythrozyten oder Bakterien) eine etwas höhere Sensitivität von maximal 90 bis 96% bei einer Spezifität von maximal 89 bis 94% (8). Während im nicht-schwangeren Patientinnnenkollektiv auf eine Urinkultur bei unkompliziertem HWI verzichtet werden darf, sollte bei schwangeren Patientinnen immer eine Urinkultur angelegt werden. Eine Keimzahl von >  105 cfu/ml im Mittelstrahlurin oder >  102 cfu/ml im Einmalkatheterurin gilt als pathologisch (9). Das Keimspektrum ähnelt demjenigen der nichtschwangeren Patientinnen. Am häufigsten werden Harnwegsinfekte durch Keime der Gruppe der Enterobacteriaceae ausgelöst, davon mit Abstand am häufigsten E. coli. Daneben können häufig Proteus sp oder Klebsiellen nachgewiesen werden. Enterokokken machen eine weitere wichtige Keimgruppe aus. Desweiteren lassen sich Staphylococcus saprophyticus, Pseudomonaden oder Streptokokken der Gruppe B nachweisen. Bei Fieber >  38,3°C sollten ausserdem Blutkulturen

Asymptomatische Bakteriurie
Die asymptomatische Bakteriurie (ASB) wird definiert als das Vorliegen einer pathologischen Keimmenge (siehe Definition) ohne Vorliegen von Symptomen. Während ältere Daten aus den 1960er-Jahren eine erhöhte Rate an Frühgeburten und SGA-Kindern sowie maternalen Komplikationen bei ASB nahelegten und so die Basis für ein systematisches Screening schufen, zeigen neuere Daten auch angesichts der signifikant erhöhten Rate an Pyelonephritiden bei unbehandelter asymptomatischer Bakteriurie keinen Zusammenhang mit einer erhöhten perinatalen oder maternalen Komplikationsrate mehr (10). Aktuell wird seitens der Schweizerischen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe aufgrund des nicht-belegten Nutzens ein Screening in der Schwangerschaft ohne Risikofaktoren nicht empfohlen. Bei St.n. Frühgeburt, St.n. Spätabort, Diabetes mellitus, Immunsuppression, funktioneller und struktureller Störungen der Harnwege oder St.n. Pyelonephritis ist ein Screening aber weiterhin indiziert mit entsprechender antibiotischer Therapie bei Keimnachweis (11). Es ist auch erwähnenswert, dass die Daten zur ASB von verschiedenen Fachgesellschaften unterschiedlich interpretiert werden. So ist in den Empfehlungen der «Infectious Disease Society of America» (IDSA) von 2019 bei Nachweis einer ASB immer noch eine 4- bis 7-tägige Antibiose empfohlen (12). Ob nach erfolgter Therapie eine erneute Urinkultur zur Erfolgskontrolle abgenommen werden soll, wird ebenfalls kontrovers diskutiert. Sollte eine antibiotische Therapie bei asymptomatischer Bakteriurie durchgeführt werden, erfolgt diese in der Regel analog zur Therapie des symptomatischen Harnwegsinfektes. Allerdings zeigte ein Review ein vergleichbares Outcome bezüglich Frühgeburtlichkeit oder Häufigkeit einer Pyelonephritis nach Therapie mittels Einmaldosis versus üblichem Therapieschema. Lediglich eine eingeschlossene Studie zeigte Hinweise auf ein verbessertes Outcome bezüglich SGA bei üblicher Therapiedauer (13).
Therapie der symptomatischen Harnwegsinfektionen
In der Schwangerschaft ist bei Auftreten eines symptomatischen Harnwegsinfektes sowie bei asymptomatischer Bakteriurie in Kombination mit dem Vor-

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Tabelle 1:
Therapie der akuten, unkomplizierten Zystitis. Resistenzraten gemäss anresis.ch.
Die Anresisdaten beziehen sich auf alle ambulant erworbenen HWI und nicht spezifisch auf
HWI bei Schwangeren.

Amoxicillin/Clavulansäure 2 × 1 g oder 3 × 625 mg p.o.

3–5 Tage

Cephalosporine der 2. Cefuroxim 2 × 500 mg p.o.

oder 3. Generation

3–5 Tage

Cefpodoxim 2 × 100 mg p.o.

3–7 Tage

Trimethoprim/

2 × 800/160 mg

Sulfamethoxazol

3–5 Tage

Insgesamt 86,2% sensibel E. Coli-Stämme in der Schweiz zu 28,4% resistent Insgesamt 90,2% sensibel E. Coli-Stämme in der Schweiz zu 17,3% resp. 11,9% resistent Insgesamt 77,6% sensibel E. Coli-Stämme in der Schweiz zu 26,8% resistent CAVE: im 1. und 3. Trimester kontraindiziert. Risiko für Folsäuremangel: Substitution mit 5 mg Folsäure während Therapiedauer möglich

Tabelle 2:
Therapie der Pyelonephritis in der Schwangerschaft
Initial empfohlene empirische und anschliessend gezielte antibiotische Therapie. Die empfohlene Therapiedauer beträgt insgesamt 7 bis 10 Tage.

Empirische Therapie: Ceftriaxon (Cephalosporin der 3. Generation) Bei sinkenden Infektwerten und afebriler Patientin Umstellung gemäss Antibiogramm: Amoxicillin/Clavulansäure oder Cefuroxim (Cephalosporin der 2. Generation) oder Cefpodoxim (Cephalosporin der 3. Generation)

1 × 2 g i.v.
2 × 1 g oder 3 × 625 mg p.o. 2 × 500 mg p.o. 2 × 100 mg p.o.

liegen von Risikofaktoren (St.n. Frühgeburt, St.n. Spätabort, Diabetes mellitus, Immunsuppression, funktionelle und strukturelle Störungen der Harnwege oder St.n. Pyelonephritis) eine antibiotische Therapie indiziert. Die Wirkstoffe und Dosierungen der Penicillinderivate werden in Tabelle 1 zusammengefasst. Bei Verdacht auf das Vorliegen einer Pyelonephritis sollte unmittelbar mit einer empirischen antibiotischen Therapie mit Cephalosporinen der dritten Generation (z.  B. Ceftriaxon 1 x 2 g i.v. für insgesamt 7 Tage) begonnen und eine stationäre Aufnahme zur initialen intravenösen Therapie sollte erwogen werden (Tabelle 2). Fosfomycin und Nitrofurantoin sind bei den oberen Harnwegsinfektionen kontraindiziert, da sie kaum gewebegängig sind. Nur bei extrem strenger Indikationsstellung und nicht anders zu handhabender Resistenzlage sollten Aminoglykoside verwendet werden. Aminoglykoside

können Oto- und Nephrotoxizität bewirken, bei Fluorchinolonen haben sich in tierexperimentellen Studien Hinweise auf Knorpelschäden gezeigt. Nitrofurantoin gilt während der Schwangerschaft als sicher. Es birgt im letzten Trimenon die Gefahr einer hämolytischen Anämie des Neugeborenen, falls dieses an einem Glukose-6-phosphat-Dehydrogenase-Mangel leidet. Tetrazykline sollten vermieden werden, da ab der 16. Schwangerschaftswoche ein Risiko für Schäden an Knochen und Zahnschmelz besteht, ebenso Sulfonamide, welche erhöhte Bilirubinspiegel beim Neugeborenen verursachen können. Die erneute Durchführung einer Urinkultur nach erfolgter Therapie zur Eradikationskontrolle wird seitens der deutschen Gesellschaft für Urologie empfohlen (14). Grundsätzlich sollten beim Einsatz antibiotischer Therapien im Rahmen einer Schwangerschaft und peripartal immer auch die Auswirkungen auf das Mikrobiom des Feten und die damit verbundenen Folgen in die Entscheidungsfindung einbezogen werden. So zeigten verschiedene Publikationen Hinweise auf ein gehäuftes Vorkommen von Asthma bronchiale, M. Crohn und Adipositas nach pränataler Antibiotikaexposition (15–17).
Rezidivprophylaxe
Insbesondere nach einer Pyelonephritis in der Schwangerschaft besteht ein deutlich erhöhtes Rezidivrisiko. Wie beim nicht-schwangeren Vergleichskollektiv zeigen Daten auch in der Schwangerschaft einen protektiven Effekt einer adäquaten Sexual- und Genitalhygiene. So konnte eine statistisch signifikante Senkung der Infektrate bei postkoitaler Miktion und Intimhygiene von vorne nach hinten gezeigt werden (18). Es bestehen ausserdem Hinweise, dass Geschlechtsverkehr in einer Frequenz von mehr als zweimal wöchentlich das Rezidivrisiko erhöht. Eine adäquate Flüssigkeitszufuhr von 1,5 bis 2 Litern pro Tag ist ebenfalls zu empfehlen. Für eine Empfehlung zu einer antibiotischen Rezidivprophylaxe gibt es keine ausreichende Datenlage bei Schwangeren. Nicht-antibiotische medikamentöse Therapien zur Rezidivprophylaxe wie z. B  . der Einsatz von D-Mannose können in der Schwangerschaft nicht empfohlen werden, da ihre Wirkung nicht belegt ist. Eine ungenügende Wirkung der D-Mannose wurde in einer neu publizierten randomisierten, kontrollierten Studie, durchgeführt in britischen Grundversorgerpraxen, auch bei nicht-schwangeren Frauen gezeigt (19). Das Immunstimulans Uro-Vaxom® (18 lyophilisierte E. coli-Stämme) darf in der Schwangerschaft im zweiten und dritten Trimenon verabreicht werden. Wahrscheinlich ist es auch im ersten Trimenon sicher, jedoch liegen wie so häufig für in der Schwangerschaft keine entsprechenden Studien vor. Eine Publikation von Zaragoza und Kollegen konnte eine konse-

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SCHWERPUNKT

quente mediterrane Diät als wirkungsvolles Mittel zur Rezidivprophylaxe ausmachen (20). Intravesikale Instillationen mit Chondroitinsulfat und Hyluronsäure sind für die Wiederherstellung der Glycosaminoglycan-Schichten (GAG) des vesikalen Urothels indiziert und reduzieren die HWI-Frequenz signifikant. Es gibt keine Hinweise, dass Instillationen in der Schwangerschaft schädlich für das Kind sind. Auch da existieren jedoch keine Studien. Die harnansäuernden Substanz Acimethin® kann in der Schwangerschaft nach sorgfältiger Nutzen-RisikoAbwägung verordnet werden.

Phytotherapeutika

Im Hinblick auf immer weitere steigende Antibiotika-

resistenzraten stellt sich die Frage nach alternativen

Therapieoptionen. Am besten untersucht ist Bryo-

phyllum pinnatum, welches in mehreren klinischen

Studien zu vorzeitiger Wehentätigkeit gute Sicher-

heitsdaten aufwies. Bryophyllum pinnatum-Pressaft

zeigte in-vitro neben den bereits bekannten tokolyti-

schen auch antiinflammatorische und antimikrobielle

Effekte. Diese antimikrobiellen Effekte wurden ge-

gen verschiedene Erreger aus dem typischen Keim-

spektrum von Harnwegsinfekten gefunden. Insbe-

sondere der gegenüber Ciprofloxacin überlegene

antimikrobielle Effekt auf Enterococcus feacalis ist

bemerkenswert (21).

Phytotherapeutika sind nicht per se bedenkenlos in

der Schwangerschaft einzusetzen. Bärentraubenblät-

ter-basierte Tees oder Tabletten, wie Cystinol®, ent-

halten Hydrochinon, welches im Tierversuch eine

mutagene Wirkungen zeigte. Canephron® (pflanzl.

Heilmittel aus Liebstöckelwurzel, Tausendgülden-

kraut und Rosmarinblätter) hingegen löste bei expo-

nierten Schwangeren keine Komplikationen im

Schwangerschaftsverlauf aus, und es ist keine Emb-

ryo- oder Fetotoxizität bekannt. Auch Preiselbeerex-

trakte gelten als sicher in der Schwangerschaft (22),

jedoch ist seit der neusten Cochrane Analyse speziell

bei Schwangeren die Reduktion der HWI-Frequenz

nicht bewiesen, was eine Anwendung zweifelhaft

werden lässt (23).

n

Anna Britschgi E-Mail: anna.britschgi@usz.ch

Prof. Dr. med. Cornelia Betschart Meier E-Mail: cornelia.betschart@usz.ch Klinik für Gynäkologie Universitätsspital Zürich 8091 Zürich

Interessenkonflikte: keine.

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