SYMPOSIUM
Psychose-Update
Aktuelles zur Behandlung der Schizophrenie

Am Psychose-Symposium der Psychiatrischen Dienste Solothurn sprachen Experten über das Stigma in der Psychiatrie, über neue Behandlungsempfehlungen für die Schizophrenie, über die psychotherapeutische Akutbehandlung von Patienten mit Psychosen und über die Rückfallprophylaxe.

D ie Stigmatisierung der psychischen Krankheiten stelle weltweit das grösste Hindernis bei der Verbesserung psychiatrischer Dienste dar, sagte Prof. Dr. Norman Sartorius, ehemaliger Direktor des Bereichs Psychische Gesundheit bei der WHO, Genf. Es sei zu befürchten, dass die Stigmatisierung mit allen Konsequenzen in Zukunft sogar noch schlimmer werde. Die Stigmatisierung betreffe auch alles, was mit psychischen Krankheiten verbunden ist, zum Beispiel die in der Psychiatrie tätigen Personen. Weltweit gebe es keine Kultur, die psychisch Kranke nicht mit einem Stigma belege, so der Referent. Zu den zahlreichen negativen Auswirkungen der Stigmatisierung gehöre beispielsweise: G dass die Prävalenz psychischer Erkrankun-
gen unterschätzt wird, da psychisch Kranke

nicht selten von der Familie versteckt werden und keine oder nur eine Behandlung im Verborgenen erhalten; G dass Patienten medizinische Dienste nur zögerlich in Anspruch nehmen; G dass psychiatrisch-psychotherapeutische Einrichtungen nur ungenügende Mittel für Ausstattung und Behandlung zugewiesen erhalten; G dass die Vergütung psychiatrisch-psychotherapeutischer Leistungen nicht mit derjenigen der allgemeinmedizinischen Versorgung gleichgestellt wird; G dass die medikamentöse Therapie für zu teuer gehalten wird, obschon sie im Vergleich zu manchen medikamentösen Therapien der somatischen Medizin weniger kostet;

G dass komorbide somatische Erkrankungen bei psychisch Kranken vernachlässigt und schlechter behandelt werden.
Anti-Stigma-Programme sollten deshalb nicht nur einige Monate laufen, sondern zeitlich unbeschränkt in die Gesundheitsdienste integriert werden, so Sartorius. Statt an die Gesamtbevölkerung sollten sie sich gezielt an definierte Bevölkerungsgruppen richten wie beispielsweise Polizisten oder Lehrer und spezifische Krankheiten (z.B. Psychosen, Depressionen) statt alle psychischen Krankheiten zusammen betreffen. Ziel von Anti-StigmaProgrammen sollte es auch sein, die Akzeptanz für die Kranken in der Gesellschaft zu erreichen, statt nur die Toleranz für psychische Krankheiten zu erhöhen, so Prof. Sartorius.
Neue schweizerische Behandlungsempfehlungen zur Schizophrenie Prof. Dr. Thomas Müller, Chefarzt, Universitätsklinik und Poliklinik für Psychiatrie, Bern, vermittelte einen Überblick über die aktuellen Behandlungsempfehlungen Schizophrenie der SGPP. Die Grundhaltung ist durch die aktuelle Recovery-orientierte Haltung optimistischer gewor-

Kasten 1: Zugelassene Antipsychotika mit Dosisempfehlungen

Antipsychotikum

Originalpräparat

Antipsychotika der 2. Generation

Amisulprid

Solian®

Aripiprazol

Abilify®

Clozapin

Leponex®

Lurasidon

Latuda®

Olanzapin

Zyprexa®

Paliperidon

Invega®

Quetiapin IR/XR

Seroquel®

Sertindol

Serdolect®

Risperidon

Risperdal®

Antipsychotika der 1. Generation

Chlorprothixen

Truxal®

Clotiapin

Entumin®

Flupentixol

Fluanxol®

Haloperidol

Haldol®

Levomepromazin

Nozinan®

Promazin

Prazine®

Pipamperon

Dipiperon®

Sulpirid

Dogmatil®

Zuclopenthixol

Clopixol®

Starttagesdosis
200 mg 5–15 mg 25 mg 20–40 mg 5–10 mg 3–6 mg 50 mg 4 mg 1–2 mg
50–100 mg 20–40 mg 2–10 mg 1–10 mg 25–50 mg 50–150 mg 40 mg 50 mg 2–50 mg

Zieltagesdosis bei 1. psychotischer Episode
100–300 mg 15(–30) mg 100–250 mg 40–80 mg 5–15 mg 3–9 mg 300–600 mg 12–20 mg 1–4 mg
100–150 mg 60–100 mg 2–10 mg 1–4 mg 75–125 mg 100–300 mg 60–180 mg 400–800 mg 2–10 mg

Zieltagesdosis bei multiplen psychotischen Episoden
400–800 mg 15–30 mg 300–800 mg 40–120 mg 5–20 mg 3–12 mg 400–750 mg 12–24 mg 3–10 mg
200–300 mg 120–200 mg 10–20 mg 3–15 mg 150–250 mg 200–600 mg 120–360 mg 800–1600 mg 25–50 mg

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PSYCHIATRIE NEUROLOGIE

SYMPOSIUM

Kasten 2:
Empfehlungen zur Erhaltungstherapie mit Antipsychotika
G Dauer ≥ 12 Monate nach Remission der Symptome einer psychotischen Erstepisode. G Dauer ≥ 24 Monate nach Remission der Symptome einer 2. psychotischen Episode. G Langzeitbehandlung vorschlagen nach mehr als 2 psychotischen Episoden. G Empfohlen wird jeweils eine kontinuierliche Erhaltungstherapie, weil es bei intermittie-
render Behandlung zu höheren Rückfallraten kommt. G Derzeit besteht keine Evidenz, dass bestimmte Antipsychotikaklassen in der Rückfallprä-
vention effektiver sind als andere. G Grundsätzlich sollte dasjenige Medikament eingesetzt werden, das in der Akutphase das
beste Wirkungs- und Nebenwirkungsprofil hatte. G Zur Erhaltungstherapie mit Antipsychotika der 2. Generation wird diejenige Dosis emp-
fohlen, die in der Akutphase wirksam war.

Kasten 3:
Depot-Antipsychotika
Depot-Antipsychotika der 2. Generation G Aripiprazol (Abilify Maintena®) G Paliperidon (Xeplion®) G Risperidon (Risperdal Consta®)
Depot-Antipsychotika der 1. Generation G Flupentixol (Fluanxol® Depot) G Haloperidol (Haldol® decanoas) G Zuclopenthixol (Clopixol® Depot)
reduzieren und zur Rückfallprophylaxe beitragen.

den. Zu den fundamentalen Elementen der sich an Recovery orientierenden Haltung gehören: G partnerschaftliche Zusammenarbeit mit Pa-
tienten und Angehörigen; G Interesse und Respekt für den individuellen
Weg des Patienten mit Wahlmöglichkeiten; G hoffnungsvolle, optimistische Atmosphäre
des Behandlungsangebotes; G Ermutigung des Patienten, das Leben selbst
aktiv zu gestalten; G genügend Zeit, um eine empathisch-unter-
stützende Beziehung zu entwickeln; G Berücksichtigung des kulturellen Hinter-
grundes des Patienten.
Die Empfehlungen für die Behandlung in der akuten Phase enthalten unter anderem viele nützliche Angaben zur pharmakotherapeutischen Symptomkontrolle. Grundsätzlich soll mit einem Antipsychotikum behandelt werden, wenn psychotische Symptome im Rahmen einer Schizophrenie auftreten. Bei Ersterkrankung wird ein Antipsychotikum der 2. Generation empfohlen. Bei wiederholter Erkrankung sollte auf das Antipsychotikum zurückgegriffen werden, das bereits zuvor erfolgreich eingesetzt wurde. Abweichungen von der im Kasten 1 empfohlenen Startdosis sind möglich (in Einzelfällen höhere Startdosen; bei Ersterkrankung evtl. halbierte Startdosis). Ben-
Die Behandlungsempfehlungen sind zu finden bei: www.psychiatrie.ch/sgpp/fachleute-undkommissionen/behandlungsempfehlungen anklicken: Behandlungsempfehlungen Schizophrenie

zodiazepine sind Mittel der ersten Wahl zur Behandlung katatoner Symptome. Nach Absetzen des Antipsychotikums besteht ein hohes Rückfallrisiko, zumindest bei chronischer Schizophrenie. Die Rückfallrate ist nicht nur nach abruptem Absetzen, sondern auch bei gradueller Reduktion beträchtlich. Empfehlungen zur Rückfallprävention durch Erhaltungstherapie sind im Kasten 2 zusammengefasst. Auch mit Depot-Antipsychotika (Kasten 3) kann das Rückfallrisiko wirksam reduziert werden.
Psychotherapeutische Akutbehandlung bei Patienten mit Psychosen Die psychotherapeutische Behandlung von Patienten mit Psychosen werde in Zukunft immer mehr an Bedeutung gewinnen, sagte Prof. Dr. Undine Lang, Klinikdirektorin der Erwachsenenpsychiatrischen Klinik, Universitäre Psychiatrische Kliniken, Basel. Vor dem Hintergrund der zunehmenden Neuroleptikaskepsis handle es sich dabei um eine relevante Entwicklung. Psychotherapie sei sehr wirksam, werde oft unterschätzt und eigne sich auch zur Akutbehandlung. Die Evidenzlage für die Psychotherapie bei Psychosen wird zunehmend besser. Beispielsweise zeigte eine in «Lancet» publizierte randomisierte, kontrollierte Studie, dass kognitive Psychotherapie bei Patienten mit Schizophrenie, die nicht mit Antipsychotika behandelt werden wollten, gut wirksam war (1). Eine an der Charité-Universitätsmedizin Berlin durchgeführte randomisierte, kontrollierte Studie konnte zeigen, dass psychodynamische Psychotherapie bei Schizophreniepatienten mit einer akuten psychotischen Episode wirksam war (2). Beim Metakognitiven Training, das in Hamburg entwickelt wurde, geht es um das Nachdenken über das eigene Denken mit dem Ziel, kognitive Fehler und einseitige Problemlösungsstile aufzudecken und bisherige Verhaltens- und Denkstile zu reflektieren und zu verändern. Die Verminderung kognitiver Fehler kann die Entwicklung der Positivsymptomatik

Aktuelles zur Rückfallprophylaxe

der Schizophrenie

Als Kliniker ist Dr. Beat Nick, Leiter des Behand-

lungszentrums Psychosen, Psychiatrische Diens-

te Solothurn, davon überzeugt, dass Rückfälle

den Verlauf der Schizophrenie verschlechtern

und das soziale Funktionsniveau reduzieren.

Nach jedem Rezidiv dauere es länger, bis sich

der Patient wieder erhole. Am effektivsten

seien Rückfälle durch kontinuierliche Behand-

lung mit Antipsychotika zu verhindern. Inter-

mittierende Antipsychotikagabe werde dage-

gen nicht mehr empfohlen, so der Referent. Er

wies auf einen aktuellen systematischen Re-

view hin, welcher die Langzeitergebnisse von

19 prospektiven klinischen Studien analysierte

(Patienten mit erster Schizophrenieepisode

aus 13 Studien, Patienten mit längerer Schizo-

phreniedauer aus 6 Studien) (3). Die Autoren

kamen zum Schluss, dass eine frühe Behand-

lung der Schizophrenie die Langzeitergebnisse

verbessert. Mit Atypika kann zudem eine

schnellere und anhaltendere Remission er-

reicht werden als mit Antipsychotika der 1. Ge-

neration. Die Behandlung einer schizophrenen

Episode mit einem Antipsychotikum hat einen

positiven Effekt auf Remission und Rückfallrate,

wobei Depot-Antipsychotika die Rückfallrate

noch stärker reduzieren können. Patienten mit

Ersterkrankungen weisen bei kontinuierlicher

Pharmakotherapie einen besseren Verlauf auf

als bei Anwendung von Dosisreduktionsstra-

tegien (3).

G

Alfred Lienhard, Redaktor Rosenfluh Verlag

Quelle: Psychose-Symposium, Psychiatrische Dienste Solothurner Spitäler, 23.6.2016 in Solothurn.

Referenzen:
1. Morrison AP et al.: Cognitive therapy for people with schizophrenia spectrum disorders not taking antipsychotic drugs: a single-blind randomised controlled trial. Lancet 2014; 383: 1395–1403.
2. Montag C et al.: A pilot RCT of psychodynamic group art therapy for patients in acute psychotic episodes: Feasibility, impact on symptoms and mentalising capacity. PLoS ONE 2014; 9(11): e112348.
3. Karson C et al.: Long-term outcomes of antipsychotic treatment in patients with first-episode schizophrenia: a systematic review. Neuropsychiatr Dis Treat 2016; 12: 57– 67.

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