Für Patienten, bei denen unter Therapie mit Vitamin-K-Antagonisten keine verlässlich gute Einstellung zu erwarten ist, bietet sich als Alternative die Substanzgruppe der NOAK an. Einige patientenspezifische Faktoren erleichtern die Wahl des konkreten Medikaments.
Neue orale Antikoagulanzien als erste Wahl
Schlaganfallpatienten, bei denen Vorhofflimmern diagnostiziert wird, haben ein sehr hohes Risiko für weitere thromboembolische Ereignisse. Sie sind daher Kandidaten für eine dauerhafte Antikoagulation. Die Substanzgruppe der neuen oralen Antikoagulanzien (NOAK) hat sich in dieser Indikation bewährt.
Die Therapie mit neuen oralen direkten Antikoagulanzien muss kontinuierlich überwacht werden. Hierbei ist ein besonderes Augenmerk auf die Adhärenz des Patienten, auf die Kreatinin-Clearance und auf Wechselwirkungen mit anderen eingenommenen Medikamenten zu richten. Kanadische Wissenschaftler entwickelten eine Checkliste, welche den Arzt bei der Verlaufskontrolle unterstützt.
Grosse Metaanalyse umfasste mehr als 70 000 Patienten
Vorhofflimmern ist eine der häufigsten Rhythmusstörungen der Vorhöfe, nimmt mit steigendem Alter zu und erhöht das Risiko für einen Schlaganfall auf das bis zu 5-Fache. Den Nutzen einer Antikoagulation mit den neuen oralen Antikoagulanzien (NOAC) bestätigt nun eine aktuelle Metaanalyse, die auf Daten von mehr als 70 000 Patienten zurückgreifen konnte. Anhand von Fallbeispielen konnten praktische Aspekte der Antikoagulation mit Apixaban aufgezeigt werden, zum Beispiel die Problematik der eingeschränkten Nierenfunktion sowie das perioperative Management.
Zahlreiche neue orale Antikoagulanzien (NOAC) sind zuletzt in gross angelegten randomisierten Studien erfolgreich zur Schlaganfallprophylaxe bei Vorhofflimmern untersucht worden. In Anlehnung an diese Ergebnisse wurden bereits einige Vertreter dieser neuen Substanzklassen für diese Indikation zugelassen. Es ist daher zu erwarten, dass die neuen Antikoagulanzien die bisherige Therapie mit VitaminK-Antagonisten bei einer Vielzahl von Patienten ablösen werden. Trotz der in den letzten Jahren erfolgten Zulassungen stellt der Umgang mit den NOAC aufgrund der ausserhalb der Studien noch begrenzten Erfahrungen in der Praxis weiterhin eine Herausforderung für Arzt und Patienten dar.
Was die NICE-Leitlinien empfehlen
Das britische National Institute for Health and Excellence (NICE) hatte 2006 eine erste Guideline zum Vorgehen bei Vorhofflimmern herausgegeben. Diese ist kürzlich überarbeitet und der neuesten Evidenzlage angepasst worden.
Zu selten erkannt, zu wenig therapiert
Die Datenlage ist eindeutig: Vorhofflimmern ist weltweit unterdiagnostiziert und untertherapiert. Die Ursachen sind vielfältig: Die Episoden verlaufen häufig unbemerkt, externe Geräte sind nur bedingt eine Hilfe, und zudem war bislang die Behandlung mit oralen Vitamin-K Antagonisten alles andere als unkompliziert. Die neuen oralen Antikoagulanzien können und sollen hier Abhilfe verschaffen, um das unter Vorhofflimmern 5-fach erhöhte Schlaganfallrisiko drastisch zu senken.
5 Jahre Rivaroxaban in der Schweiz
Die Ärzte in der Schweiz können auf bis zu fünf Jahre Erfahrung – in mittlerweile fünf Indikationen – in der Anwendung von Rivaroxaban (Xarelto®) zurückblicken. Die Zulassung zur Prophylaxe von Schlaganfällen sowie systemischen Embolien bei nicht-valvulärem Vorhofflimmern (VHF) Anfang 2012 basierte auf den Ergebnissen der ROCKET-AF-Studie, die Vorteile der einmal täglich oral zu nehmenden Substanz gegenüber Vitamin-K-Antagonisten (VKA) zeigte (1). Subgruppenanalysen sowie Real-Life-Daten bestätigen den Nutzen von Rivaroxaban für VHF-Patienten über verschiedenste Risikogruppen hinweg (2–6).
Indikationsstellung und Wirkstoffwahl
Um sicherzustellen, dass bei der Antikoagulation für Patienten mit Vorhofflimmern der Behandlungsnutzen das Blutungsrisiko übersteigt, ist eine adäquate Patientenauswahl essenziell. Die neuen oralen Antikoagulanzien (NOAC) umgehen viele Nachteile der Vitamin-K-Antagonisten, erfordern aber einige Vorsichtsmassnahmen.
Risikoscores, NOAK, Frequenzkontrolle
Welche Risikoscores eignen sich für Voraussagen von Insult- oder Blutungsrisiko? Ist der Fokus auf Hoch- oder auf Niedrigrisikopatienten zu legen? Bieten alle neuen oralen Antikoagulanzien dieselben Vorteile? Und wie strikt ist die Frequenzkontrolle durchzuführen? Im Rahmen eines Symposiums am ESC 2013 versuchten Experten, diese Fragen möglichst umfassend sowie praxistauglich zu beantworten.