15-Punkte-Wegleitung der European Heart Rhythm Association (EHRA)
Mit den neuen oralen Antikoagulanzien (NOAC) ist eine Therapiealternative zu den Vitamin-K-Antagonisten (VKA) hinzugekommen. In der Schlaganfallprävention bei Patienten mit nicht valvulärem Vorhofflimmern stellen sich mit den neuen Wirkstoffen einige praktische Fragen zum Vorgehen, die eine neue internationale Guideline zu beantworten sucht.
Durch den Einsatz zur Hirnschlagprävention beim Vorhofflimmern und im Rahmen der Behandlung einer Dissektion der hirnversorgenden Arterien oder einer Sinusvenenthrombose sind orale Antikoagulanzien auch in der Neurologie von grosser Bedeutung. Die bekannten Limitationen einer Behandlung mit Vitamin-K-Antagonisten wie beispielsweise das Risiko für Hirnblutungen und Interaktionen führten zur Entwicklung neuer direkter oraler Antikoagulanzien (NOAK).
Neue orale Antikoagulanzien (NOAK) beim Vorhofflimmern
Inzwischen stehen in der Schweiz zwei Faktor-XA-Hemmer (Apixaban und Rivaroxaban) sowie ein direkter Thrombinhemmer (Dabigatran) als NOAK zur Verfügung. Rivaroxaban und Dabigatran sind (neben anderen Indikationen) zur Verhütung von Stroke und systemischen Embolien bei Patienten mit nichtvalvulärem Vorhofflimmern (nvVHF) zugelassen, für Apixaban wird die Zulassung für Ende 2013 erwartet. Obwohl die Vertreter der NOAK durchaus über eigenständige Profile verfügen, überwiegen doch die Gemeinsamkeiten, erklärte PD Dr. Jan Steffel, Zürich.
Neue orale Antikoagulanzien bei Vorhofflimmern als Alternativen
Die heute verfügbaren neuen oralen Antikoagulanzien bieten gegenüber den herkömmlichen VitaminK-Antagonisten dokumentierte klinische Vorteile. Nicht immer ist aber ein Wechsel sinnvoll oder gar zwingend, erklärte Prof. Bernard J. Gersh, Kardiologe an der Mayo Clinic in Rochester, USA.
Systematischer Review und Metaanalyse der Studien bei Vorhofflimmern
Die einzelnen Wirkstoffe der Gruppe der neuen oralen Antikoagulanzien waren in Zulassungsstudien den Vitamin-K-Antagonisten nicht unterlegen. Eine gepoolte Analyse hat die Überlegenheit hinsichtlich Gesamt- und vaskulärer Mortalität bei Vorhofflimmern untersucht.
Gibt es Unterschiede bei der Prävention von Schlaganfällen?
Man weiss nicht, welches der drei neueren Antikoagulanzien (Rivaroxaban, Dabigatran und Apixaban) am besten für die Verhinderung eines Schlaganfalls bei Patienten mit Vorhofflimmern geeignet ist. Ein indirekter Vergleich bescheinigt allen drei Substanzen eine ähnliche Wirksamkeit mit kleinen Unterschieden bei der Primärprävention.
Hypertonie gilt als Risikofaktor für Herzinfarkt und Schlaganfall, sodass eine präventive «Blutverdünnung» für solche Patienten als besonders plausibel erscheint. Bis anhin erwies sich dies nur in der Sekundärprävention als nützlich.
Eine Übersicht zu neuen Substanzen
In den letzten Jahren wurden zahlreiche neue Thrombozytenhemmer und Antikoagulanzien entwickelt, einige Substanzen sind in der Schweiz bereits zugelassen. Die Möglichkeiten der antiaggregatorischen Therapie sind hierdurch effektiver geworden, allerdings oft um den Preis erhöhter Blutungsraten. Die differenzierte individuelle Einschätzung der Patienten im Hinblick auf demonstrierte Risikogruppen sowie die Wahl und Kombination der richtigen Präparate, die Gabe zum richtigen Zeitpunkt und die Auswahl der passenden Therapiedauer sind essenziell beim Einsatz gerinnungshemmender Substanzen geworden und stellen eine Chance und Herausforderung zugleich für den Kliniker dar.