FORTBILDUNG
Regulierte Cannabisabgabe zu Genusszwecken in der Schweiz
Das Basler Pilotprojekt WEED CARE

Foto: zVg

Immer mehr Länder legalisieren Cannabis zu Genusszwecken. Die aktuelle Evidenz zu den Effekten einer Cannabisregulierung auf die Gesundheit ist unklar. In der Schweiz sind seit dem Jahr 2021 wissenschaftliche Studien mit Cannabis zu Genusszwecken erlaubt. Das Basler Pilotprojekt WEED CARE zum regulierten Cannabisverkauf in Apotheken ist die erste randomisierte kontrollierte Studie, die die Auswirkungen des regulierten Cannabisverkaufs auf das Konsumverhalten und die Gesundheit von Cannabiskonsumierenden im Vergleich zur Schwarzmarktsituation untersucht. Die Erkenntnisse sollen zu einer wissenschaftlich fundierten Diskussionsgrundlage über eine künftige verantwortungsvolle Cannabispolitik in der Schweiz beitragen.

Lavinia Baltes-Flückiger Marc Walter

von Lavinia Baltes-Flückiger1, Marc Walter2
Einleitung Cannabis ist die am meisten konsumierte illegale Substanz. Im Jahr 2021 konsumierten weltweit 219 Millionen Menschen Cannabis, was 4% der Weltbevölkerung beträgt (1). In Europa berichteten 22,2 Millionen der 15- bis 64-jährigen Personen, dass sie im vergangenen Jahr Cannabis konsumierten (2). Die Schweiz weist eine der höchsten nationalen Prävalenzraten in Europa auf. Während in Europa rund 27% der europäischen Bevölkerung jemals Cannabis in ihrem Leben konsumierten, liegt die Lebenszeitprävalenz in der Schweiz bei 34% (3). Rund 4% der Schweizer Bevölkerung konsumierte Cannabis im vergangenen Monat (3). Obwohl die Mehrheit der Konsumentinnen und Konsumenten Cannabis risikoarm konsumieren und die Substanz für ihre positiven Effekte schätzen, kann der Cannabiskonsum mit unerwünschten negativen Effekten einhergehen. Ein hochdosierter, langjähriger und intensiver Cannabiskonsum sowie ein Konsumbeginn im Jugendalter kann ein erhöhtes Risiko für eine Abhängigkeitsentwicklung darstellen (4, 5). Davon sind zwischen 10 und 30% der Cannabiskonsumierenden betroffen (4, 6–8). Darüber hinaus kann ein intensiver Cannabiskonsum mit verschiedenen psychischen Erkrankungen wie Psychose (5, 9), Depression (10) und Angst (11) sowie körperlichen Beeinträchtigungen (12), insbesondere Bronchitis, zusammenhängen. Neben den potenziellen negativen Auswirkungen des Cannabiskonsums verschärft das derzeit geltende
1 Psychiatrische Dienste Aargau, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Windisch
2 Psychiatrische Dienste Aargau, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Windisch, und Universität Basel

Cannabisverbot zusätzlich die gesundheitlichen und gesellschaftlichen Risiken (13). Dies aufgrund von verunreinigten Produkten vom Schwarzmarkt und deren unbekanntem THC-Gehalt, erschwertem Zugang zu Prävention, Behandlung und Schadenminderung für Cannabiskonsumierende sowie einer Stigmatisierung und Kriminalisierung. Gleichzeitig konnte die Prohibition das gesteckte Ziel einer nachhaltigen Konsumreduktion nicht erreichen, wie die seit über 20 Jahren konstant hohen Prävalenzraten zeigen (3). Darüber hinaus weisen Vorhersagemodelle darauf hin, dass der Cannabiskonsum unter dem Verbot künftig weiter zunehmen wird (14). Im Rahmen eines kontrollierten Cannabiszugangs könnten sich die Risiken des Cannabisgebrauchs vermindern lassen. Im Gegensatz zur Prohibition hat eine Cannabisregulierung das Potenzial, den Zugang zu Cannabiskonsumierenden zu Prävention, Behandlung (Früherkennung, Frühintervention) und Schadenminderung wie Safer-use-Empfehlungen für risikoärmere Produkte und Konsumformen z. B. Verdampfen anstatt Rauchen zu erleichtern (15). Darüber hinaus können saubere Cannabisprodukte ohne Verunreinigungen und mit deklariertem THC-Gehalt zugänglich gemacht werden (13, 15). Vor diesem Hintergrund findet vielerorts ein politisches Umdenken statt – weg von der Prohibition hin zu einer Cannabisregulierung. Diverse Länder wie z. B. Uruguay, Kanada oder diverse US-Bundesstaaten haben eine Cannabisregulierung eingeführt (16). In Deutschland soll noch dieses Jahr eine Cannabisregulierung umgesetzt werden (17). Auch die Schweiz befindet sich im Wandel. So wurde vor zwei Jahren eine Gesetzesänderung eingeführt, die zeitlich und örtlich befristete wissenschaftliche Studien mit Cannabis zu Genusszwecken erlaubt.

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Abbildung: Studiendesign der WEED-CARE-Studie

Auswirkungen einer Cannabisregulierung zu Genusszwecken Die Evidenz zu den Auswirkungen eines regulierten Cannabiszugangs auf das Cannabiskonsumverhalten ist zum aktuellen Zeitpunkt gemischt (18). In den USA zeigte sich nach Einführung einer Cannabisregulierung, dass bei Erwachsenen (> 26 Jahre) die Konsumprävalenz, der häufige Konsum (> 20 Konsumtage) und die Cannabisabhängigkeit zugenommen haben (19–21). Auch bei Jugendlichen (12–17 Jahre) hat die Cannabisabhängigkeit leicht zugenommen (21), jedoch veränderte sich die Konsumprävalenz in dieser Population nicht (19, 21). Bei jungen Erwachsenen (18–25 Jahre) wurden keine Zusammenhänge zwischen Einführung der Cannabisregulierung und Cannabiskonsum bzw. -abhängigkeit festgestellt (21). Auch in Uruguay wurde keine Zunahme des Cannabiskonsums bei jungen Erwachsenen und Jugendlichen nach der Einführung des kontrollierten Cannabiszugangs nachgewiesen (22). In Kanada hat die 3-Monats-Konsumprävalenz bei Personen ab 25 Jahren nach Einführung der Gesetzesänderung im Jahr 2018 zugenommen, die Konsumfrequenz blieb jedoch unverändert (23, 24). In Bezug auf die Konsumform hat sich eine Reduktion beim Rauchen und eine Zunahme von risikoärmeren Konsumformen wie Verdampfen oder Edibles gezeigt (23). Während die oben genannten Studien auf eine Tendenz einer Zunahme des Cannabiskonsums bei Erwachsenen, jedoch nicht bei jungen Erwachsenen und Jugendlichen, hinweisen, konnten andere Studien keinen Zusammenhang zwischen Cannabiskonsum und Einführung einer Cannabisregulierung nachweisen (18). Grundsätzlich zeigt sich, dass bisherige wissenschaftliche Untersuchungen zu den Auswirkungen einer Cannabisregulierung insbesondere auf Vergleichen zwischen Staaten mit einer Cannabisregulierung und Staaten ohne Regulierung oder auf Vorher-Nachher-Vergleichen basieren. Diese Ansätze können nicht zwischen säkularen Trends und den Veränderungen aufgrund der Cannabisregulierung unterscheiden. Aus diesem Grund sind randomisierte kontrollierte Studien, die den Schwarzmarkt direkt mit einem regulierten Cannabiszugang vergleichen können, essenziell (26, 27).

Studien zum regulierten Verkauf von Cannabis zu Genusszwecken in der Schweiz Aufgrund der im Jahr 2021 eingeführten Gesetzesänderung führen verschiedene Schweizer Städte und Kantone, wie z. B. Zürich, Bern, Lausanne, Genf und Basel, wissenschaftliche Studien mit Cannabis zu Genusszwecken durch. Die Studien untersuchen eine Reihe von Regulierungsmodellen (Apotheken, Social Clubs, Cannabinotheken sowie spezialisierte, nicht gewinnorientierte Verkaufsstellen) mit unterschiedlichen Forschungsschwerpunkten. Das Ziel der Studien ist es, politisch und fachlich relevante Erkenntnisse für einen verantwortungsvollen Umgang mit Cannabis zu liefern. Es sollen Vor- und Nachteile unterschiedlicher Regulierungsmodelle untereinander und im Vergleich zur derzeitigen Schwarzmarktsituation untersucht werden.
WEED-CARE-Studie zur regulierten Abgabe von Cannabis in Apotheken Die WEED-CARE-Studie untersucht, inwiefern sich der regulierte Cannabisverkauf in Apotheken auf das Konsumverhalten und die psychische Gesundheit von Cannabiskonsumierenden auswirkt. Primär wird evaluiert, wie sich der problematische Cannabiskonsum durch einen regulierten Cannabiszugang im Vergleich zur aktuellen Schwarzmarktsituation wandelt. Die Studie wurde von den Psychiatrischen Diensten Aargau, dem Gesundheitsdepartement des Kantons Basel-Stadt, der Universitären Psychiatrischen Kliniken Basel sowie der Universität Basel erarbeitet.
Studiendesign Es handelt sich um eine randomisierte, kontrollierte, unverblindete Interventionsstudie mit nachfolgender nicht kontrollierter Beobachtungsstudie. Studienteilnehmende, die die Einschlusskriterien erfüllen, wurden zufällig einer von zwei Gruppen zugeteilt. Eine Gruppe von Cannabiskonsumierenden (Gruppe 1) kann Cannabis in neun basel-städtischen Apotheken erwerben, die Kontrollgruppe (Gruppe 2) hatte diese Möglichkeit während den ersten 6 Monaten nicht (Abbildung). Erst nach Abschluss der randomisierten Studienphase (6 Monate) erhielten beide Gruppen die Möglichkeit des regulierten Cannabiskaufs. Während der gesamten Studienlaufzeit werden im Rahmen einer Beobachtungsstudie beide Gruppen alle

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Tabelle:
Ein- und Ausschlusskriterien

Einschlusskriterien Ausschlusskriterien

Mindestalter von 18 Jahren

schwangere oder stillende Frauen

bestehender Cannabiskonsum, d. h. mindestens

aktuelle stationäre psychiatrische Behandlung

1-mal im Monat während der letzten sechs Monate

(inkl. positive Tetrahydrocannabinol (THC)-Urinprobe)

wohnhaft im Kanton Basel-Stadt

aktuelle schwerwiegende Psychose

Deutsch-Grundkenntnisse

akute Selbstgefährdung

unterschriebene Einwilligungserklärung

schwere kognitive Beeinträchtigung

ausfüllen der Hauptbefragungen nicht möglich

geplanter Wegzug aus dem Kanton Basel-Stadt

innerhalb der ersten zwölf Monate

sechs Monate zu einer Online-Hauptbefragung sowie alle zwei Monate zu einer Online-Kurzbefragung eingeladen. Studienteilnehmende werden zu ihrem Cannabiskonsumverhalten (problematischer Cannabiskonsum, Konsumhäufigkeit, Menge, Form usw.), ihrer psychischen Gesundheit (Depression, Angst, ADHS, Psychose) und körperlichen Gesundheit, zum Konsum von weiteren psychoaktiven Substanzen sowie zur Zufriedenheit mit dem Abgabemodell und den Cannabisprodukten befragt. Die Studie startete im Januar 2023 und wird insgesamt zweieinhalb Jahre dauern.
Studienteilnehmende Für die Studie wurden 374 Personen, die bereits Cannabis konsumieren, eingeschlossen (Poweranalyse: α-Fehlertoleranz < 5%, Teststärke 80%, Drop-out-Rate 20%). Um an der Studie teilnehmen zu können, mussten die in der Tabelle aufgelisteten Ein- und Ausschlusskriterien erfüllt sein. Studienintervention Die Hauptintervention ist der regulierte Cannabisverkauf in neun Apotheken im Kanton Basel-Stadt. Dieser erfolgte je nach randomisierter Gruppenzuteilung entweder sofort oder verzögert nach einer Wartezeit von sechs Monaten. Im Rahmen des regulierten Cannabisverkaufs stehen eine Reihe von Massnahmen zur Verfügung, um den risikoarmen Cannabiskonsum sowie die Gesundheit zu stärken (28). Dazu zählen: l Qualitätskontrolle der Studienprodukte: Sechs ver- schiedene Produkte mit jeweils unterschiedlichem THC-/Cannabidiol-(CBD-)Gehalt (vier Produkte in Form von getrockneten Cannabisblüten und zwei Haschprodukte), deklarierter THC-/CBD-Gehalt, keine Verunreinigungen (z. B. Pestizide, Schimmel), keine synthetischen Cannabinoide, festgelegte Obergrenze des maximalen THC-Gehalts von 20%. l Zugangsbeschränkung und Jugendschutz: Mindestalter von 18 Jahren, Beschränkung der maximalen Bezugsmenge pro Monat, Festlegung der Preise (Produkte mit höherem THC-Gehalt sind teurer). l Erleichterter Zugang zu Konsumierenden: – Prävention: Während des regulierten Cannabis- zugangs werden den Studienteilnehmenden gesundheitsrelevante Informationen zu Canna- bis zur Verfügung gestellt – sei dies im Rahmen von Kurzberatungsgesprächen in den Apotheken, Flyer oder auf der Studienwebseite. Dabei werden präventive Informationen vermittelt wie die Förderung von weniger gesundheitsschädigenden Konsumformen (z. B. Verdampfung anstelle von Verbrennung, Reduktion der Beimischung von Tabak oder die Empfehlung, Produkte mit niedrigerem THC-Gehalt zu bevorzugen), zu Gefahren von Cannabiskauf auf dem Schwarzmarkt oder zum Zusammenhang von Cannabiskonsum mit psychischer und körperlicher Gesundheit. Darüber hinaus stehen Studienärzte während der gesamten Studienlaufzeit den Teilnehmenden bei Fragen zur Verfügung. – Früherkennung und Frühintervention von Personen mit auffälligem Verhalten sowie Beratungs- und Behandlungsangebot: Der persönliche Kontakt mit den Studienteilnehmenden in den Apotheken macht es möglich, dass das Fachpersonal der Apotheken eine eventuelle Gefährdung der Studienteilnehmenden wahrnehmen kann. Das Fachpersonal in den Apotheken wurde vom Studienarzt im Vorfeld geschult und umfasst insbesondere die Themen Cannabis und dessen risikoärmeren Konsum sowie Red Flags von Psychose, Suizidalität und Depression. Bei Auffälligkeiten wird den betroffenen Personen eine kostenlose Beratung durch den Studienarzt oder bei einer anderen Suchthilfeinstitution empfohlen. Bei Verdacht auf starke Gefährdung können die Apotheker/-innen ein Gespräch mit dem Studienarzt auferlegen. Der Studienarzt entscheidet, ob die weitere Studienteilnahme an eine Beratung oder Behandlung geknüpft wird. Ausblick Die vorliegende Studie WEED CARE ist die erste randomisiert kontrollierte Studie, die die Auswirkungen eines regulierten Cannabiszugangs in Apotheken auf die Gesundheit mit der aktuellen Schwarzmarktsituation vergleicht. Sie stellt eine einzigartige Möglichkeit dar, den regulierten Cannabisverkauf im kleinen Rahmen zu erproben und die Vor- und Nachteile einer Regulierung zu evaluieren. Darüber hinaus bietet sie die Möglichkeit, 5/2023 PSYCHIATRIE + NEUROLOGIE 33 FORTBILDUNG Merkpunkte: ● Cannabiskonsum ist eine gesellschaftliche Realität. Die aktuelle Prohibitionspolitik in der Schweiz hat ihr Ziel, den Konsum nachhaltig zu reduzieren, nicht erreicht. ● Alternative Wege im Umgang mit Cannabis werden diskutiert bzw. wurden in diversen Ländern eingeführt. ● Die bisherige Datenlage aus Ländern mit einer Regulierung zu den Auswirkungen einer Cannabisregulierung auf den Konsum und auf die Gesundheit ist inkonsistent. ● Pilotprojekte mit Cannabis zu Genusszwecken in der Schweiz sollen Vor- und Nachteile eines regulierten Cannabiszugangs untersuchen. ● Das Pilotprojekt WEED CARE untersucht ein Abgabemodell via Apotheken und dessen Auswirkungen auf das Cannabiskonsumverhalten sowie die psychische Gesundheit. ● Die Erkenntnisse aus diesen Studien leisten einen Beitrag zu einer wissenschaftlichen Diskussionsgrundlage für eine künftige verantwortungsvolle Cannabispolitik in der Schweiz. den Cannabiskonsum zu Genusszwecken besser zu ver- stehen. Trotz der gesundheitlichen Risiken, die vom Cannabiskonsum ausgehen, überwiegen für viele Can- nabiskonsumentinnen und -konsumenten die Vorteile. Deshalb ist es substanziell, dass die Prävention und die Schadenminderung weiter gestärkt werden und z. B. Empfehlungen für ein unproblematisches Mass an Can- nabiskonsum abgegeben werden können, was derzeit noch nicht existiert (29). Die Erkenntnisse aus dieser Stu- die gemeinsam mit den Erkenntnissen aus den weiteren Pilotprojekten zu Cannabis in der Schweiz sollen eine wissenschaftliche Diskussionsgrundlage für künftige gesundheitspolitische Entscheide über den Umgang mit Cannabis in der Schweiz liefern. l Korrespondenzadresse: Dr. Lavinia Baltes-Flückiger Psychiatrische Dienste Aargau Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Königsfelderstrasse 1 5210 Windisch E-Mail: lavinia.baltes@pdag.ch Referenzen: 1. United Nations. World Drug Report 2022. United Nations: Office on Drugs and Crime. Published 2022. www.unodc.org/unodc/. 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