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Psychische Störungen bei Frauen im Kontext der Elternschaft
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Die meisten Menschen in der Schweiz werden Eltern (1, 2). Für viele gehört Elternwerden zur Erfüllung eines grossen Lebenstraums, und sie verbinden die Geburt eines Kindes mit Glück und Erfüllung. Die Realität widerspricht diesem Ideal allerdings. Schwangerschaft, Geburt und Elternschaft sind auch mit unerwartet grossen Herausforderungen, Konflikten, Stress und einem erhöhten Risiko für psychische Störungen verbunden. Aufgrund der idealisierten Vorstellung der Mutterschaft leiden viele Mütter besonders unter den häufig unerwarteten und tabuisierten Herausforderungen (3). In diesem Artikel werden psychische Belastungen im Kontext der Mutterschaft dargestellt sowie deren Folgen und Möglichkeiten, wie Ärzte und Ärztinnen betroffene Frauen unterstützen können.
Fabienne Forster
von Fabienne Forster
Psychische Störungen gehören zu den häufigsten Geburtskomplikationen Psychische Erkrankungen kommen im Peripartum insgesamt häufiger vor als physische Erkrankungen. Schätzungen gehen davon aus, dass 25% der Eltern in der Peripartalzeit von psychischen Erkrankungen betroffen sind (4). Zum Vergleich: Präeklampsie tritt etwa bei 5% der Schwangeren auf, Schwangerschaftsdiabetes bei 5 bis 10% und plötzlicher Kindstod bei 0,08% (5). Über psychische Schwierigkeiten wird mit Eltern in der Geburtsvorbereitung allerdings selten gesprochen. Das führt mitunter dazu, dass psychische Erkrankungen lange unentdeckt und unbehandelt bleiben. Die Tabuisierung psychischer Störungen verhindert ausserdem, dass Betroffene rechtzeitig professionelle Hilfe suchen (6, 7). Die häufigsten psychischen Erkrankungen in der Peripartalzeit sind Angststörungen und affektive Störungen wie depressive Episoden oder bipolare Störungen (5). Dabei erlebt jede sechste Schwangere vor oder nach der Geburt eine depressive Episode und etwa jede fünfte Mutter entwickelt eine klinisch relevante Angststörung, besonders häufig Zwangsgedanken. Am dritthäufigsten treten Suchterkrankungen auf. Darüber hinaus können sich vorbestehende Erkrankungen wie zum Beispiel eine Aufmerksamkeits-Defizit-Hyperaktivitäts-Störung (ADHS) oder eine Persönlichkeitsstörung in dieser Zeit akzentuieren. Wir können davon ausgehen, dass bei zirka 10 bis 16% der Frauen eine psychische Störung vor der Geburt besteht (8).
Folgen psychischer Störungen im Kontext der Elternschaft Psychische Störungen bei Eltern haben weitreichende Folgen für Betroffene, deren Partner oder Partnerinnen
und Kinder. Bei Schwangeren mit psychischen Störungen besteht ein erhöhtes Risiko für körperliche Komplikationen wie Präeklampsie, Frühgeburten und traumatisch erlebte Geburten (9,10). Darüber hinaus stehen Betroffene unter einem erhöhten Risiko für körperliche Erkrankungen (immunologische Einschränkungen), soziale Konflikte, Ausgrenzung, finanzielle Probleme und Paarprobleme. Für Partner oder Partnerinnen von Betroffenen besteht ebenfalls ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung psychischer Probleme. Bei Vätern gilt eine psychische Erkrankung der schwangeren Person als Hauptrisikofaktor für die Entwicklung einer eigenen psychischen Erkrankung (11). Wenn Mütter depressiv erkrankt sind, erleben Kinder bereits in den ersten Monaten weniger positive Interaktionen mit der Mutter. Sie erhalten sowohl verbal als auch nonverbal weniger Feedback oder positive Verstärkung durch die Mutter. Sie entwickeln in der Folge häufig Regulationsstörungen und Verhaltensauffälligkeiten (12). Darüber hinaus erleben Kinder von Eltern mit psychischen Störungen im Durchschnitt weniger Feinfühligkeit, weniger stabile Bindungserfahrungen, mehr Konflikte und häufiger Trennungen von den Eltern (13). Langzeitstudien zeigen noch 25 Jahre nach der Geburt Unterschiede zwischen Kindern, die mit psychisch erkranktem Elternteil aufgewachsen sind, im Vergleich zu Kindern mit psychisch nicht erkrankten Elternteilen (14). Erstere zeigen im Durchschnitt schlechtere Karrierechancen und eine schlechtere eigene psychische sowie physische Gesundheit (15). Solche Unterschiede lassen sich teilweise durch die genetische Vorbelastung erklären, aber auch durch Unterschiede, die bereits während der Schwangerschaft auftreten. So haben psychische Erkrankungen während der Schwangerschaft Effekte auf das Stressregulationssystem des Ungeborenen (16,17). Vor dem Hintergrund der hohen Prävalenz und den weitreichenden Folgen psychischer Störungen bei
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Eltern ist es besonders wichtig, dass Betroffene früh erkannt und unterstützt werden (18). Dabei spielen Ärzte und Ärztinnen eine grosse Rolle. In der Folge werden einige Möglichkeiten beschrieben, wie Frauen mit psychischen Krisen von ärztlicher Seite unterstützt werden können oder psychische Krisen verhindert werden können (19).
Offen über mögliche Belastungen informieren Menschen, die sich schon lange ein Kind gewünscht haben, erschrecken häufig über die schwierigen Gefühle und Gedanken, die mit Beginn der Schwangerschaft aufkommen (20). Diese Unsicherheiten können durch hormonelle Veränderungen in der Schwangerschaft verstärkt werden (21). Schwangere profitieren daher davon, wenn auch negative Veränderungen direkt angesprochen und normalisiert werden. Je stärker sich Betroffene für das Vorhandensein psychischer Symptome verurteilen oder als verurteilt erleben, desto höher ist die Wahrscheinlichkeit, dass sich die psychischen Symptome verstärken (22). Leider erleben gerade Menschen mit einer psychiatrischen Vorgeschichte oft eine starke Verurteilung durch das Umfeld, was wiederum den Selbstwert, die soziale Unterstützung und die individuelle Adaptation negativ beeinflusst. Betroffenen sollte vermittelt werden, dass auch negative Reaktionen normal sind und schwierige Gefühle dazugehören. Deren Auftreten sollten wir offen annehmen, ohne die Gefühle direkt verändern zu wollen. Eine umfassendere pränatale Aufklärung von Eltern bietet immense Chancen (23). Durch Gespräche, die auch psychosoziale Aspekte von Geburt und Elternschaft einbeziehen, werden nicht nur Bedürfnisse und Unterstützungsmöglichkeiten besser erkannt, sondern auch die psychische Gesundheit von Eltern und damit die Entwicklungsbedingungen von ihren Kindern verbessert.
Psychische Belastungen einordnen Gerade weil Sorgen und Ängste im Peripartum normal sind, ist es nicht immer einfach zu erkennen, wenn diese ein klinisch relevantes Ausmass erreichen. Dabei ist die Einordnung psychischer Belastungen in der Primärversorgung zentral, damit Betroffene erkannt und adäquat betreut werden (24, 25). Hierzu bieten sich standardisierte Screenings mit validierten Fragebögen an. Damit können Eltern selbst feststellen, wie es um ihre psychische Gesundheit steht, und bei Verschlechterungen reagieren. Unauffällige Werte im Fragebogen können helfen, um hilfreiche Strategien zu identifizieren und zu fördern. Die Eltern können jeweils selbstständig einen Screening-Fragebogen ausfüllen (z. B. EPDS, auch als App verfügbar) und den Verlauf beobachten. Halten sich die Werte über 2 Wochen hinweg über dem kritischen Wert (EPDS > 10 Punkte), sollte zeitnah professionelle Hilfe in Anspruch genommen werden. Die Studienlage zeigt klar, dass die Verwendung standardisierter Screenings bei allen Eltern dazu führt, dass Betroffene nicht nur rascher erkannt werden, sondern auch besser dazu motiviert werden können, Unterstützungsangebote anzunehmen (24, 25). Bei der Hälfte aller Betroffenen sind schon während der Schwangerschaft die Kriterien für eine depressive Episode erfüllt. Entgegen der geläufigen Bezeichnung
«postpartale Depression» ist die Prävalenz depressiver Symptome vor der Geburt vergleichbar mit jener nach der Geburt (26, 27). Es ist darum zentral, bereits während der Schwangerschaft auf psychische Symptome zu achten. Das Ausfüllen solcher Screening-Fragebögen empfiehlt sich für alle Eltern (schwangere Person und Partner oder Partnerin) bereits während der Schwangerschaft, wöchentlich in den ersten 4 Monaten nach Geburt (Hochrisikophase für die Entwicklung psychischer Störungen bei schwangeren Personen) und dann monatlich bis ein Jahr postpartum (Hochrisikophase für die Entwicklung psychischer Störungen bei zweitem Elternteil).
Früh mit Psychotherapie oder Psychopharmakotherapie starten Gibt es Hinweise für psychische Symptome, sollte nicht zugewartet werden, sondern rasch eine passende professionelle Unterstützung organisiert werden. Die Chancen für eine rasche Symptomreduktion und Prävention potenzieller Verschlechterungen sind während der Schwangerschaft besonders gut (28). Umgekehrt besteht bei psychischen Belastungen während der Schwangerschaft ein hohes Risiko für eine Exazerbation nach der Geburt (29). Ausserdem bietet das zweite Trimester eine gute Gelegenheit für den Einsatz von Psychopharmaka. Effekte auf die kindliche Entwicklung sind jetzt (je nach Medikament) nur noch geringfügig und im Vergleich dazu für die psychische Gesundheit der Mutter besonders günstig (30). Die Effektivität etablierter Psychotherapieverfahren ist auch im Kontext der Elternschaft nachgewiesen (31). Bei Störungen, in denen eine Kombinationstherapie mit Psychopharmaka empfohlen wird (wie z. B. bei bipolaren und psychotischen Störungen sowie bei schweren depressiven Episoden), können wir uns nicht auf pharmakologische Studien berufen, da diese bei schwangeren und stillenden Personen aus ethischen Gründen nicht erlaubt sind. Es existiert in diesem Kontext aber ein grosser Erfahrungsschatz über die Wirksamkeit spezifischer Psychopharmaka. Diverse Medikamente sind in Schwangerschaft und Stillzeit wirksam und können ohne oder mit nur geringem Risiko angewandt werden. Unter Einbezug der Teratogenität spezifischer Substanzen muss im Einzelfall abgewogen werden, welche potenziellen Effekte einer Medikation auf das Kind bestehen im Verhältnis zu den Auswirkungen einer psychischen Erkrankung auf das Kind, auf die Eltern mit psychischen Erkrankungen und ihr Umfeld (30). Über die aktuellsten Erkenntnisse zur Psychopharmakotherapie bei Schwangeren und Stillenden informiert die Webseite www.embryotox.de. Wenn der Unterstützungsbedarf erkannt wurde, ist es häufig eine Herausforderung, Betroffene zur Inanspruchnahme von Hilfsangeboten zu motivieren. Hilfreich können Strategien der motivierenden Gesprächsführung sein (32). Fachpersonen können mit Betroffenen Vor- und Nachteile der Inanspruchnahme von Hilfsangeboten im Vergleich zum Verzicht darauf thematisieren. Schliesslich bleibt es aber in der Verantwortung der Betroffenen, sich für oder gegen Hilfsangebote zu entscheiden. Häufig braucht es mehrere Personen, die entsprechende Ratschläge geben. Schliesslich sind Veränderungen für alle Menschen
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herausfordernd und bei vielen psychischen Erkrankungen sind Vermeidung, Antriebslosigkeit und Ablenkung Bestandteile der Symptomatik. Zusätzlich gibt es auch gute Peer- und Selbsthilfeangebote, die Betroffene zusätzlich motivieren (Empfehlungen von Betroffenen unter www.postpartale-depression.ch).
Risikofaktoren identifizieren Grundsätzlich kann jede Person jederzeit an einer psychischen Störung erkranken. Dennoch gibt es Risikofaktoren, welche die Entwicklung psychischer Störungen im Peripartum begünstigen (18). Zu den wichtigsten Risikofaktoren für psychische Erkrankungen gehören psychiatrische Vorerkrankungen in der eigenen oder familiären Vorgeschichte, psychiatrische und/oder körperliche Erkrankungen bei Partnerinnen und Partnern sowie Paarkonflikte und soziale Isolation (33). Darüber hinaus erleben Schwangere mit einer Fehl- oder Totgeburt in der Vorgeschichte häufiger psychische Symptome in einer Folgeschwangerschaft (34). Bei einer Totgeburt ist das Risiko, innerhalb von 4 Monaten nach der Geburt psychisch zu erkranken, 2,5-mal höher als bei einer Lebendgeburt (35). Weitere Risikofaktoren sind Schwere und Anzahl der depressiven Symptome während des sogenannten Babyblues, den 40 bis 80% der Gebärenden in den ersten zwei Wochen nach Geburt erleben (36). Viele Eltern erleben nach der Geburt signifikanten posttraumatischen Stress (ca. 12% der Frauen und 1,2% der Männer) (37). Studien berichten, dass jede dritte Frau die Geburt als traumatisch beschreibt (38). Das gilt in besonderem Mass für Personen, die sexuelle Übergriffe oder anderen Formen von Gewalt in der Vorgeschichte erlebt haben (39). Im deutschsprachigen Raum hat mehr als jede dritte Frau mindestens einmal im Leben Gewalt und jede vierte Frau sexuelle Gewalt erlebt (40). Bei Frauen mit Flucht- oder Kriegserfahrung trifft das fast für alle Frauen zu (ca. 80-90%) (41). Ein Bewusstsein über erlebte Traumata und das hohe Traumatisierungsrisiko im Bereich der Geburtshilfe ist daher zentral. Traumatische Erlebnisse sollten im Rahmen der Geburtsvorbereitung erhoben und das Behandlungsteam informiert werden. Zur Reduktion des Traumatisierungsrisikos können Situationen identifiziert werden, die das Behandlungsteam nach Möglichkeit vermeiden sollte, wie z. B. die Gebärende festzuhalten, niederzudrücken, ohne Einverständnis auszuziehen oder vor dem (männlichem) Personal zu entblössen. Da Personen mit Traumavorgeschichte ohnehin mit grösserer Wahrscheinlichkeit Geburtskomplikationen erleben (36), könnte mit solchen Unterlassungen auch das Geburtsgeschehen für die Gebärende und das Behandlungsteam vereinfacht werden. Insgesamt ist es empfehlenswert, in der Arbeit mit Eltern nach dem Vorliegen wichtiger Risikofaktoren zu fragen und sie in besonderen Risikophasen enger zu begleiten. Konkret sollten Ärzte und Ärztinnen während der Schwangerschaft erheben, ob die schwangere Person oder ihr Partner bzw. ihre Partnerin eine psychiatrische Erkrankung in der Vorgeschichte erlebte oder deren biologische Verwandten betroffen waren. Zweitens sollte erhoben werden, ob es traumatische Erlebnisse (sexuelle Übergriffe, Gewalt, Vernachlässigung usw.) in der Vergangenheit gegeben hat. Drittens stellen
zyklusbedingte Beschwerden wie das prämenstruelle Syndrom einen zentralen Risikofaktor für die Entwicklung psychischer Störungen dar (42).
Begleitung bei Schicksalsschlägen und schwierigen Geburten Schicksalsschläge sind im Kontext von Schwangerschaft und Geburt eher die Regel als die Ausnahme. Jedes zehnte Paar bleibt trotz grossem Wunsch und Engagement kinderlos (43). Insgesamt endet jede 6. Schwangerschaft in einer Fehlgeburt (44). Die meisten Betroffenen erleben Trauer, Selbstvorwürfe und Sorgen, die jedoch im Lauf der ersten Monate nach der Fehlgeburt abnehmen (45). Bei etwa 10% der Betroffenen zeigen sich allerdings nach einem Jahr noch klinisch relevante depressive Symptome, besonders wenn sie zur Zeit der Fehlgeburt bereits viel Stress erlebten haben (46). Darüber hinaus erleben Schwangere mit einer Fehlgeburt in der Vorgeschichte häufiger psychische Symptome in einer Folgeschwangerschaft, haben einen höheren Bedarf an gynäkologischen Untersuchungen und ein grösseres Risiko für Komplikationen vor, während und nach der Geburt (34). Die zeitnahe Behandlung ist zentral, denn meistens tritt innerhalb von etwa einem Jahr nach einer Fehl- oder Totgeburt eine erneute Schwangerschaft auf (47). Eine Metaanalyse basierend auf 17 Studien fand, dass psychosoziale Interventionen nach Totgeburten Depression, Angst und Trauer reduzieren konnten (48), wenn diese rasch, feinfühlig und von in der Thematik geschulten Fachpersonen vermittelt werden (49). Eine australische Studie zeigte, dass mehr als die Hälfte der betroffenen Eltern keine Informationen über Fehlgeburten und Unterstützungsangebote erhielten, obwohl sie sich dies gewünscht hätten (50). Dabei zeigten schon kurze, psychoedukative Interventionen wie achtsamkeitsbasierte Verfahren eine Reduktion der psychischen Belastungen nach Fehlgeburten (51). Die Zahl der Menschen, die mit Fehlgeburten konfrontiert sind, ist hoch. Trotzdem sprechen nur wenige Betroffene über Fehlgeburten, was wiederum das Gefühl verstärken kann, damit allein zu sein oder sogar etwas falsch gemacht zu haben. Die Kommunikation durch das Gesundheitspersonal spielt hier also eine wichtige Rolle (52). Entsprechend zeigte eine Studie, dass spezifische psychologische Beratungsangebote zu einer schnelleren und stärkeren Reduktion von Sorgen, Selbstvorwürfen und Trauer bei Betroffenen im Zeitraum von vier Monaten führten (45).
Interdisziplinäre Vernetzung Vor allem die Zeit vor und kurz nach Geburt bietet sich für interdisziplinäre Vernetzung an. Im dritten Trimester rücken Geburt und «Nestbau» immer mehr ins Zentrum. Körperliche Beschwerden nehmen zu und die schwangere Frau ist weniger mobil. Erfahrungsgemäss bleibt in dieser Zeit nicht mehr viel Raum für Psychotherapie im engeren Sinn. Bei bestehenden psychischen Problemen sollte spätestens jetzt das Behandlungsnetz bestehen und voneinander wissen. Von psychiatrischer Seite her wird empfohlen, das Behandlungsnetz aus den Bereichen Gynäkologie, Geburtshilfe sowie der Primärversorgung und weitere involvierte Professionen über Diagnose, Warnsignale und Strategien sowie allfällige
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Pharmakotherapie zu informieren. Besonders wichtig
sind Informationen über Konsequenzen psychischer
Probleme auf die Geburt und Empfehlungen zur Prä-
vention exazerbierender Symptome in der Geburtshilfe.
Auch bei der Gestaltung und Verarbeitung der Geburt
kann der Einbezug verschiedener Disziplinen besonders
fruchtbar sein. Studien haben gezeigt, dass durch eine
mitfühlende und egalitäre Kommunikation durch das
medizinische Personal psychische Symptome nach Ge-
burten reduziert werden können, auch bei schweren
und potenziell traumatisierenden Geburten (53). Gebä-
rende sollten möglichst über geplante Behandlungs-
schritte informiert und in Entscheidungen einbezogen
werden, da Kontrollerleben und Orientierung puffernd
und stärkend wirken (54). Es empfiehlt sich ausserdem,
wenn Gebärende mit dem Behandlungsteam ein paar
Wochen nach der Geburt eine Nachbesprechung
durchführen – besonders bei schwierigen Geburten.
Durch solche Nachbesprechungen können Betroffene
das Erlebte einordnen, Fragen klären und idealerweise
Verständnis und emotionale Unterstützung durch das
Behandlungsteam erhalten, wodurch wiederum das
Risiko für Traumafolgestörungen reduziert und die psy-
chische Gesundheit verbessert wird (55). Bei der Verar-
beitung der Geburt können auch interdisziplinäre
Methoden hilfreich sein. So berichten zum Beispiel viele
Frauen, dass sie ein Bindungsbad bzw. Babyheilbad (Re-
bonding) als heilsam erlebt haben (56). Halten psychi-
sche Symptome wie z. B. Intrusionen, Flashbacks,
Albträume, Vermeidung angstauslösender Reize oder
eine hohe Erregbarkeit, Trauer oder Niedergeschlagen-
heit über mehr als einen Monat an, sollte professionelle
Hilfe aufgesucht werden. Mithilfe von traumafokussier-
ten Methoden können entsprechende Symptome in
der Regel rasch und nachhaltig aufgelöst werden (55),
was wiederum die Chancen für psychische und physi-
sche Komplikationen bei Folgeschwangerschaften re-
duziert.
Für die Gesundheit von Eltern im Peripartum ist eine
gute Vernetzung aller beteiligten Professionen zentral
(57). Einerseits, weil sich involvierte Fachpersonen idea-
lerweise koordinieren sollten, und andererseits, weil
dadurch auch die vielschichtige Natur der Elternschaft
besser berücksichtigt werden kann (19). Umgekehrt zei-
gen Studien, dass Schnittstellenprobleme und Verant-
wortungsdiffusion zwischen den Professionen häufig zu
Lücken in der Betreuung hilfsbedürftiger Eltern führen
(58). Die Haltung, dass sich zum Beispiel nur psychothe-
rapeutisch tätige Personen um Belange der psychischen
Gesundheit kümmern sollten, reduziert die Inanspruch-
nahme und damit die Versorgung Betroffener nach-
weislich (24). Da aufgrund der Auswirkung auf die
Kinder und das Umfeld Eile geboten ist, braucht es den
raschen und konstruktiven Einsatz aller involvierten Be-
rufsgruppen (57, 56).
l
Korrespondenzadresse: Dr. phil. Fabienne Forster, Psychologin Kompetenzzentrum Gynäkopsychiatrie Psychiatrie St. Gallen, Ambulatorium Wil
Zürcherstrasse 30 9500 Wil
E-Mail: fabienne.forster@psychiatrie-sg.ch
Merkpunkte:
● Jeder vierte Elternteil erkrankt im Peripartum an einer psychischen Störung. ● Psychische Störungen im Peripartum erhöhen das Risiko für Geburtskomplika-
tionen und Auffälligkeiten bei Kind und Partner. ● Aufklärung über die Häufigkeit psychischer Störungen reduziert Scham- und
Schuldgefühle bei Betroffenen. ● Die Anwendung von standardisierten Screening-Fragebögen bei allen Eltern
verbessert die Versorgung und reduziert die psychische Belastung bei Betroffenen. ● Bei mindestens einem Drittel aller Schwangeren ist eine traumasensible Geburtsvorbereitung indiziert. ● Die zeitnahe Nachbesprechung und Verarbeitung von Schicksalsschlägen in der Schwangerschaft reduzierten Probleme in Folgeschwangerschaften.
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PSYCHIATRIE + NEUROLOGIE
4/2023