FORTBILDUNG
Komorbiditäten bei Jugendlichen im Transitionsalter mit Substanzkonsumstörungen – ein Überblick

Das gleichzeitige Auftreten psychischer Störungen bei Personen mit einer Suchterkrankung beziehungsweise «Doppeldiagnosen» ist eine besondere klinische Problemstellung bei der Behandlung von Suchterkrankungen (15). Da der Substanzkonsum in der Regel im Jugendalter beginnt und dort seinen Höhepunkt erreicht, geht die Behandlung dieser Patientengruppe mit besonderen Herausforderungen einher.

von Patrick Köck1, Maximilian Meyer2, Julie Elsner3, Kenneth M. Dürsteler2,4, Marc Vogel2 und Marc Walter5
D ie Adoleszenz ist in vielerlei Hinsicht eine entscheidende Lebensphase. Sie ist gekennzeichnet durch jugendliches Autonomiebestreben, Explorationsverhalten und Peer-Orientierung. Wissenschaftlich hat sich gezeigt, dass die Entwicklung des jugendlichen Gehirns besonders anfällig ist für Neurotoxizität und die Entwicklung von Substanzkonsumstörungen (SUD) ist (1, 2). Die Transitionsspsychiatrie ist auf die Behandlung von Jugendlichen im Übergang von der Kindheit zum Erwachsenenalter (Transitional Aged Youth, TAY) spezialisiert. Obwohl es keine einheitliche Definition der Altersspanne gibt, richtet sich die TAY in der Regel an Jugendliche oder «angehende Erwachsene» zwischen 16 und 24 (7) bis 26 Jahren (8), respektive 18 bis 25 Jahren (9). In der täglichen Praxis einer spezialisierten Ambulanz für Suchttherapie (AfS, Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel) begegnen wir affektiven Störungen, Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörungen (ADHS) und Persönlichkeitsstörungen als den am häufigsten diagnostizierten Komorbiditäten. Substanzkonsum in Verbindung mit psychotischen Störungen, suizidalen Krisen und/oder Überdosierungen stellen die Kliniker vor grosse Herausforderungen. Anhand des folgenden Fallbeispiels soll die Komplexität dieser Patientengruppe veranschaulicht werden.
1 Universitäre Psychiatrische Dienste Bern, Klinik für Kinder und Jugendliche
2 Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel, Abteilung für Suchtmedizin
3 Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel, Klinik für Kinder und Jugendliche
4 Universität Zürich, Abteilung für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik
5 Psychiatrische Dienste Aargau, Windisch, Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie

ADHS Der Zusammenhang zwischen einer ADHS in der Kindheit und einer frühen Suchterkrankung bei TAY ist gut belegt (23, 24). Skoglund et al. (25) stellten fest, dass nicht nur Betroffene, sondern auch Angehörige von Personen mit ADHS mit grösserer Wahrscheinlichkeit eine Suchterkrankung entwickeln (25). Studien haben gezeigt, dass mindestens ein Viertel der Jugendlichen, die an einer Suchterkrankung leiden, auch an ADHS leiden (26–29). Dies lässt sich teilweise durch eine allgemeine Anfälligkeit, genetische Prädispositionen oder Störungen in den hemmenden und belohnungsbezogenen neuronalen Schaltkreisen des Gehirns erklären (30, 31). Folglich können ADHS-Symptome Verhaltens- und soziale Probleme sowie Risikoverhalten und Drogenkonsum verstärken (23, 32). Der Literatur ist zu entnehmen, dass ADHS bei Männern einerseits häufiger vorkommt (23), andererseits jedoch bei Frauen seltener erkannt und diagnostiziert zu werden scheint (42, 43), was wiederum zu einer verzögerten und unzureichenden Behandlung und zu schwerwiegenderen Folgen bei weiblichen Patienten führen kann (23). Geschlechtsspezifische Unterschiede wurden auch in Bezug auf das Alter des Auftretens, die Art der Symptome, die Verwendung von Medikamenten und die Lebensqualität beobachtet (44). Einige Studien deuten darauf hin, dass Frauen mit ADHS etwas häufiger komorbide SUD haben als Männer mit ADHS (44) und zudem anfälliger für die Entwicklung einer SUD seien (37). Verschiedene Studien haben die Hypothese der Selbstmedikation im Zusammenhang mit aggressiven, ängstlichen oder hyperaktiven Symptomen als mögliche Erklärung für die Entwicklung von SUD ins Spiel gebracht (45, 46). So zeigte beispielsweise eine Längsschnittstudie von Kollins et al., dass Patienten mit ADHS ein erhöhtes Risiko haben, mit dem Rauchen zu beginnen (47). In der Vergangenheit waren die Daten über den Konsum von Stimulanzien bei Patienten mit ADHS und SUD uneinheitlich (48). Einige Forscher fanden jedoch heraus, dass bei Männern, die mit Psychostimulan-

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Fallbeipiel
F., ein 17-jähriger Jugendlicher wird in der Suchtambulanz aufgrund seines regelmässigen und übermässigen THC- und Probierkonsums anderer Substanzen vorstellig. Aufgrund von Cannabisbesitz ist auch die Jugendanwaltschaft in den Fall involviert. Im Vorfeld wurde F. bereits notfallpsychiatrisch im Zuge psychotischer Episoden vorstellig, die im zeitlichen Zusammenhang des beschriebenen Konsums stehen. Zu Beginn der Suchtbehandlung stellt sich überdies hinaus die Frage nach einer affektiven Störung. Im Verlauf, intensiver Zusammenarbeit mit den ehemals suchterkrankten Eltern, Schule und Sozialdienst verdichten sich die Hinweise auf eine möglich zugrundeliegenden Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung-(ADHS-) Symptomatik. Auch eine Störung des Sozialverhaltens, sowie eine Persönlichkeitsstörung sind nicht auszuschliessen. Eine vertiefte Diagnostik bestätigt das Vorliegen eines Aufmerksamkeitsdefizits mit anamnestisch erfasstem Beginn in Kleinkindalter.
zien behandelt wurden, die Wahrscheinlichkeit, eine SUD zu entwickeln, geringer war als bei denen, die keine Stimulanzienbehandlung erhielten (49). Bei Mädchen wurden jedoch keine derartigen schützenden Wirkungen beschrieben (39). Wilens et al. fanden bei Patienten, die mit Stimulanzien behandelt wurden, ein insgesamt geringeres Risiko, eine SUD zu entwickeln, als bei unbehandelten Patienten (50). Im Einklang mit diesen Ergebnissen könnte die Behandlung von ADHS im Kindesalter mit Stimulanzien eine präventive Wirkung auf die Entwicklung einer Suchterkrankung im Jugendund frühen Erwachsenenalter haben (23). Im Gegensatz dazu kann der Beginn einer Behandlung mit Psychostimulanzien im Jugendalter das SUD-Risiko in bestimmten Untergruppen erhöhen (53). Die Daten über das Risiko der Entwicklung einer SUD bei ADHS sind uneinheitlich. In einigen Studien wurde kein signifikanter Einfluss von ADHS auf die SUD selbst festgestellt, sondern der Zusammenhang zwischen ADHS und SUD wurde fast ausschliesslich mit einer Störung des Sozialverhaltens (Conduct Disorder, CD) in Verbindung gebracht (35–37).
Störung des Sozialverhaltens (Conduct Disorder, CD) Eine Störung des Sozialverhaltens entwickelt sich in der Regel im Kindes- oder Jugendalter und betrifft etwa 3% der Kinder im Schulalter. Die CD tritt bei Männern häufiger auf als bei Frauen (2:1) und ist durch heterogene Muster von Aggression und antisozialem Verhalten gekennzeichnet. Aufgrund der komplexen Symptomprofile (54) könnte die CD vor allem aus zwei Gründen zwischen oder neben ADHS und Persönlichkeitsstörungen eingeordnet werden. Zum einen kommt es häufig zum gemeinsamen Auftreten mit ADHS, und sich über-

schneidenden Symptomen, zum anderen kann CD häufig zur Entwicklung einer antisozialen Persönlichkeitsstörung (ASPD) im späteren Erwachsenenalter führen (56). Eine andere Studiengruppe stellte fest, dass ADHS, mit oder ohne komorbide CD, das Risiko für die spätere Entwicklung einer ASPD erhöht (57). CD in der Adoleszenz ist mit einem erhöhten Risiko für den Beginn des Drogenkonsums verbunden (58). Obwohl ein früh einsetzender Drogenkonsum mit späterer ASPD in Verbindung gebracht wird, kann eine Verhaltensstörung dem Substanzkonsum vorausgehen und ihn prognostizieren (37), was eine chronische ASPD bedingen kann. Obwohl die Wechselwirkung zwischen Substanzkonsum und CD noch nicht vollständig geklärt ist, stellt CD eine schwere Belastung dar. Eine US-amerikanische Studie über Jugendliche mit CD und gleichzeitigem Substanzkonsum zeigte, dass sie ein erhöhtes Risiko für einen vorzeitigen Tod aufweisen (59).
Persönlichkeitsstörungen (PS) Der Zusammenhang zwischen SUD und gleichzeitig auftretenden PS bei Erwachsenen ist gut belegt (60– 63). Allerdings gibt es nur wenige Daten zu psychischen Störungen bei TAY mit problematischem Substanzkonsum (66). Eine Studie von Grilo et al. führen ihre Ergebnisse, die eine erhöhte Rate an PS bei SUD zeigten, auf die Annahme zurück, dass der Substanzkonsum teilweise durch eine gestörte Impulskontrolle ausgelöst wird (67). In einer Studie an erstmals stationär aufgenommenen Psychiatriepatienten mit SUD wiesen nur 7% eine komorbide Störung auf, die ausschliesslich als «substanzinduziert» eingestuft wurde, während andere Komorbiditäten als unabhängig oder teilweise unabhängig vom Substanzkonsum angesehen wurden (68). In derselben Stichprobe zeigte sich, dass die psychiatrische Symptombelastung bei Patienten mit SUD und komorbider PS schwerer ist und die Patienten jünger waren. Die Studienautoren empfehlen daher unterschiedliche Behandlungsansätze sowie eine frühzeitige Einschätzung der PS bei Patienten mit Drogenabhängigkeit. Interessanterweise stellten die Autoren fest, dass Störungen des Clusters C ebenso häufig vorkommen wie Störungen des Clusters B, wie histrionische, Borderline-, narzisstische oder antisoziale PS (66). Korsgaard et al. (69) untersuchten 153 Jugendliche, die an eine ambulante psychiatrische Klinik überwiesen worden waren (SUD bei 18,3 %). Während die Prävalenz von SUD bei beiden Geschlechtern gleich war, deuteten die Ergebnisse darauf hin, dass jugendliche Mädchen, die an einer PS leiden, besonders anfällig für die Entwicklung einer Suchterkrankung sein könnten (69). Eine longitudinale Zwillingsstudie deutet darauf hin, dass das gleichzeitige Auftreten von Borderline-Persönlichkeitsstörungen (BDP) und Substanzkonsum im Jugendalter eher auf gemeinsame Risikofaktoren zurückzuführen ist als auf kausale Zusammenhänge (71). Andere Forscher führten eine Analyse des Zusammenhangs zwischen Alkoholkonsum und Symptomen der BPS bei der gleichen Person durch. Ihre Ergebnisse deuten auf eine Verschlimmerung der BPD-Symptome nach einer erhöhten Frequenz des Alkoholkonsums bei jugendlichen Mädchen hin (72).

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Eine andere neuere Untersuchung, die sich nicht ausschlielich auf TAY konzentrierte, ergab, dass unterschiedliche Bindungsmuster mit dem Konsum verschiedener Substanzen verbunden sind. So war z. B. eine ängstlich-vermeidende Bindung bei Heroinkonsumenten häufig, während bei Patienten mit Alkoholkonsumstörung heterogenere Merkmale festgestellt wurden. In der Adoleszenz schienen jedoch unsichere Bindungsmuster stärker mit dem Substanzkonsum verbunden zu sein als im späteren Leben (73), und ängstliche Bindung war bei Jugendlichen positiv mit dem Schweregrad der Abhängigkeit korreliert (74).
Affektive Störungen Affektive Störungen, vor allem Depressionen, gehören zu den häufigsten Begleiterkrankungen bei TAY mit SUD (27, 76, 77). In der Literatur finden sich Hinweise auf einen Zusammenhang zwischen SUD und bipolaren Störungen bei Jugendlichen. In einer italienischen Stichprobe von 117 Kindern und Jugendlichen (7–18 Jahre) mit bipolarer Störung erfüllten 27,4% auch die Kriterien für SUD (78). Dieses Ergebnis steht im Einklang mit früheren Studien, die eine erhöhte Prävalenz von SUD bei Jugendlichen mit einer Manie in der Vorgeschichte feststellten. Das Auftreten von SUD lag tendenziell zeitlich nach dem Auftreten einer bipolaren Störung (79). Mehrere Studien ergaben höhere Raten von Depressionen bei TAY mit Amphetaminkonsum. So wurde beispielsweise in der Victoria Adolescent Health Cohort Study festgestellt, dass Jugendliche mit depressiven Symptomen ein mehr als doppelt so hohes Risiko für gleichzeitigen Amphetaminkonsum aufweisen (80). In einer US-amerikanischen Stichprobe litten 29,9% der 12bis 17-jährigen Methamphetaminkonsumenten im Vorjahr an einer schweren Depression, während die Prävalenz bei den nicht medikamentös behandelten ADHS-Konsumenten 20,9% betrug (81). Darüber hinaus wurde in einer thailändischen Stichprobe bei 15- bis 21-Jährigen ein signifikanter Zusammenhang zwischen den Symptomen von Depressionen und Methamphetaminkonsum festgestellt (82). In einer griechischen Stichprobe von 16- bis 18-Jährigen gaben 24,5% der Depressiven an, mindestens einmal pro Woche harte Alkoholika zu konsumieren (83). Die Prävalenz von Depressionen bei nicht konsumierenden 9- bis 18-jährigen stieg von 5,0 auf 23,8% bei Jugendlichen, die wöchentlich Alkohol konsumierten (84). In einer finnischen Stichprobe mit einem Durchschnittsalter von 17,5 Jahren sagte eine früh einsetzende Depression die Häufigkeit des Alkoholkonsums und wiederholte Intoxikationen voraus (85). Eine Studie mit 16- bis 19-Jährigen ergab des Weiteren, dass Personen, die an einer Alkoholkonsumstörung litten, sechsmal häufiger eine schwere Depression in der Vorgeschichte aufwiesen (86). Wie bei Erwachsenen ist der Cannabiskonsum bei TAY stark mit Depressionen verbunden (87). Eine prospektive 10-Jahres-Studie mit einer europäischen Stichprobe (14- bis 17-Jährige) ergab, dass eine Vorgeschichte mit schweren Depressionen den Beginn des Cannabiskonsums vorhersagte und die Lebenszeitprävalenz von Depressionen bei Cannabiskonsumenten höher war als bei Nichtkonsumenten (88).

Psychotische Störungen Erste psychotische Episoden treten in der Regel in der späten Pubertät oder im frühen Erwachsenenalter auf (90). Verschiedene illegale wie auch verordnete Substanzen können potenziell psychotische Zustände auslösen. Von allen psychoseauslösenden Substanzen sind Cannabis und Cannabinoide die am besten untersuchten und am häufigsten konsumierten illegalen Drogen (93, 94). Auch Stimulanzien wie Amphetamine, Kokain, Methamphetamine und Methylphenidat sind für ihre psychomimetischen Eigenschaften bekannt. Aber auch Nikotin, bestimmte verschreibungspflichtige Medikamente, neue psychoaktive Substanzen, Halluzinogene und Pflanzenderivate (z. B. Kratom) werden mit Psychosen in Verbindung gebracht (95). Die Unterscheidung zwischen einer primären psychotischen Störung und einer substanzinduzierten Psychose stellt eine grosse klinische Herausforderung dar (95). Einige Studien berichten über SUD-Raten bei Patienten mit einer Psychose in der ersten Episode von 30 bis 70% (98). Diese Ergebnisse stimmen mit früheren Untersuchungen überein, die gezeigt haben, dass SUD in den frühen Stadien psychotischer Störungen und bei Personen mit einer Psychose in der ersten Episode häufig vorkommen (99, 100). In einer umfangreichen dänischen Kohortenstudie wurde die Diagnose einer Schizophrenie mit der späteren Entwicklung einer SUD in Verbindung gebracht (101). Daten aus derselben dänischen Kohorte zeigten, dass jeglicher Substanzkonsum das Gesamtrisiko für die Entwicklung einer Schizophrenie erhöhte (102). Die Komplexität der Frage nach Ursache und Folge von psychischer Erkrankung und SUD wird wahrscheinlich am besten durch den wissenschaftlichen Diskurs über Schizophrenie und Cannabis veranschaulicht (93). Obwohl beispielsweise ein enger Zusammenhang zwischen der Häufigkeit des Cannabiskonsums, der THC-Potenz und der ersten Psychoseepisode besteht (94), scheinen verschiedene bio-psycho-soziale Faktoren die Entwicklung einer Cannabiskonsumstörung und das Auftreten von psychotischen Symptomen zu beeinflussen (93). Während der Cannabiskonsum in der Jugend als anerkannter Risikofaktor für eine Psychose gilt (94, 103, 104), tragen andere biologische und umweltbedingte Faktoren zur potenziellen Manifestation der Schizophrenie bei (105). So scheinen beispielsweise
Fallbeispiel: Behandlung
Der weitere Behandlungsverlauf des beschriebenen Patienten beinhaltete neben den regelmässigen somatischen Kontrollen eine suchtspezifische und verhaltensorientierte Therapie, die medikamentöse Unterstützung bezüglich der psychotischen Symptomatik, regelmässige Elternarbeit, sowie den Einbezug des Sozialdienstes. Als besonders herausfordernde und störungsaufrechterhaltende Faktoren, gleichzeitig auch lohnende Ansatzpunkte, zeigten sich transgenerationale Themen, sowie der anhaltende sozial ungünstige Peer-Kontakt.

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Cannabiskonsum und traumatische Kindheitserfahrungen synergetisch zusammenzuwirken und das Psychoserisiko im Erwachsenenalter erhöhen (106). Darüber hinaus gibt es immer mehr Hinweise darauf, dass genetische Faktoren die Entwicklung von Schizophrenie und gleichzeitig auftretenden Störungen des Substanzkonsums begünstigen (93). Ein weiteres Ergebnis stützt die Hypothese, dass ein erhöhtes genetisches Risiko für Schizophrenie den Einstieg in den Cannabiskonsum bahnt (107).

Überdosis und Suizidalität

Störungen und Substanzkonsum werden mit höheren

Raten von Suizidgedanken, Suizidversuchen und abge-

schlossenen Suiziden in Verbindung gebracht (109).

Suizidalität, «passive» Todeswünsche, Lebensüberdruss

oder «Es-ist-egal»-Einstellungen können sich vermi-

schen und sind daher schwer zu trennen. Deshalb ist die

Unterscheidung zwischen Suizidalität und unbeabsich-

tigten Überdosierungen, bei denen die Gefahr einer

tödlichen Überdosierung besteht, von grosser klinischer

Bedeutung.

Bei Jugendlichen, die sich wegen einer Suchterkran-

kung in Behandlung begeben, wurden hohe Raten von

Überdosierungsereignissen gemeldet, die mit einer

komplexeren Suchterkrankung und einer höheren psy-

chiatrischen Komorbidität in Verbindung gebracht

(111). Yule et al. zeigten ausserdem, dass die Wahr-

scheinlichkeit einer Überdosierung bei TAY mit zwei

oder mehr SUD höher war als bei TAY mit nur einer SUD.

Patienten mit einer Überdosis in der Vorgeschichte

waren zudem häufiger weiblich und wiesen eine hö-

here Lebenszeitprävalenz des Konsums verschiedener

psychoaktiver Substanzen und psychiatrischer Komor-

biditäten auf (111).

l

Korrespondenzadresse: Julie Elsner
Klinik für Kinder und Jugendliche Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel
Wilhelm Klein-Strasse 27 4002 Basel
E-Mail: julie.elsner@upk.ch
Dieser Artikel erschien zuvor in englischer Fassung unter dieser Referenz: Köck P, Meyer M, Elsner J, Dürsteler KM, Vogel M, Walter M. Co-occurring mental disorders in transitional aged youth with substance use disorders – a narrative review. Front Psychiatry. 2022;13:827658.
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Merkpunkte:
● Gleichzeitig auftretende psychische Störungen sind im Transitionsalter häufig und können die Entwicklung von Substanzkonsumstörungen prädisponieren und deren Gesamtverlauf verschlimmern.
● Der Substanzkonsum wirkt sich auch auf den Schweregrad und den Verlauf komorbider psychiatrischer Störungen aus und erfordert einen multisystemischen Therapieansatz, sowie eine interdisziplinäre Zusammenarbeit.
● Die Früherkennung und mögliche Intervention bei Drogenkonsum und psychischen Problemen sollte leicht zugänglich sein.
● Bei einer sehr uneinheitlichen und spärlichen Datenlage mangelt es an universellen Screening- und Behandlungsrichtlinien, die in Zukunft angestrebt werden sollten.
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