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FORTBILDUNG
Fatigue im Spannungsfeld von Psyche und Soma
Fatigue ist ein häufiges Symptom mit einer weiten Bandbreite an Auslösern und Ursachen. Dieses wird häufig als psychische Störung verkannt oder abgetan. Dieser Artikel soll einen besseren Überblick über die syndromalen Überschneidungen, aber auch klare Abgrenzungen klären.
Foto: zVg
Jana Hütter
von Jana Hütter
Fallvorstellung Frau K. (Name geändert) tritt in unsere Klinik ein. Sie wird wegen einer mittelgradig depressiven Störung zugewiesen. Sie zeigt die klassischen Beschwerden mit Niedergestimmtheit und Freudverlust, Erschöpfung und Energielosigkeit, Müdigkeit und deutlichen Ein- und Durchschlafstörungen sowie eine innere Unruhe. Aus dem Zuweisungsschreiben ist ein systemischer Lupus erythematodes bekannt. In der biografischen Anamnese wird deutlich, dass die junge Patientin schon früh ein hohes Mass an Verantwortung für die Eltern mit Migrationshintergrund übernommen hat und sämtliche administrativen, finanziellen und behördlichen Angelegenheiten für die Familie übernimmt, dies neben einer 100%igen Arbeitsanstellung. Die junge Patientin nimmt dankbar und motiviert am Behandlungsprogramm teil. Ausfallen oder Zuspätkommen sind ihr sichtlich unangenehm. Es ist ihr wichtig, Aufträge zuverlässig zu erfüllen. Nach einer Woche geht es ihr deutlich schlechter. Die innere Unruhe nimmt zu, sie zeigt sich verzweifelt, weinerlich, vollkommen erschöpft. Sie könne nicht mehr richtig denken. Die Schlafstörungen seien schlimmer und sie berichtet über starke Schmerzen. Was ist passiert?
Fatigue allgemein ist zumeist psychosozialen Ursprungs Fatigue ist ein häufiges Symptom mit sehr unterschiedlichen Ursachen; diese sind meist psychosozialen Ursprungs (2). Am häufigsten ist die Müdigkeit laut Studienlage auf Depressionen oder Angststörungen zurückzuführen (abhängig von den jeweils angewendeten Testverfahren) mit einem Konfidenzbereich von 16,2 bis 21,0% (3). Aber auch im Rahmen somatischer Erkrankungen kommt es häufig zu Fatigue, so zum Beispiel bei kardiovaskulären, onkologischen, autoimmunen oder neurologischen Krankheitsbildern. Von der generellen Fatigue abzugrenzen ist die chronische Fatigue (CFS), die eine Ausschlussdiagnose darstellt und mit einer Häufigkeit von 0,82% nur sehr selten vorkommt.
Prävalenz Die Prävalenz der Erkrankung variiert sehr stark, je nachdem, welche Diagnosekriterien zugrunde gelegt werden. So leiden 60 bis 90% der onkologischen Patienten während der Behandlung unter Fatigue (4, 5) und 20 bis 50% auch noch danach (6). Bei MS betrifft es sogar bis
zu 80% der Patienten (7) und bei Erkrankungen aus dem rheumatischen Formenkreis zwischen 41 und 57% (8). Aber auch virale Atemwegsinfekte sind eine häufige Ursache für Müdigkeitszustände. So zeigen 40% der Patienten mit einer Mononukleose nach 6 Monaten noch Fatiguesymptome. Bei Patienten mit SARS-CoV-2-Infektion sind es sogar 58% (9). Seelische Störungen erhöhen die Wahrscheinlichkeit, nach einem viralen Infekt an chronischer Müdigkeit zu leiden (10).
Seelische Störungen und Traumata in der Vorgeschichte erhöhen die Wahrscheinlichkeit, eine Fatigue zu entwickeln Fatigue wird ausserdem häufig von Patienten mit diversen funktionellen Syndromen (Reizdarmsyndrom, Fibromyalgie usw.) oder somatoformen Störungen angegeben. Gemeinsam ist diesen Störungsbildern, dass Frauen 2- bis 4-mal häufiger betroffen sind (11), sich eine gute Evidenz für Traumata in der Vorgeschichte findet (insbesondere emotionaler, sexueller Missbrauch und/oder Vernachlässigung) sowie ein distanziert vermeidender Coping-Stil oder spezifische Persönlichkeitszüge, wie z. B. dysfunktionale Schemata nach Young in der Domäne: Kontrolle, Autonomie, Leistung (12, 13).
Symptome Als Fatigue wird eine überdurchschnittliche Erschöpfung über mindestens 6 Monate bezeichnet. Die Erschöpfung folgt bereits geringen geistigen oder körperlichen Belastungen, hält länger als 24 Stunden an und lässt sich nicht durch ausreichend Erholung bessern. Dies wird auch als PEM (postexertionelle Malaise) oder «Crash» bezeichnet. Weitere Nebensymptome umfassen zum Beispiel Konzentrations- oder Gedächtnisstörungen, Schlafstörungen oder Schmerzen sowie weitere gastrointestinale (z. B. Reizdarmsyndrom), orthostatische (z. B. Blutdruckschwankungen) oder neuroimmunologische Symptome (z. B. Fieber) (14) (Tabelle).
Auswirkungen der Fatigue Die Lebensqualität der Patienten mit Fatigue ist stark beeinträchtigt (15). In einer Studie von Reynolds et al. von 2004 wurde ausserdem ein Rückgang der Arbeitsproduktivität um zirka 54% angegeben und eine Verringerung der Haushaltsproduktivität von zirka 37% angenommen, was zu erheblichen Belastungen durch direkte und indirekte Gesundheitskosten führt (16). Etwa 25 bis 29% der Patienten sind aufgrund von Fatigue ans Haus gebunden oder sogar bettlägerig (15).
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Tabelle:
Symptome von Fatigue in Abgrenzung zur Depression
Schlafstörungen, Ängsten und Depressionen, je länger die Krankheit anhielt (21). Im Vergleich zu Gesunden zeigten Patienten mit chroni-
Fatigue Depression
Freud- und Interessenverlust
✔
scher Fatigue eine erhöhte Darmdysbiose. Erhöhte Werte von Darmdysbiosemarkern korrelierten positiv mit dem Schweregrad des Sickness Behavior. Hierunter
Niedergestimmtheit ✔ wird ein Verhaltenssyndrom verstanden, das durch In-
Konzentrations- und Gedächtnisstörungen
✔ ✔
fektionen oder andere Aktivierungen des Immunsys-
Antriebsstörungen
✔ ✔
tems hervorgerufen und durch proinflammatorische
Müdigkeit, Erschöpfung
✔ ✔
Zytokine mediiert wird. Es wird als adaptive Antwort auf
Anhaltende Beschwerden nach geringer Belastung, die auf Ruhe nicht bessern Schlafstörungen Schmerzen Muskuläre Schwäche Lymphknotenschwellungen, Fieber, Orthostatische Dysregulation usw. Verbesserung durch aktives Training
✔
✔ ✔ ✔ (✔) ✔ ✔
(✔) ✔
Immunprozesse verstanden, um Energie für den Kampf gegen Infektionen zu sparen (22). Korrelierend zu diesen Ergebnissen finden sich bei diversen Erkrankungen in Kombination mit Fatigue Autoantikörper gegen Phospholipide sowie Zelloberflächen- und Nukleoprotein-Antigene, mit denen sie pathogene Antigen-Antikörper-Komplexe bilden, die via Komplementsystem das Interferon Typ I und andere inflammatorische Zytokine aktivieren (23). Diese wiede-
rum haben einen Einfluss auf die neuronale Aktivität
innerhalb der Basalganglien mit verminderter monoa-
Ursachen im Spannungsfeld zwischen
minerger Neurotransmission (24), die hoch korrelativ zu
Psychiatrie und Neurologie
einer Fatiguesymptomatik führen (25).
Obwohl ein klarer ursächlicher Zusammenhang zwi- Hierbei stellt sich die Frage, inwieweit diese unterschiedli-
schen Auslöser und Erkrankung nicht bekannt ist, gibt chen Ergebnisse miteinander korrelieren oder sich gegen-
es dennoch aus verschiedenen medizinischen Diszipli- seitig bedingen, und was eigentlich «Huhn» oder «Ei» ist. In
nen diverse Hinweise zur Klärung.
diesem Spannungsfeld bewegt sich die Fatigue allgemein.
Keine reine «psychische» Erkrankung Von vielen als rein «psychische» Erkrankung abgetan, wird dem Krankheitsbild nicht gerecht. In einer Vergleichsstudie zwischen depressiven Patienten, Patienten mit Fatigue und Gesunden zeigte sich deutlich, dass sich Patienten mit Fatigue von den anderen beiden Gruppen unterscheiden, durch eine häufigere Angabe von Muskel- und Gelenkschmerzen, mit Angabe einer Muskelschwäche in verschiedenen Regionen sowie begleitenden Symptomen wie Hals-, Kopf- und Lymphknotenschmerzen, anhaltender Müdigkeit nach Belastung, chronisch orthostatischer Dysregulation, Tachykardien, Reizdarmsyndrom, Blasenfunktionsstörungen, gehäuften Infektionen der Nasennebenhöhlen oder oberen Atemwege usw. (17). Auch die kognitiven Defizite unterschieden sich bei Depressiven und Patienten mit Fatigue, bei Letzteren insbesondere mit stärkerer Einschränkung der Gedächtnisleistung (18). Im Vergleich mit Gesunden zeigten sich die Arbeitsgeschwindigkeit und das Arbeitsgedächtnis der Patienten eingeschränkt (19). Auch gibt es Hinweise, dass die HPA-Achse (HPA: Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse) mit eher niedrigen Cortisol-Spiegeln bei Fatigue-Patienten gestört ist, während sie bei einer Depression dagegen eher hoch sind. Dieser Marker ist jedoch bei der Vielzahl begleitender Umstände wie Schlafstörungen, komorbiden psychiatrischen Erkrankungen und anhaltendem biopsychosozialen Stress schwer zu differenzieren (20). Depressionen zeigen sich bei Patienten mit einer Fatigue häufiger als bei Gesunden, treten jedoch zumeist erst nach Beginn der Fatigue mit den oben beschriebenen Einschränkungen und den nachfolgend begleitenden sozioökonomischen Belastungen auf. Bei LongCovid-Patienten zeigte eine Metaanalyse vom März 2022 eine erhebliche Zunahme der Prävalenz von
Behandlung Da sich das Krankheitsbild der Fatigue multidimensional äussert, empfiehlt sich zur Behandlung ebenfalls ein mehrgleisiger Ansatz, der somatische und psychische Aspekte auf mentaler und emotionaler sowie auf der Verhaltensebene einschliesst.
Mehrgleisiger Ansatz Dies setzen wir in der Klinik Gais mit einem interdisziplinären und auf den einzelnen Patienten abgestimmten Behandlungsprogramm erfolgreich um. Aus der Literatur ist mehrfach erwiesen, dass sich psychoedukative sowie kognitiv behaviorale Ansätze positiv auf die Verringerung von chronischer Fatigue auswirken (26). Dabei ist es wichtig, Patienten über ihre individuelle Fatiguesymptomatik zu instruieren und auf die Person zugeschnittene Behandlungsstrategien zur Verfügung zu stellen. So zeigt die Studienlage, dass Patienten von (aerober) Bewegungstherapie profitieren können. Die Outcomes sind jedoch, je nach untersuchter Population (Multiple Sklerose [MS], onkologisch, Chronic Fatigue Syndrom [CFS], myalgische Enzephalomyelitis [ME] usw.), sehr unterschiedlich. So zeigt sich die Bewegungstherapie insbesondere bei Fatigue durch chronische Begleiterkrankung hilfreich (27) (28). Bei CFS/ME jedoch zeigt ein Cochrane Review von Larun et al., dass nur zirka ein Drittel aller Patienten von Bewegungstherapie profitiert und zirka 50% sogar eine Verschlechterung angeben (29). Diese Daten entsprechen den Beobachtungen aus unserem klinischen Alltag in Gais und müssen bei der individuellen Behandlungsplanung berücksichtigt werden. Entspannungsverfahren wie zum Beispiel MBSR (Mindfulness-Based Stress Reduction) erweisen sich bei den krankheitsbegleitenden Fatigue-Beschwerden ebenfalls als wirksam (30).
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Abbildung: Fatigue-Assessment mittels SIF© (Single Item Fatigue©) zu Beginn (d1) und vor Austritt (d28–42) aus der stationären Rehabilitation. (Büche D et al.: 2022, unpublished data. Abdruck mit freundlicher Erlaubnis)
Begleitend empfiehlt es sich, Patienten auch im Energiemanagement zu schulen (pacing) sowie darin, Phasen von Aktivität und Ruhe besser steuern zu lernen, um längerfristig «Crashs» zu vermindern bzw. zu vermeiden. Eine durchgeführte Studie in unserem Hause bei Fatigue durch Long-Covid zeigte diesbezüglich vielversprechende Ergebnisse (Abbildung). Auch Musiktherapie hat sich, zumindest in der Behandlung onkologischer Fatigue, bewährt (31). Des Weiteren kann Aromatherapie zur Reduktion von Stress, Angst, Depression und Fatigue beitragen sowie die Schlafqualität verbessern (32). Bei Fatigue im Rahmen von chronischen Schmerzen oder anderen Begleiterkrankungen kommt häufig Duloxetin zur Anwendung. Die Datenlage hierzu ist jedoch schlecht. In einem systematischen Cochrane Review 2018 zeigte sich bei den hierzu veröffentlichten Studien insgesamt ein hoher Publikationsbias, und Dulotexin ergab in der Gesamtschau keinen klinisch relevanten Vorteil gegenüber Plazebo zur Schmerz- oder FatigueLinderung oder der Verbesserung der Schlaf- und Lebensqualität (33). Auch andere medikamentöse Behandlungen (z.B. Erythropoietin, Modafinil (34), Methylphenidat (35) werden bei nur schwachen Wirksamkeitsnachweisen derzeit nicht als Standardtherapie empfohlen (36), können jedoch im Einzelfall hilfreich sein. Ginseng als Phytotherapeutikum zeigte sich dagegen hilfreich bei krankheitsbedingter Fatigue (37). Vitamin B12 wird häufig bei kognitiver Dysfunktion, Fatigue oder Depression zur Verbesserung der Symptomatik verabreicht. Eine Metaanalyse aus 2021 konnte jedoch keinerlei Effekt nachweisen (38).
Abschluss des Falls Wie ist es mit Frau K. weitergegangen? Die Verschlechterung ihres Zustands wurde im Zusammenhang mit einer begleitenden Fatigue bei Lupus erythematodes gewertet. Nach entsprechender Anpassung des Pro-
gramms mit moderatem Bewegungsprogramm, Psy-
choedukation mit Energiemanagementschulung,
ausreichend Ruhephasen, Entspannungstherapie und
Aromatherapie gelang eine Stabilisierung. In den psy-
chotherapeutischen Einzel- und Gruppengesprächen
konnte die übermässige Verantwortungsübernahme im
familiären Rahmen und die fehlende Abgrenzungsfä-
higkeit bei Parentifizierung thematisiert werden und die
motivationale Grundlage für eine weitere ambulante
Psychotherapie gelegt werden. Von der Sozialberatung
erhielt Frau K. Adressen, die bei der Begleitung der El-
tern für behördliche Unterstützung aufgrund der
Sprachbarriere hilfreich sein könnten. Die depressive
sowie begleitende Fatigue-Symptomatik besserte sich
unter diesem Ansatz zusehends und Frau K. verliess uns
in deutlich gebessertem Zustand.
l
Korrespondenzadresse: Jana Hütter
Co-Chefärztin Klinik Gais
Gaebrisstrasse 1172 9056 Gais
E-Mail: jana.huetter@kliniken-valens.ch
Interessenkonflikte: Keine
Merkpunkte:
● Fatigue ist ein häufiges Symptom, das in seiner Relevanz oft verkannt wird. ● Die Fatigue ist multidimensional und geht mit Neuroimmunovegetativen Ver-
änderungen einher. ● Traumata in der Vorgeschichte erhöhen die Vulnerabilität für Fatigue. ● Der Behandlungsansatz ist individuell zu wählen, mit den Schwerpunkten
Psychoedukation und kognitiv behaviorale Ansätze.
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