FORTBILDUNG
Suchtmedizin
Nasale Applikation von Opioiden in der Substitution
Pharmazeutisches Heroin (Diacetylmorphin) ist in der Schweiz für die intravenöse und perorale Anwendung zugelassen. Seit der Einführung der heroingestützten Behandlung (HeGeBe) hat sich die opioidabhängige Population hinsichtlich medizinischer, psychiatrischer und demografischer Merkmale stark verändert. Insbesondere verschlechterte Venenverhältnisse und die gehäuft auftretenden chronischen Erkrankungen in der alternden Population stellen für intravenöse Injektionen ein zunehmendes Risiko dar oder verunmöglichen diese gänzlich. Damit wurde eine Adaptierung des «rauschakzeptierenden» Therapieangebots erforderlich, das dem Wunsch nach einem euphorisch erlebbaren Substanzeffekt eine zentrale Rolle zukommen lässt. Besonders relevant ist das für jene Patienten, für die eine Behandlung mit injizierbarem Diacetylmorphin ein nicht vertretbares Risiko bedeuten würde, die zugleich aber in einer Behandlung mit Diacetylmorphin-Tabletten nicht zufriedenstellend erreicht werden können. Ebenso wünschen sich einige Patienten aus verschiedenen Überlegungen die Umstellung auf eine risikoärmere, komplikationsarme Behandlungsalternative. Derzeit wird in mehreren Behandlungszentren der Schweiz die nasale Applikation von Diacetylmorphin in einer mehrjährigen Beobachtungsstudie untersucht. Im Rahmen dieser Studie haben Patienten die Möglichkeit, Diacetylmorphin mit einem Zerstäuber in die Nase zu vernebeln, wo eine transmukosale Aufnahme der Substanz erfolgt. Die ersten Ergebnisse der Studie sind ermutigend und zeigen das Potenzial einer weiteren Diversifizierung in der HeGeBe klar auf.

Foto: zVg

Foto: zVg

Hannes Strasser Maximilian Meyer

von Hannes Strasser1 und Maximilian Meyer1
D ie heroingestützte Behandlung (HeGeBe) wurde 1994 in der Schweiz im Rahmen einer nationalen Kohortenstudie eingeführt und wird seither in spezialisierten Zentren angeboten (1). Für die Behandlung kommen Patienten infrage, die trotz adäquat dosierter, traditioneller Opioid-Agonisten-Therapie (OAT; z. B. mit Methadon) weiterhin illegal erworbenes Heroin konsumieren und sich damit schwerwiegenden gesundheitlichen Risiken aussetzen. Die Betroffenen berichten, die euphorisierende Wirkung von Heroin (das «High») in der traditionellen OAT zu vermissen. Entsprechend ist die HeGeBe explizit und ergänzend zur traditionellen OAT auf die Möglichkeit einer subjektiv erlebbaren Euphorie fokussiert. HeGeBe-Patienten in HeGeBe erhalten pharmazeutisches Heroin (Diacetylmorphin, [Diaphin®]) unter hygienischen Bedingungen und medizinischer Aufsicht. Die Behandlungsresultate zeigen gegenüber der traditionellen OAT eine geringere Therapieabbruchrate und damit einhergehend eine verbesserte psychische und körperliche Gesundheit (2). Zudem verbessert die HeGeBe die Arbeitsmarktintegration und senkt die Kriminalitätsrate in der opioidabhängigen Population (3). Allerdings bestehen für die HeGeBe in der Schweiz einige gesetzliche Limitationen.
1 Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel

Eine Aufnahme in die Behandlung wird unter anderem nur bewilligt, wenn die Heroinabhängigkeit bei den Betroffenen seit mindestens 2 Jahren besteht und bereits 2 erfolglose traditionelle Behandlungsversuche stattgefunden haben (4). Auch wenn in begründeten Einzelfällen Ausnahmen möglich sind, steht diese Behandlung somit nicht als First-Line-Therapie zur Verfügung. Zudem ist Diacetylmorphin in der Schweiz nur für die intravenöse und die perorale Anwendung, also als Injektionslösung und in Tablettenform, zugelassen. Rechtlich bestehen somit Einschränkungen in der Behandlungsaufnahme wie auch in den Behandlungsmodalitäten.
Wechsel der Applikationswege Die Einschränkungen, die in der HeGeBe bezüglich der verfügbaren Applikationswege bestehen, decken sich nicht mit den klinischen Bedürfnissen der Patienten. Strassenheroin wird, abgesehen von der intravenösen und peroralen Anwendung, ebenso geschnupft und geraucht. EU-weit zeigte sich in den letzten Jahren, dass der relative Anteil des nasalen Konsums stark zunahm, während der injizierende Konsum einen deutlichen Rückgang verzeichnete (5, 6). Diese Veränderungen sind in Abbildung 1 dargestellt und werden in dieser Form auch in der Schweiz beobachtet (7). Ebenso wird die Transition von Applikationswegen klinisch im Rahmen der OAT häufig beobachtet. Etwa ein Fünftel der Patienten, die sich aufgrund einer Heroinabhängigkeit in Be-

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handlung befanden, wechselten in einer britischen Studie innerhalb eines Jahres ihren Applikationsmodus (8). Einerseits scheinen die Formen des Heroinkonsums somit bis zu einem gewissen Grad allgemeinen Trends zu unterliegen, andererseits verändern sich intraindividuell die Konsummuster.
Zielgruppe Um Patienten in der HeGeBe weiterhin erfolgreich behandeln zu können, ist seitens der Suchtmedizin eine adäquate Anpassung des Therapieangebots an die veränderten Bedürfnisse erforderlich. Die nasale Applikation von Diacetylmorphin bietet sich hierzu aufgrund der beobachteten Transitionen der letzten Jahre besonders an. Im Folgenden wird die Zielgruppe für die nasale Applikation von Opioidagonisten beschrieben.
Primär sniffende Patienten Opioidabhängige, die vor Behandlungsbeginn vorzugsweise Heroin gesnifft haben, erhalten im Rahmen einer HeGeBe das Diacetylmorphin in Tablettenform. In Verbindung mit der gesetzlich vorgeschriebenen Sichteinnahme, die ein tägliches Erscheinen in der Behandlungsinstitution bedingt, beenden in der Folge einige Patienten ihre Teilnahme an der HeGeBe. Das kann daran liegen, dass die Geschwindigkeit zur Anflutungder eingenommenen Substanz und somit der erlebte Effekt der gewünschten psychoaktiven Wirkung bei peroraler Applikation deutlich unter derjenigen von der nasalen Applikation liegen (9, 10). Eine weitaus schnellere Anflutung wäre in diesen Fällen mit der Verordnung einer Diacetylmorphin-Injektionslösung zu erreichen, stellt jedoch ein relevantes ethisches Problem dar, da diese Anwendungsform im Vergleich zur nasalen Applikation mit ausgeprägteren Risiken verbunden ist. Ebenso ist das Konsumverhalten opioidabhängiger Menschen häufig ritualisiert (11), sodass, unabhängig von der subjektiven Wirkung, die Umstellung des Applikationsmodus (z. B. von nasal auf peroral) häufig mit einer grossen Herausforderung für die Patienten verbunden ist.
Patienten mit schlechtem Venenstatus Die nasale Anwendung eignet sich auch für Patienten, die aufgrund jahrelanger regelmässiger Injektionen keine geeigneten peripheren Venen mehr auffinden. Die Betroffenen zeichnen sich dadurch aus, dass sie für die Injektion mehrere Versuche benötigen, was ihren Venenstatus weiter verschlechtert. Da eine Umstellung auf Diacetylmorphin-Tabletten in der Regel aufgrund der deutlich langsameren Anflutung und des subjektiv schwächer erlebten Effekts abgelehnt wird, greifen diese Patienten oft auf die intramuskuläre (off label) Anwendung der Injektionslösung zurück (12). Damit ist jedoch das häufige Auftreten von injektionsbedingten Schädigungen (Hämatomen, Muskelverhärtungen, Schmerzen und selten Infektionen) verbunden. Die nasale Anwendung von Diacetylmorphin gleicht in ihrer Pharmakokinetik der intramuskulären Anwendung (13) und ist somit eine geeignete, nicht invasive und deshalb komplikationsärmere Alternative.
Patienten mit COPD Aufgrund des guten Versorgungsangebots in der Schweiz altert die opioidabhängige Patientenpopula-

Abbildung 1: Veränderungen bei den Arten der Applikation von Heroin zwischen 2013 (6) und 2021 (5). Grafik: ©H. Strasser/M. Meyer)
tion zunehmend (14, 15). Damit verbunden steigt auch die Prävalenz von somatischen Komorbiditäten wie beispielsweise der COPD. Für diese Patienten stellt die intravenöse Applikation aufgrund ihrer ungünstigen Beeinflussung der Oxygenierung ein erhöhtes Risiko dar. Ebenso treten Überdosierungen bei älteren Personen häufiger auf. Bei der nasalen Applikation dauert es im Vergleich zur intravenösen Anwendung länger bis zur Spitzenplasmakonzentration (Tmax), und sie hat weniger drastische Auswirkungen auf die Oxygenierung. Wohl vor allem deshalb treten Überdosierungen im Vergleich zur intravenösen Anwendung weniger häufig auf (16), sodass die Umstellung auf die nasale Applikation für diese Patienten mit einem deutlich geringeren Risiko verbunden ist.
Intravenös injizierende Patienten mit Wunsch nach risikoärmerer Anwendung Der intravenöse Gebrauch von Substanzen ist gesellschaftlich stark stigmatisiert und besonders in den wärmeren Jahreszeiten in der Öffentlichkeit schwerer zu verbergen. Häufig sind es die jüngeren Patienten, die in der HeGeBe unter den kosmetischen Auswirkungen der Injektionen (Vernarbungen und frische Injektionswunden) leiden, sich jedoch aufgrund des Mangels schnell anflutender Alternativen nicht von der intravenösen Anwendung lösen können oder wollen. Die nasale Anwendung birgt keine kosmetischen Nachteile und ist für diese Patienten daher besonders geeignet. Ebenso gibt es einige wenige Patienten, die aufgrund ihres schlechten Venenstatus Diacetylmorphin in die Leistenvene injizieren, was mit schwerwiegenden Komplikationen einhergehen kann. Auch hier stellt die nasale Applikation eine sichere und schadensmindernde Alternative dar.
Tablettenschmuggelnde Patienten Gelegentlich wird in der HeGeBe beobachtet, dass Patienten unerlaubt Tabletten aus dem Zentrum schmuggeln wollen, da die gesetzlichen Vorgaben eine regulär verordnete Mitgabe nicht erlauben. Die Gründe dafür

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Abbildung 2: Zerstäuber für die nasale Applikation von Diacetylmorphin (17). Im Rahmen der Studie (zu Studienbeginn, nach 1 Monat und danach jährlich) wird über 3 Jahre erhoben, wie viele Patienten diese Behandlung beibehalten, wie sie die subjektive Wirkung der nasalen Verordnung bewerten, wie sich die körperliche und psychische Gesundheit der Teilnehmenden entwickelt und ob sich Änderungen im möglicherweise bestehenden Risikokonsumverhalten (Beikonsum von illegal erworbenen Substanzen) ergeben. (Foto: ©H. Strasser/M. Meyer)
sind vielfältig und schlecht untersucht. Bis heute existiert zu diesem Phänomen keine wissenschaftliche Literatur. Die klinische Erfahrung zeigt jedoch, dass der Grund häufig im Wunsch der (unbeaufsichtigten) parenteralen Einnahme der Tabletten liegt. Besonders bei Patienten, die berichten, die Tablette zu Hause zu mörsern, um diese sniffen zu können, stellt sich die Frage, weshalb dieser Applikationsmodus nicht auch im regulären Behandlungssetting ermöglicht werden sollte.
Patienten, die mit der Wirkung von Tabletten unzufrieden sind Über ein Drittel der Patienten, die sich in Basel in der HeGeBe befinden, erhalten ausschliesslich Diacetylmorphin-Tabletten, ohne dass parallel eine Verordnung der Injektionslösung vorliegt. Allerdings sind nicht alle mit der subjektiven Wirkung der peroralen Einnahme zufrieden. Bei einigen ist die Umstellung auf die intravenöse Applikation aus verschiedensten Gründen nicht möglich, während sich andere diese Umstellung auch gar nicht wünschen. Aufgrund des pharmakokinetischen Profils (und damit verbunden der stärkeren Wirkung) eignet sich die nasale Anwendung theoretisch also auch für diese Patienten.
Merkpunkte:
● In der HeGeBe ist in der Schweiz die perorale und die intravenöse Verordnung von Diacetylmorphin möglich. Trotz des erweiterten Behandlungsangebots zusätzlich zur traditionellen OAT werden heute auch in der HeGeBe nicht alle Patienten erreicht.
● Die nasale Applikation von Diacetylmorphin ist eine sichere und einfach durchführbare Behandlungsalternative, die derzeit in einer Beobachtungsstudie schweizweit evaluiert wird.
● Zielgruppe für die nasale Applikation sind Patienten, die das illegal erworbene Heroin bisher primär gesnifft haben, aber auch jene, die mit der Geschwindigkeit der Anflutung von Tabletten nicht zufrieden sind, einen schlechten Venenstatus aufweisen oder einen risikoärmeren Applikationsmodus anstreben.

Aktuelle Beobachtungsstudie Nasales Diacetylmorphin ist im niedrigen Dosisbereich in England für die Anwendung in der pädiatrischen Notfallmedizin zugelassen. Bis heute wurde jedoch keine Studie zur nasalen Applikation in der HeGeBe veröffentlicht. Trotz der vielen, in diesem Artikel bereits aufgeführten Anwendungsgebiete existieren also noch keine systematisch erhobenen Daten, mit denen die Durchführbarkeit und die Akzeptanz dieses Applikationsmodus geprüft werden können. Deshalb wurde im Jahr 2020 eine schweizweite behandlungszentrenübergreifende Beobachtungsstudie begonnen, in deren Rahmen Patienten in der HeGeBe die nasale Diacetylmorphin-Verordnung ermöglicht werden kann. Die Injektionslösung wird dabei über einen auf der Spritze aufgesetzten Zerstäuber (Abbildung 2) in die Nasenhöhle vernebelt.

Erste Erfahrungen aus dem Studiensetting Bis heute wurden 49 Patienten aus 9 Zentren in die Studie eingeschlossen. Die ersten Erfahrungen zeigen, dass der Applikationsmodus von den Teilnehmenden gut angenommen wird (18, 19). Die Injektionslösung wird bei der nasalen Applikation gut toleriert und führte bisher zu keinen nennenswerten Nebenwirkungen. Es wurde jedoch deutlich, dass die Anwendung insbesondere bei höheren Dosierungen mit der zusätzlichen Verordnung von oraler Medikation ergänzt werden muss. Das ist der eingeschränkten Aufnahmekapazität der Nasenschleimhäute geschuldet. Die Patienten berichteten, dass ab einer bestimmten Flüssigkeitsmenge keine transmukosale Aufnahme mehr erfolge und die Lösung folglich in den Rachen abfliesse und geschluckt werde.

Ausblick

Auch wenn die ersten klinischen Erfahrungen mit der

nasalen Diacetylmorphin-Anwendung durchaus positiv

sind, muss beachtet werden, dass die derzeitige Beob-

achtungsstudie keine Zulassungsstudie ist. Es ist aber

wahrscheinlich, dass die endgültigen Ergebnisse einen

allfälligen Zulassungsprozess in der Zukunft unterstüt-

zen können. Für den Fall, dass die Patientenakzeptanz

dieser neuen Applikationsform unverändert anhält und

die Anwendung klinisch komplikationsfrei bleibt, ist der

Schweiz als erstes Land weltweit ein grosser Schritt in

der Diversifizierung der OAT gelungen, was die Versor-

gungsqualität und die Therapieadhärenz weiter verbes-

sert. Wird das Diversifizierungsangebot weitergedacht,

steht für Patienten mit primär inhalativem Konsum

(chasing the dragon) heute aber immer noch keine Be-

handlung zur Verfügung, die ihrem bevorzugten Appli-

kationsmodus entspricht. Innovative Entwicklungen

und Neuerungen in der HeGeBe sind also in vollem

Gange.

l

Korrespondenzadresse: Dr. med. Maximilian Meyer Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel
Wilhelm Klein-Strasse 27 4002 Basel
E-Mail: maximilian.meyer@upk.ch

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Referenzen: 1. Rehm J et al.: Feasibility, safety, and efficacy of injectable heroin
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