FORTBILDUNG
Abhängigkeitserkrankungen
Zukunft der Suchtmedizin
Abhängigkeitserkrankungen zählen zu den häufigsten Erkrankungen der Welt und sind mit einer hohen Mortalität und Morbidität verbunden. Dieser Artikel liefert einen Überblick über eine Auswahl an neuen und zukünftigen Entwicklungen auf dem Feld der Suchtmedizin.

Foto: zVg

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Marc Vogel Maximilian Meyer

von Marc Vogel1 und Maximilian Meyer1
Einleitung
I n der Suchtmedizin kommt es, wie in jeder anderen medizinischen Disziplin, zu stetigen Neuerungen und Veränderungen. Abhängigkeitserkrankungen verursachen in der Schweiz jährlich volkswirtschaftliche Schäden in Milliardenhöhe und sind weltweit mit einer hohen Mortalität und Morbidität verbunden (1). Der Behandlung von Substanzstörungen kommt somit eine grosse Bedeutung zu. In der stationären, halb stationären und ambulanten psychiatrischen Versorgung erfolgen insbesondere psychotherapeutische und pharmakotherapeutische Interventionen. Bis anhin wird jedoch nur ein Bruchteil der Betroffenen mit den therapeutischen Angeboten erreicht. Dieser Artikel liefert einen Überblick über Innovationen und zukünftige Entwicklungen in der Behandlung von Suchterkrankungen.
Opioidagonistenbehandlung Im Bereich der Opioidagonistentherapie (OAT, früher auch als «Substitution» bezeichnet) gibt es mehrere neue Entwicklungen, die bereits zur Anwendung kommen. Die Zukunft ist also schon da, wenn auch die Evidenz noch nicht für alle neuen Ansätze gleichermassen gegeben ist. Evidenzbasiert und bereits vergleichsweise gut untersucht sind die Depotmedikationen mit Buprenorphin. Verschiedene Formulierungen wurden Studien unterzogen und reichen von der wöchentlichen bis zur monatlichen Anwendung. Auch in der Schweiz ist ein
1 Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel

Präparat seit Dezember 2020 zugelassen (CAM2038, Buvidal®). Die subkutan zu applizierenden Dosierungen reichen von 8 bis 32 mg für die wöchentliche und von 64 bis 128 (160) mg für die monatliche Anwendung. In einer doppelblinden, Double-Dummy-kontrollierten und randomisierten Studie konnte gezeigt werden, dass in Bezug auf den Opioidgebrauch das Depotpräparat der sublingualen Einnahme in flexibler Dosierung als mindestens gleichwertig anzusehen ist (2). Eine kürzlich publizierte offene, randomisierte Studie fand, dass die Depotapplikation auch mit einer höheren Patientenzufriedenheit verbunden war (3). Die Vorteile für die Patienten liegen auf der Hand: Die Notwendigkeit der täglichen Tabletteneinnahme fällt ebenso weg wie die täglichen bis wöchentlichen Bezüge in der Behandlungsstelle oder der Apotheke, welche erheblichen Aufwand bedeuten. Ausserdem hätte das Depot vermutlich Vorteile beim Abbau der Opioideinnahme. Auf der anderen Seite können die Bezüge des Medikaments wichtige Sozialkontakte für die oft marginalisierten Patienten und Patientinnen darstellen, die dann wegfallen. Eine weitere Neuerung betrifft die heroingestützte Behandlung, in der schwer opioidabhängige Menschen behandelt werden, die auf konventionelle Behandlungsversuche keine ausreichende Besserung zeigten. Bis anhin ist das pharmazeutische Heroin (Diacetylmorphin, DAM) als injizierbare Form oder als Tablette erhältlich. In den Schweizer Behandlungsstellen wird nun seit 2021 die nasale Anwendung in einer Open-Label-Studie untersucht (4). Hierbei handelt es sich um den weltweit ersten klinischen Einsatz eines nasalen Opioids in der Therapie der Opioidabhängigkeit. Das flüssige DAM wird dabei über einen Atomisierer direkt in die Nase vernebelt. Diese Methode scheint insbesondere geeignet für alternde Patienten, deren Venensituation die Injek-

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tion verunmöglicht (5) oder die an chronischen Lungenerkrankungen wie der chronisch obstruktiven Lungenerkrankung leiden. Sie bietet erstmals die Möglichkeit, Patienten, deren primärer Konsumweg das Sniffen ist, für die Therapie zu gewinnen und effektiv zu behandeln. Erste Erfahrungen sind in Bezug auf Akzeptanz und Verträglichkeit vielversprechend, sodass davon auszugehen ist, dass sich diese Neuerung international durchsetzen wird.
Onlinepsychotherapie Vielversprechende neue Entwicklungen in der Psychotherapie der Sucht lassen sich weniger inhaltlich als in der Form beobachten. Nicht zuletzt die Coronapandemie hat sich hier beschleunigend auf die Digitalisierung ausgewirkt. Therapiegespräche per Videokonferenz oder Telefon sind in der Regel genauso effektiv wie Face-to-Face-Kontakte, dabei aber niederschwelliger (6). So können auch Patienten in ländlicheren Gegenden die Behandlung bei suchtpsychiatrisch ausgebildeten Therapeuten und Therapeutinnen wahrnehmen. Bereits jetzt gibt es Onlinetherapieangebote, die für viele Menschen ein einfach erreichbares und effektives Angebot darstellen (7). Die Verquickung und die Ergänzung einer Face-to-Face-Behandlung mit Online- und Smartphoneinterventionen und teilweise standardisierten Rückmeldungen an die Fachperson, als «blended therapy» bezeichnet, werden sich in den nächsten Jahren etablieren (8). Da bis jetzt immer noch nur ein Bruchteil der von einer Abhängigkeitserkrankung Betroffenen eine Therapie erhält, besteht die Hoffnung, dass über solche Angebote mehr Menschen erreicht werden können. Virtuelle Kliniken, die Diagnostik, Intervention und Videotermine verbinden, werden die Schwelle zur Wahrnehmung einer Therapie weiter senken. Sie werden hoffentlich zu einer positiven Entwicklung beitragen.
Psychedelika in der Suchttherapie Der Einsatz von Psychedelika in der Suchttherapie wurde bereits in den 1960er-Jahren untersucht. Wie für andere Störungsbilder führte die Illegalisierung dieser Substanzgruppe jedoch zu einem Dornröschenschlaf in Bezug auf die Forschung, die nun umso intensiver nachgeholt wird. Der NMDA-Antagonist Ketamin wurde daher in den letzten Jahren nicht nur aufgrund seines Potenzials als schnell wirksames Antidepressivum erforscht, Studien zeigten auch seine Wirksamkeit in der Behandlung der Alkoholabhängigkeit (9). Wenngleich diese Studien methodische Schwächen aufweisen (etwa die fehlende Randomisierung oder Verblindung), gibt es deutliche Hinweise darauf, dass Ketamin insbesondere in der Rückfallprophylaxe wirksam ist. Ebenfalls konnten positive Effekte in der Behandlung der Kokainabhängigkeit demonstriert werden, wo Ketamin gegenüber Lorazepam eine stärkere Wirkung hinsichtlich Abstinenzmotivation, -aufrechterhaltung und Craving-Reduktion zeigte (10, 11). Weitere Psychedelika wie LSD und Psilocybin wurden auf ihre therapeutische Wirksamkeit bei der Alkoholund vereinzelt auch bei Opioidabhängigkeit untersucht. Dabei zeigte sich LSD gegenüber den Kontrollgruppen zwar wirksam in der Verbesserung der Lebensqualität,

eine abstinenzerhöhende Wirkung wurde bisher jedoch nicht eindeutig beschrieben (12). Vielversprechender ist die Evidenz für die Wirkung von Psilocybin, einem Partialagonist am Serotonin-2A-Rezeptor. In einer Proof-ofConcept-Studie zeigte sich das Halluzinogen bis zum Ende der Erhebung nach 36 Wochen signifikant abstinenzfördernd (13). Weitere gross angelegte, randomisierte, kontrollierte Studien werden derzeit durchgeführt (14).
Glutamatsystem als möglicher therapeutischer Angriffspunkt Der Neurotransmitter Glutamat spielt eine wichtige Rolle im zentralnervösen Belohnungssystem und steht in Zusammenhang mit Konsumrückfällen bei Substanzabhängigkeiten (15). Für die Entwicklung neuer pharmakotherapeutischer Strategien ist besonders der Glutamattransporter 1 (GLT-1) zu nennen, der die glutamaterge Signaltransduktion moduliert. Substanzen wie Alkohol, Kokain, Opioide und Cannabinoide beeinflussen seine Expression. Eine erhöhte GLT-1-Expression verringerte im Mausmodell die Toleranzentwicklung, die Belohnungseffekte und die Entzugssymptomatik von Cannabinoiden, Alkohol und Opioiden (16). Erste klinische Studien zeigten für die Cannabisabhängigkeit beim Menschen bereits vielversprechende Ergebnisse (17). Ein anderer pharmakotherapeutischer Ansatz ist die direkte Blockade des Glutamat-vermittelten Belohnungssystems. Zur Reduktion von Opioid- und Kokaingebrauch im Mausmodell wurde das Potenzial von Glutamatantagonisten früh erkannt (18, 19). Klinische Studien mit Memantin, D-Cycloserin und Acamprosat, das zur Behandlung der Alkoholabhängigkeit erfolgreich eingesetzt wird, zeigten für andere Substanzstörungen jedoch ernüchternde Ergebnisse (20). Weiterhin erforscht wird der Mechanismus einer indirekten Hemmung der Glutamatrezeptoraktivität über den mGluR5-Rezeptor, der im Tiermodell zu einer Reduktion von Belohnungsverhalten und Konsumrückfällen führte (21).
Transkranielle Magnetstimulation und Neurofeedback Im Bereich der nicht invasiven Interventionen zur Beeinflussung der mit einer Abhängigkeit verbundenen Hirnaktivität wird zurzeit intensiv geforscht. Vielversprechend erscheinen dabei vor allem die repetitive transkranielle Magnetstimulation und das fMRI-gesteuerte Neurofeedback. Bei der Magnetstimulation werden über eine Spule magnetische Impulse gesetzt, um Hirnareale wie den präfrontalen Kortex zu stimulieren. Diese sind wichtig für die exekutiven Funktionen, die inhibitorische Kontrolle und die Entscheidungsfindung (22). Ziel ist die Steigerung der Kontrolle über den Substanzkonsum. Eine kürzlich publizierte und qualitativ hochwertige randomisierte, doppelblinde und kontrollierte Studie konnte zeigen, dass dieses Verfahren in der Raucherentwöhnung effektiv ist und die Erfolgsrate mehr als verdoppeln konnte (23). Diese Studie führte zur Zulassung des Verfahrens in den Vereinigten Staaten als unterstützende Intervention bei der Raucherentwöhnung. Auch für Kokain sind die Ergebnisse bei moderaten Effektgrössen und leider immer noch eingeschränkter Studi-

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enqualität vorsichtig als positiv zu werten, während die Effektivität bei Alkoholabhängigkeit noch unklar ist (22, 24). In der Schweiz wird diese Behandlung bereits vereinzelt angeboten. Beim Neurofeedback handelt es sich um eine Anwendung, die vom Hirn ausgehende Signale für ein Selbstregulationstraining nutzt. Ursprünglich wurden häufig Hirnströme mittels EEG aufgezeichnet und hierzu eingesetzt. In letzter Zeit richtet sich der Fokus eher auf das funktionelle Echtzeit-MRI, mit dem Patienten lernen sollen, gezielt die Aktivität in Hirnregionen, die für suchtspezifische Prozesse relevant sind, zu beeinflussen. Ein Beispiel hierfür wäre die Beeinflussung des Verlangens nach einer Substanz oder des Suchtverhaltens (Craving). Eine randomisierte und kontrollierte Studie konnte entsprechend zeigen, dass es alkoholabhängigen Probanden nach einer Entzugsbehandlung mit dem fMRI-gesteuerten Neurofeedback gelingt, die Reaktion auf alkoholbezogene Reize im Vergleich zu alternativen Stimuli zu «normalisieren». Allerdings zeigten sich in der gleichen Studie bis 12 Monate später keine signifikanten Veränderungen des Konsumverhaltens (25). Ebenso zeigten Studien bei nikotinabhängigen Probandinnen und Probanden, dass diese zwar Craving-assoziierte Hirnregionen beeinflussen konnten, weniger jedoch solche, die in Zusammenhang mit der Resistenz gegenüber dem Drang zu rauchen standen (26). Trotzdem ist dieser Ansatz vielversprechend. Bis anhin zeigt sich jedoch sowohl in der angewandten Methodik als auch in den untersuchten Populationen eine grosse Heterogenität, sodass Studien mit höherer Qualität benötigt werden (27).
Immunopharmakotherapie Bereits Ende der 1960er-Jahre kam die Idee auf, Impfungen gegen spezifische Substanzen zu entwickeln, um so die Substanzen rasch abzubauen und deren Wirkung zu verhindern. Die sogenannte Immunopharmakotherapie der Sucht hat in den letzten Jahren zwar Fortschritte erzielt, ist sich aber immer noch ein Stück entfernt von der klinischen Anwendung. Bei dieser Methode werden in Kombination mit immunogenen Trägerproteinen kleine Moleküle (Haptene) verabreicht, die Gemeinsamkeiten mit den Problemsubstanzen aufweisen und das Immunsystem sensibilisieren. In der Folge wird die entsprechende psychoaktive Substanz vom Immunsystem inaktiviert, bevor diese mit dem zentralen Nervensystem interagieren kann – ein eleganter Ansatz, der im Tierversuch vielversprechende Ergebnisse erbracht hat (28). Leider haben klinische Studien den Wirksamkeitsnachweis beim Menschen noch nicht erbringen können, auch weil die Teilnehmer den Immuneffekt mit höheren Dosen umgehen konnten. Trotzdem werden erhebliche Forschungsgelder und Ressourcen in diesen Ansatz investiert. Insbesondere von neuen Impftechnologien erhofft man sich Fortschritte. Dabei gibt es viele offene Fragen, zum Beispiel wie ein solches Vakzin eingesetzt oder wer es anwenden würde. Die Studien scheinen unter erheblichen Rekrutierungsproblemen zu leiden (29). Auch müsste das Vakzin wahrscheinlich alle paar Wochen appliziert werden, um ausreichende Antikörperspiegel aufrechtzuerhalten.

Politische Vorstösse – erste Schritte zum

liberaleren Umgang mit Cannabis in der

Schweiz

Die politische Handhabung von Cannabis ist weltweit

Gegenstand öffentlicher Debatten. Wie in vielen ande-

ren Ländern zeigte sich in der Schweiz, dass eine Ver-

botspolitik nicht zum politisch gewünschten Erfolg

– dem Konsumrückgang – führt. Hierzulande liegt die

Lebenszeitprävalenz für Cannabiskonsum leicht über

dem EU-Durchschnitt und im Jahr 2040 werden etwa

40 Prozent der Schweizer Bevölkerung gekifft haben (30,

31). In Kanada, Uruguay und in einigen Bundesstaaten

der USA wurde Cannabis für den Freizeitgebrauch be-

reits legalisiert, und in vielen weiteren Ländern ist der

Besitz kleiner Mengen entkriminalisiert.

Am 15. Mai 2021 trat der sogenannte Experimentierarti-

kel in Kraft, der eine streng reglementierte Cannabisab-

gabe zum Zweck der Durchführung wissenschaftlicher

Untersuchungen erlaubt. Überprüft werden kann damit

zum Beispiel, wie sich der regulierte Cannabisverkauf in

Apotheken auf das Konsumverhalten und die Gesund-

heit der Teilnehmer sowie die öffentliche Sicherheit aus-

wirkt. Vorteile eines regulierten Verkaufs könnten insbe-

sondere im auf der Verpackung deklarierten festen

Tetrahydrocannabinol- und Cannabidiolgehalt, in der

Vermeidung von gesundheitsschädlichen Kontamina-

tionen und der Einsparung öffentlicher Ausgaben im

Justiz- und Sicherheitsbereich liegen. Eine gesetzliche

Regulierung des Cannabisverkaufs würde damit die Si-

cherheit der Konsumenten erhöhen. Pilotversuche sind

unter anderen in den Kantonen Bern, Zürich und Basel-

Stadt geplant.

l

Korrespondenzadresse: PD Dr. med. Marc Vogel
Ärztlicher Leiter Zentrum für Abhängigkeitserkrankungen Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel
Wilhelm Klein-Strasse 27 4002 Basel
E-Mail: marc.vogel@upk.ch

Merkpunkte:
● Fortschritte finden in der Suchtmedizin auf pharmakologischer, psychotherapeutischer und politischer Ebene statt.
● Der Einsatz von transkranieller Magnetstimulation und Neurofeedback konnte insbesondere in der Behandlung der Nikotinabhängigkeit vielversprechende Ergebnisse zeigen.
● Während sich die Impfung gegen Problemsubstanzen noch in einem frühen Entwicklungsstadium befindet, sind im Bereich der Psychedelika bereits klinische Wirksamkeitsnachweise erbracht worden.
● Im Bereich der Opioidagonistentherapie werden zurzeit Neuerungen wie Depotmedikation oder nasale Anwendungen umgesetzt.

Referenzen: 1. Fischer B et al.: Volkswirtschaftliche Kosten von Sucht – Studie im
Auftrag des Bundesamts für Gesundheit. 2021. https://www.bag. admin.ch/bag/de/home/das-bag/aktuell/medienmitteilungen. msg-id-80553.html

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4. Vogel M et al.: Nasal Opioid Agonist Treatment in Patients with Severe Opioid Dependence: A Case Series. Eur Addict Res. Published online July 26, 2021:1-6. doi:10.1159/000516431
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