FORTBILDUNG

Tiziana Ziltener Julian Möller

Reduktion von Zwangsmassnahmen in der Psychiatrie – eine Auswahl aktueller Konzepte und Interventionen
Zwangsmassnahmen werden in der Psychiatrie angewandt, wenn es darum geht, die Sicherheit für Patienten sowie für das Personal und die Bevölkerung zu fördern und um aus psychiatrischer Sicht die notwendige Behandlung bei urteilsunfähigen Patienten durchführen zu können. Die Massnahmen können für Betroffene jedoch traumatisierend und stigmatisierend sein und die therapeutische Beziehung schädigen. Auch psychische Folgestörungen sind möglich. Der vorliegende Artikel soll eine Übersicht über aktuelle Publikationen zur Reduktion von Zwangsmassnahmen in der Psychiatrie geben und Anregungen für die klinische Praxis und weitere Forschungsarbeiten liefern.

Franziska Rabenschlag
Fabienne Roth
Undine Lang
Christian Huber
3/2020

von Tiziana Ziltener*, Julian Möller*, Franziska Rabenschlag*, Fabienne Roth*,
Undine Lang* und Christian Huber*
Zwangsmassnahmen in der Psychiatrie ber den potenziellen Nutzen und mögliche
Ü Nachteile dieser Massnahmen sowie über die mit ihnen verbundenen rechtlichen und ethischen Bedenken wurden in den letzten zwei Jahrzehnten intensive Debatten geführt (1). Das ist berechtigt, stellen Zwangsmassnahmen doch einen massiven Eingriff in die Grundrechte einer Person dar. Insbesondere die Rechte auf persönliche Freiheit und Selbstbestimmung und auf die Unversehrtheit der körperlichen Integrität werden eingeschränkt (2, 3). Zwangsmassnahmen können zudem traumatisierend sein, psychische Folgestörungen verursachen, die therapeutische Beziehung schädigen und zur gesellschaftlichen Stigmatisierung von psychisch Kranken beitragen (1, 2, 4–7). Neben Gesetzesänderungen haben unter anderem Berichte von Betroffenen und Initiativen des Fachpersonals zu einer immer stärker werdenden Distanzierung von Zwangsmassnahmen beigetragen (8). Stattdessen manifestiert sich ein Bestreben, Menschen auf freiwilliger Basis die bestmögliche professionelle Unterstützung zu bieten und Zwangsmassnahmen zu reduzieren (8, 9).
Zwangsmassnahmen reduzieren Im psychiatrischen Kontext werden verschiedene Formen von Zwangsmassnahmen unterschieden. Dazu gehören unter anderem die fürsorgerische Unterbringung (FU) und der Gebrauch des Rückhalterechts, Diagnostik ohne Zustimmung, Zwangsmedikation,
* Klinik für Erwachsene, Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel (UPK), Universität Basel

Zwangsernährung, Isolation und Fixierung (2, 10). Hinzu kommen informelle Zwangsmassnahmen wie das Ausüben von Druck in Form von Androhungen oder Überreden zur Verbesserung der Adhärenz oder die Vermeidung formeller Zwangsmassnahmen, die nicht mit freiwillig erteilter Zustimmung eines urteilsfähigen Patienten erfolgen und dennoch nicht offen als Zwangsmassnahmen bezeichnet werden (8, 11, 12). Alle Interventionen aus diesem Bereich sind als Mittel letzter Wahl zu verstehen, und ihre Anwendung ist Ausnahmesituationen vorbehalten. Folglich dürfen sie nur dann zum Einsatz kommen, wenn die ethischen und rechtlichen Rahmenbedingungen erfüllt sind, sie einen grossen potenziellen Schaden abwenden können und keine weniger einschneidenden Alternativen zur Verfügung stehen (2, 3, 8). Strategien zur Reduktion von Zwangsmassnahmen reichen von Instrumenten zur Risikoeinschätzung über Mitarbeitertrainings in Deeskalationstechniken, Strategien zum Umgang mit aggressivem Verhalten und spezifische therapeutische Interventionen zu dessen Minderung bis zu breit gefächerten Interventionsprogrammen auf Klinikebene (8, 9, 13–15). Anhand aktueller Publikationen wird im Folgenden eine Auswahl von Konzepten und Interventionen zur Reduktion von Zwangsmassnahmen präsentiert. Für eine umfassende Lektüre zur Reduktion von Zwangsmassnahmen wird auf die S3-Leitlinie «Verhinderung von Zwang: Prävention und Therapie aggressiven Verhaltens bei Erwachsenen» verwiesen (9).
Konzeptveränderungen auf Klinikebene Zur Reduktion von Zwangsmassnahmen existieren mittlerweile unterschiedliche Modelle, die auf mehreren Ebenen ansetzen und verschiedene Interventionen integrieren (8, 9, 13, 15). Die folgende Darstellung von Interventionsprogrammen erfolgt in Anlehnung an den aktuellen Scope-Review von Gooding et al. (2020), wel-

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cher einen umfassenden Überblick über Publikationen im englischsprachigen Raum bietet. Demnach können unter anderem das Konzept der Safewards, die «Six Core Strategies to Reduce the Use of Seclusion and Restraint» und eine Politik der offenen Tür nach derzeitigem Stand der Literatur Zwangsmassnahmen erfolgreich reduzieren (8, 13, 15–18). Das in Grossbritannien entwickelte Modell der Safewards zielt insbesondere darauf ab, Konflikt und Zwangsmassnahmen zu reduzieren, indem mit Interventionen sogenannten Krisenherden entgegengewirkt wird (8). Das Modell identifiziert ursächliche Faktoren von Konflikt und Zwangsmassnahmen (z. B. die Stationsstruktur oder die Patientencharakteristika), modifizierende Faktoren auf Mitarbeiterseite und potenzielle Krisenherde. Zudem anerkennt es die negative Wechselwirkung, die Zwangsmassnahmen auf die Entstehung von Konflikten haben können. Zehn Interventionen, die im Wesentlichen auf die Personal-Patienten-Interaktion und auf verschiedene Aspekte des Stationsklimas fokussieren, sollen das Personal bei der Handhabung von Krisenherden unterstützen (8, 15, 19, 20). Bei der Intervention der «wertschätzenden Kommunikation» wird das Behandlungsteam beispielsweise dazu angehalten, beim Rapport nicht nur auf negative Aspekte zu fokussieren, sondern auch etwas Positives zu jedem Patienten zu nennen (20). Baumgardt et al. (2019) evaluierten die Implementierung des Modells auf zwei geschlossenen Stationen in Berlin (15, 16). Sie berichten über einen proportionalen Rückgang der Anzahl Personen, die Zwangsmassnahmen ausgesetzt waren, das in Bezug auf die Gesamtanzahl der Patienten (16, 21). Eine australische Studie zeigte nach der Einführung des Modells eine 36-prozentige Abnahme bezüglich der Anzahl an Isolationen (22). Aufbauend auf extensiven Literaturreviews, entstand in den USA das Programm «Six Core Strategies to Reduce the Use of Seclusion and Restraint» (23). Das Konzept fokussiert auf sechs Kernpunkte: 1) Einbezug des Managements, 2) Dokumentation und deren Verwendung, 3) Mitarbeitertrainings, 4) Instrumente zur Prävention von Zwangsmassnahmen, 5) Einbezug von Peers in die Behandlung von psychisch Kranken und 6) Debriefings (13, 15, 23, 24). Damit einher gehen beispielsweise die Kommunikation eines gewaltpräventiven Leitbildes und die Implementierung eines entsprechenden Massnahmenplans durch das Management (Punkt 1) sowie die Umsetzung eines Recovery-orientierten Behandlungsansatzes durch die Mitarbeitenden (Punkt 3) (24). Verschiedene Studien zeigten einen Rückgang von Zwangsmassnahmen nach der Implementierung der Kernstrategien (8, 17, 25–27). Neben diesen Modellen kann die Öffnung akutpsychiatrischer Stationen im Sinne einer Politik der offenen Tür als weiterer Ansatz zur Reduktion von Zwangsmassnahmen betrachtet werden (5, 8). Schneeberger et al. (2017) fanden in ihrer retrospektiven Analyse eines Datensatzes von 21 Kliniken, dass Zwangsmassnahmen in Institutionen mit einer Politik der offenen Tür weniger häufig vorkamen als in Institutionen mit einer Politik der geschlossen Tür (28). Andere Studien berichten über ähnliche Ergebnisse (8, 18, 29–31). Lang und Kollegen (2016) beschrieben, wie eine Politik der offenen Tür zwar nicht direkt durch das mechanische Öffnen von Sta-

tionstüren, Zwangsmassnahmen reduziert, wie sich aber die Türöffnung indirekt auf die Behandlungsqualität auswirkt und so Zwangsmassnahmen verhindert werden. Ein verantwortungsvolles Öffnen von Stationstüren ist nur möglich, wenn verschiedene Behandlungsaspekte und Mechanismen angepasst werden. Diese Anpassungen beinhalten unter anderem ein stärkeres Mitspracherecht und eine grössere Partizipation der Patienten, die Verhinderung von Crowding von Akutpatienten, den Erhalt von Privatsphäre, die regelmässige Teamreflexion, die Reduktion von Einschränkungen und die Ausarbeitung von diagnosespezifischen Therapiekonzepten inklusive bedarfsangepasster Psychotherapieangebote. Diese Aspekte haben zusammen vielfältige Einflüsse auf die Behandlungsqualität, die Stationsatmosphäre und die Patientenzufriedenheit, was wiederum die Anwendung von Zwangsmassnahmen senkt (5). In den UPK Basel wurde das Konzept der offenen Türen seit 2011 schrittweise implementiert. Im Zuge der Türöffnung und der damit einhergehenden Veränderungen konnte in den UPK Basel der prozentuale Anteil von Fällen mit mindestens einer Isolation von 8,2 Prozent (2010) auf 3,5 Prozent (2015) reduziert werden. Gleichermassen verhielt es sich bei der Zwangsmedikation: Der prozentuale Anteil der Fälle halbierte sich von 2,4 Prozent (2010) auf 1,2 Prozent (2015) (32).
Risikoassessments Neben Interventionsprogrammen kann bereits der Einsatz von Instrumenten zur Risikovorhersage helfen, Zwangsmassnahmen vorzubeugen, indem Risikokonstellationen frühzeitig erkannt und rechtzeitig präventive Massnahmen eingeleitet werden (9, 15). Beispielhaft sollen hier die Brøset-Violence-Checkliste als fest etabliertes und erprobtes Instrument und die Analyse der Behandlungsdokumentation als neuer Impuls zur Verbesserung von Risikoassessments vorgestellt werden.
Brøset-Violence-Checkliste: Die Brøset-Violence-Checkliste ist eine in Norwegen entwickelte Skala zur Risikovorhersage (33). Ihre adaptierte Schweizer Version, die BVC-CH, beinhaltet neben der Bewertung von sechs Verhaltensweisen bezüglich ihres tatsächlichen Auftretens eine visuelle Analogskala, auf der das subjektiv eingeschätzte Risiko mit einem Schieber eingestellt wird. Die Bewertung der sechs Verhaltensweisen und das subjektiv eingeschätzte Risiko ergeben zusammen den Risikowert. Je nach ermitteltem Wert sollen präventive Massnahmen eingeleitet werden. Hierfür bietet die BVC-CH im Unterschied zur norwegischen Originalversion zusätzlich eine Liste mit Vorschlägen (15, 34). Durch die Anwendung der Skala konnten Zwangsmassnahmen sowie aggressive Vorfälle erfolgreich reduziert werden (15, 35, 36). Auch die UPK Basel verwenden die BVC-CH zur Risikoeinschätzung, und insbesondere die visuelle Analogskala wird von den Mitarbeitenden als sehr hilfreich wahrgenommen. Durch sie kann die Risikowahrnehmung in Form «des Bauchgefühls» einfliessen.
Analyse der Behandlungsdokumentation: Eine neue potenzielle Möglichkeit des Risikoassessments wurde kürzlich in zwei Studien publiziert (37, 38).

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Stepanow und Kollegen (2019) untersuchten die Akteneinträge des Gesundheitspersonals bei Patienten mit und ohne Isolationsmassnahme. Sie berichten, dass die Akteneinträge der Patienten mit Isolationsmassnahme einerseits umfassender waren und andererseits mehr subjektiv emotionale Ausdrücke enthielten. Auch negative Verhaltensbeschreibungen fanden sich häufiger in der Isolationsgruppe, ferner waren Ausdrücke wie «bedrohlich» ausschliesslich in den Einträgen dieser Gruppe zu finden (37). Zu ähnlichen Ergebnissen kamen auch Hazewinkel et al. (2019). Mittels Text Mining untersuchten sie ebenfalls die Akteneinträge von Patienten mit und ohne Isolationsmassnahme und berichteten von Unterschieden zwischen den Gruppen (38). Laut dieser Befunde könnte mithilfe eines automatisierten Textanalyseprogramms das Risiko einer bevorstehenden Zwangsmassnahme eingeschätzt werden, um präventive Massnahmen frühzeitig einleiten zu können (37, 38). Um die Textanalyse als standardisiertes evidenzbasiertes Werkzeug in die klinische Praxis zu integrieren, ist die Ausarbeitung eines Modells und dessen umfassende Erprobung allerdings noch ausstehend (38).
Tiergestützte Therapie Eine bislang noch wenig diskutierte Intervention zur Reduktion von Zwangsmassnahmen präsentierten Widmayer et al. (2019) kürzlich in ihrem narrativen Literaturreview zu den Effekten von tiergestützter Therapie (14). Diese hat nachweislich positive Effekte auf verschiedene Aspekte der psychischen Gesundheit wie beispielsweise Depression, Rumination, Achtsamkeit, Selbstwirksamkeit, Demenz, Angst und Aggression (14, 39–43). Nurenberg et al. (2015) zeigten, dass eine tiergestützte Therapie mit Pferden wie auch Hunden die Aggressivität von Patienten reduzierte (43). Die tiergestützte Therapie könnte deshalb gezielt eingesetzt werden, um aggressives Verhalten zu reduzieren und so der Notwendigkeit von Zwangsmassnahmen aufgrund von Selbst- oder Fremdgefährdung vorzubeugen (14). Auch wenn es aus klinischer Sicht plausibel ist, dass sich durch den Einsatz tiergestützter Therapie Zwangsmassnahmen reduzieren lassen, gibt es hier allerdings noch wenig wissenschaftliche Evidenz und Bedarf an weiterer Forschung.
Fazit Zusammenfassend zeigt sich, dass Bemühungen zur Reduktion von Zwangsmassnahmen erfolgreich sein können (z. B. 8, 13, 15, 17, 22). Besonders Interventionsprogramme, die auf mehreren Ebenen ansetzen, scheinen sich laut derzeitiger Studienlage zu bewähren (8, 13). Neben Konzeptveränderungen auf Klinikebene

(wie z. B. den Safewards oder einer Politik der offenen

Tür) sind auf therapeutischer Ebene kreative Ideen und

die Entwicklung von neuen Interventionen (z. B. im

Rahmen der tiergestützten Therapie) gefragt (14). Au-

tomatisierte Textanalyseprogramme könnten in Zukunft

Bestandteil eines umfassenden und verbesserten Risi-

koassessments sein (37, 38).

Die erfolgreiche Prävention von Zwangsmassnahmen

stellt zweifellos vielfältige Anforderungen an Kliniken

und ihr Personal. Eine Implementierung breit angeleg-

ter Interventionen gestaltet sich zu Beginn oft komplex

und erfordert ein Umdenken auf Organisationsebene.

Dennoch sind aktive Bemühungen zur Reduktion von

Zwangsmassnahmen aus rechtlicher und ethischer Per-

spektive weiterhin zwingend notwendig.

G

Korrespondenzadresse:

M. Sc. Tiziana Ziltener

Klinik für Erwachsene

Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel

Wilhelm-Klein-Strasse 27

4002 Basel

E-Mail: tiziana.ziltener@upk.ch

Merkpunkte:
● Zwangsmassnahmen stellen einen Eingriff in die Grundrechte von Patienten dar, ihre Anwendung gilt als Ultima Ratio.
● Strategien zur Reduktion von Zwangsnahmen sind vielseitig – sie reichen von Risikoassessments über Mitarbeitertrainings in Deeskalationstechniken, Strategien zum Umgang mit aggressivem Verhalten und spezifische therapeutische Interventionen zu dessen Minderung bis zu breit gefächerten Interventionsprogrammen.
● Laut derzeitiger Studienlage bewähren sich besonders Konzepte, die auf mehreren Ebenen ansetzen.
● Neue Impulse zur Reduktion von Zwangsmassnahmen sind u. a. die automatisierte Textanalyse der Behandlungsdokumentation und die tiergestützte Therapie zur Minderung aggressiven Verhaltens.

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