FORTBILDUNG
Deeskalation in der Akutpsychiatrie – am Beispiel der UPK Basel

Fabienne Roth
Franziska Rabenschlag
Tiziana Ziltener
Julian Möller
Christian Huber
3/2020

Die Universitären Psychiatrischen Kliniken Basel (UPK) sind bestrebt, die Anzahl der Zwangsmassnahmen möglichst gering zu halten und setzen alles auf ihre Reduktion. Eine effektive Deeskalationsstrategie ist dafür zentral (1). Der Begriff Deeskalation ist nicht eindeutig definiert (2). Wichtig scheinen aber ein Bewusstsein für informellen Zwang, ein spezifisches Training, eine respektvolle und empathische Haltung, ein entsprechendes Abteilungsklima, eine positiv empfundene Eintrittssituation sowie allfällige Nachbesprechungen zu sein (3). Die UPK Basel verstehen unter Deeskalation entsprechend nicht nur einzelne Interventionsstrategien, -techniken und Handlungen zur Spannungsreduktion auf individueller Ebene, sondern beziehen verschiedene Ansätze mit ein, die im Beitrag beschrieben werden.

von Fabienne Roth*, Franziska Rabenschlag*, Tiziana Ziltener*, Julian Möller* und Christian Huber*
Strukturelle Ansätze
D ie UPK sind störungsspezifisch in verschiedene Kliniken und Bereiche unterteilt. Jede Klinik (Klinik für Erwachsene [UPKE], Privatklinik [UPKP], Klinik für Forensik [UPKF], Klinik für Kinder- und Jugendliche [UPKKJ]) der UPK verfügt über mindestens eine Abteilung, die als psychiatrische Intensivabteilung bezeichnet werden kann. Sämtliche Abteilungstüren – ausser diejenigen der UPKF –sind, wenn immer möglich, tagsüber geöffnet. Dabei sind die Stationsöffnungen nicht nur als mechanischer Vorgang zu verstehen, sie bedingen auch eine Haltungsänderung wie die Patientenorientierung oder eine partnerschaftliche Arbeitsweise (4, 5). Nebst den Veränderungen im stationären Bereich bieten die UPKE eine Behandlung zu Hause an: das Home-Treatment als Übergang nach einem stationären Aufenthalt oder bei häufiger Inanspruchnahme eines stationären Angebots. Damit möchte man mit einer gezielten und multiprofessionellen Behandlung auf die Bedürfnisse von Menschen mit einer psychischen Erkrankung reagieren können (6). Der Psychose-, Sucht- und Altersbereich sowie die UPKF und die UPKKJ sind je mit einem bis drei Isolationszimmern ausgestattet. Die am deutlichsten von Patienten, Mitarbeitenden und auch Angehörigen abgelehnten Massnahmen sind bewegungseinschränkende Massnahmen wie das Netzbett, welches mit Netzen umgeben und nach oben hin geschlossen ist. Fixierungen werden in den UPK – mit Ausnahme eines Einzelfalles in
* Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel (UPK), 4002 Basel

der UPKF – seit Jahrzehnten nicht mehr durchgeführt. Ebenso unbekannt in der Praxis der UPK sind Netzbetten. Im Psychosebereich wurde in einem Isolationszimmer eine sogenannte Medienwand eingebaut, vergleichbar mit einem grossen in die Wand eingebauten TabletComputer (8). Diese Medienwand bietet den Patienten während einer Isolation potenzielle Orientierung, Ablenkung und Beschäftigung durch die selbstständige Steuerung und Betätigung der Applikationen wie beispielsweise Musikhören, Zeichnen oder Gamen (9). Auch der Einsatz der Medienwand als deeskalative Intervention ohne geschlossene Isolation findet in der Praxis Einzug und lässt sich am ehesten bei den Konzepten zur Reizregulierung oder der Sensory-Rooms einordnen (10–14). Um so wenige Isolationen wie möglich einsetzen zu müssen, werden in den UPK auch psychiatrische Intensivbetreuungen (auch als 1:1-Betreuung oder Sitzwachen bezeichnet) bei akuten psychischen Krisen, zur Deeskalation und zum Schutz der eigenen Person und deren Umfeld eingesetzt. Um eine konstante unterstützende Beziehung zu gewährleisten, werden die Intensivbetreuungen, wenn immer möglich, mit pflegerischen Bezugspersonen des Teams durchgeführt. Nachts oder bei personellen Engpässen können auch externe Mitarbeitende eingesetzt werden. Die Intensivbetreuungen in den UPK werden anhand der schweizweiten Empfehlungen gestaltet (15). Somit steht bei einer Intensivbetreuung mehr die beziehungsorientierte, befähigende und therapeutische Gestaltung im Vordergrund als eine primär schutzgebende und sicherheitsbasierte Durchführung. Die Mitarbeitenden der UPK dokumentieren des Weiteren über ein internes Meldesystem alle relevanten Aggressionsereignisse. Diese Erfassung eröffnet einerseits Auswertungsmöglichkeiten, um Hinweise in Bezug auf

PSYCHIATRIE + NEUROLOGIE

17

FORTBILDUNG

Kasten:
Aggressionsprävention und Deeskalation (ADE) in den UPK: Ganz praktisch

Risikoeinschätzung Treten Patienten in die Klinik ein, ob freiwillig oder im Rahmen einer fürsorgerischen Unterbringung (FU), findet in der Regel eine erste Risikoeinschätzung statt. Diese erfolgt durch die Pflegefachpersonen oder je nach Situation multiprofessionell. Dazu wird die BrösetGewaltcheckliste (BVC-CH) verwendet. Die BVC-CH ist ein evidenzbasiertes Fremdeinschätzungsinstrument, das psychometrisch als valide getestet wurde (28, 29). Das Instrument konnte sich vor allem aufgrund seiner Verständlichkeit und Handhabbarkeit auch in anderen psychiatrischen Kliniken etablieren. Zusätzlich zur Risikoeinschätzung wird nach einer vorhandenen Patientenverfügung gefragt. Davon ausgehend können Massnahmen für die multiprofessionelle Behandlungsplanung in Bezug auf das Thema Aggressionen und Gewalt abgeleitet werden. Vorzugsweise sind die Betreuungspersonen des Behandlungsteams, wie beispielsweise die Bezugsperson der Pflege, bereits definiert und können sich gezielt in den Behandlungsprozess einbringen. Auch wenn aktuell kein Risiko bestehen sollte, wird empfohlen, das Thema Aggression, Wut oder Ärger in den ersten Gesprächen mit den Patienten aufzugreifen und zu thematisieren. Es geht darum herauszufinden, was für die Patienten schwierige und herausfordernde Elemente sind oder sein könnten, wie sie sich dabei verhalten und welche Strategien sie im Falle von Unmut oder Ärger bereits anwenden. Das erfordert einen offenen und gleichzeitig behutsamen respektvollen Umgang seitens des Behandlungsteams, damit eine Vertrauensbasis geschaffen werden kann. Ein Perspektivenwechsel, also sozusagen «das Aufsetzen der Brille des Gegenübers», hilft dabei, verständnisvoll und offen zu sein.
Frühzeitiges Intervenieren Ein wichtiger Schritt und ebenfalls im Rahmen der Prävention anzusiedeln, ist die frühzeitige Intervention. Es ergibt keinen Sinn abzuwarten, bis aggressives oder gar gewalttätiges Verhalten auftaucht, da die Erfolgschancen zur Deeskalation mit zunehmender Anspannung erschwert sein können (26). Verhält sich ein Patient agitiert (unruhig, angespannt, ängstlich), nehmen wir das möglichst ernst und ergreifen aktive Massnahmen. Zu vermeiden sind bei diesem Verhalten Grenzsetzungen im Sinne von Aufforderungen, das Verhalten doch anzupassen und sich ruhig zu verhalten. Agitiertes Verhalten soll nicht bagatellisiert, sondern aufgenommen werden, soll Raum erhalten, und zusammen mit dem Patienten sollen Lösungen gefunden werden. Es wird davon ausgegangen, dass Emotionen wie z. B. Ängste hinter dem Verhalten stehen können. Die zu Beginn im Beitrag erwähnte erste Auseinandersetzung mit dem Thema sowie der Perspektivenwechsel

können wichtige Hinweise dafür liefern, welche Interventionen weiter indiziert sein könnten. Oft erweisen sich aber Faktoren wie das Anwesendsein, sich Zeit zu nehmen, zuzuhören und «menschliches» Begegnen als Schlüssel zum Erfolg.
Deeskalation bei aggressiv bedrohlichem Verhalten Kommt es zu Situationen mit aggressiv bedrohlichem Verhalten, werden Massnahmen zur Eskalationsvermeidung, Spannungsreduktion und Reduktion der inneren Not eingesetzt (26). Aggressiv bedrohliches Verhalten kennzeichnet sich durch konkret gerichtete Drohungen, erhöhte Anspannungszustände sowie deutlichen verbalen und nonverbalen Ausdruck von Wut und Ärger. Die deeskalierenden Massnahmen beinhalten gezielte verbale Techniken sowie nonverbale Deeskalationsmassnahmen wie beispielsweise die Körpersprache und sicherheitsrelevante Aspekte. In solchen Situationen soll nicht allein gehandelt werden, und es benötigt klare Absprachen. Eine mögliche drohende Eskalation wird beachtet, Alarmierungsmöglichkeiten und die persönliche Sicherheit gewinnen an Bedeutung (26).
Zwangsmassnahmen im Rahmen eines Aggressionsereignisses Erst wenn deeskalative Massnahmen scheitern, kommen Zwangsmassnahmen im Rahmen eines Aggressionsereignisses als letztes Mittel zum Einsatz. Zwangsmassnahmen wie auch die Körpertechniken sollten von geschultem Personal durchgeführt werden. Dabei sind entsprechend den Leitlinien schonende und strukturiert ablaufende Vorgehensweisen in Bezug auf Festhaltetechniken anzuwenden und der Sicherheit und der Unversehrtheit aller Beteiligten höchste Priorität beizumessen (6). Für die Praxis empfiehlt es sich, die Arbeitsschritte und die Arbeitsaufteilung in internen Standards festzuhalten und in den Schulungen multiprofessionell zu üben und zu wiederholen.
Nachbesprechung Ein Aggressionsereignis benötigt immer auch eine Nachsorge. Dabei ist wiederum an alle Beteiligten zu denken: die Patienten, die direkt involvierten Mitarbeitenden, aber auch andere Patienten oder Personen auf den Abteilungen, die ein Aggressionsereignis indirekt miterlebten, wie beispielsweise Angehörige. Für Patienten bietet sich eine strukturierte Nachbesprechung von erlebten Zwangsmassnahmen an, welche zunehmend Einzug in die Praxis findet und auch von der S3-Leitlinie klar empfohlen wird (6, 30). In den UPK zielen wir darauf ab, dafür definierte und geschulte Ansprechpersonen, Anlaufstellen, psychologische Unterstützung sowie kollegiale Hilfestellungen innerhalb eines Teams einzusetzen.

18 3/2020
PSYCHIATRIE + NEUROLOGIE

FORTBILDUNG

Handlungsbedarf und Interventionsanpassungen zu erhalten. Andererseits bietet sie eine wichtige Sensibilisierung für das Thema Aggression und Gewalt. Eine notwendige Sensibilisierung, um Haltungsänderungen und den professionellen Umgang der Mitarbeitenden zu unterstützen (2).
Kommunikation Derzeit wird in den UPK ein Projekt zum Thema «Sprache und Dokumentation» durchgeführt. Damit soll der Fokus u. a. auf eine deeskalative Wort- und Sprachwahl gerichtet werden, um auch subtile Formen der Aggression – aufseiten der Fachpersonen wie auch der Patienten – wahrzunehmen und ihr deeskalativ zu begegnen. Subtile Formen von Aggression und Gewalt werden auch als informeller Zwang (16) oder Behandlungsdruck (17) bezeichnet. Damit sind Interaktionen mit Patienten gemeint, wie z. B. Verhandeln oder Überreden, mit dem Ziel, die Behandlungsbereitschaft zu verbessern (18) sowie formalen Zwang zu vermeiden (16). Rund ein Drittel der psychiatrischen Patienten in der Schweiz und im Vereinigten Königreich berichten von Erfahrungen mit konditionalen Angeboten oder Drohungen (18, 19). Im Versorgungsangebot der USA sind es sogar 45 bis 60 Prozent (20). Von Fachpersonen wird informeller Zwang seltener als solcher erkannt (17, 21). Weiter hat sich gezeigt, dass nicht nur formaler Zwang, sondern auch informeller Zwang von Patienten negativ empfunden wird und die therapeutische Beziehung beeinträchtigt (16, 22, 23). Auch zeigte sich, dass Patienten informellen Zwang eher akzeptieren, wenn sie diesen als gerecht wahrnehmen, das heisst bei höchstmöglicher Partizipation, Würde, Transparenz und Vertrauen (24). Eine gute therapeutische Beziehung führt am ehesten zur Akzeptanz von Zwang (25).
Aggressionsprävention und Deeskalation (ADE) Neben den beschriebenen strukturellen Ansätzen und dem Fokus auf Sprache und Dokumentation bieten die UPK seit 2014 ein obligatorisches flächendeckendes Deeskalations- und Aggressionsmanagement (ADE) für alle Mitarbeitenden mit Patientenkontakt an. Die systematische Schulung von Mitarbeitenden in Deeskalationstechniken und Strategien zum Umgang mit aggressivem Verhalten wird in der S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN) zur Verhinderung von Zwang empfohlen (6).
RADAR-Methode® Die ADE Schulungen in den UPK richten sich nach der RADAR-Methode® des Holländers Leo Regeer. RADAR steht für Risiko erfassen und einschätzen, Aggressionsmerkmale erkennen, Diagnose und Ergebnis bestimmen, Aktionen und Interventionen planen und reagieren, handeln und registrieren. Das RADAR-Modell stellt ein Frühwarnsystem dar, welches Risiken für Aggression und Gewalt in vier Stufen einteilt und davon ausgehend Interventionsstrategien ableitet (26). Die Interventionen bestehen aus deeskalativen und kommunikativen Techniken sowie aus Körpertechniken zum Schutz und zur Sicherheit aller Beteiligten. Je nach Berufsgruppe und Patientenkontakt sind die Schulungsinhalte entspre-

chend angepasst und dauern von einem Tag bis zu

einem fünftägigen Basiskurs. Die Mitarbeitenden aus

den entsprechenden Berufsgruppen der UPK sind ver-

pflichtet, diese Kurse zu besuchen. Die Basiskurse rich-

ten sich an die pflegerischen und sozialpädagogischen,

medizinischen sowie psychologischen Mitarbeitenden.

Sie beinhalten Themenblöcke zu Verständnis von

Aggression, Gewalt und herausforderndem Verhalten,

Aggressionstheorien und Verlaufsprozessen, Training

von verbaler und nonverbaler Deeskalation, Prävention

und Sicherheitsmanagement, Nachsorge und Nachbe-

arbeitung, rechtlichen und ethischen Aspekten, Assess-

ment und Risikoeinschätzung sowie Training von

persönlichen Sicherheitstechniken und Teamtechniken.

Die Schulungen entsprechen den inhaltlichen und

strukturellen Vorgaben des Netzwerks Aggressionsma-

nagement im Gesundheits- und Sozialwesen (NAGS)

Schweiz (27). Zusätzlich werden in den UPK jährliche

Auffrischungskurse in verbaler Deeskalation und den

Körpertechniken angeboten. Dabei werden konkrete

Praxissituationen aufgegriffen, evaluiert und Hand-

lungsalternativen erarbeitet. Seit zwei Jahren werden

zunehmend positive Erfahrungen mit abteilungsbezo-

genen multiprofessionellen Refresher-Angeboten ge-

macht. Diese ermöglichen auf individueller und

Teamebene eine vertiefte Auseinandersetzung und Re-

flexion der herausfordernden Situationen, eine geziel-

tere Herangehensweise und unterstützten zudem ein

gemeinsames Verständnis und Verantwortungsbe-

wusstsein (Kasten).

G

Korrespondenzadresse:

Dr. phil. Franziska Rabenschlag

Bereichsleitung Pflege ZDK, ZPE

Zentrum für Diagnostik und Krisenintervention

Zentrum für Psychotische Erkrankungen

Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel

Wilhelm-Klein-Strasse 27

4002 Basel

E-Mail: Franziska.Rabenschlag@upk.ch

Merkpunkte:
● Die Deeskalationsstrategie in den UPK setzt auf verschiedenen Ebenen an. Sie umfasst Strukturen und die Organisation der Behandlungsprozesse sowie Mitarbeitende und Patientinnen und Patienten.
● Zentral ist die Schulung aller Mitarbeitenden. ● Bei den Schulungen gibt es nach einigen Jah-
ren Erfahrung einen Trend weg von allgemein gehaltenen Aggressionspräventions- und Deeskalationsschulungen im klassischen Sinne hin zu massgeschneiderten teambezogenen Trainings vor Ort auf den Abteilungen.

3/2020

PSYCHIATRIE + NEUROLOGIE

19

FORTBILDUNG

Literatur:
1. Richter D: Deeskalation von Konfliktsituationen. Strategie zur Vermeidung von Zwangsmassnahmen. Psychiat Pflege Heute 2014, 20(4), 221–225.
2. Nau J, Walter G, Oud N (Hrsg.). Aggression, Gewalt und Aggressionsmanagement. Lehr- und Praxishandbuch zur Gewaltprävention für Pflege-, Gesundheits- und Sozialberufe (2., vollständig und erweiterte Aufl.). Bern: Hogrefe. 2019.
3. Aguilera-Serrano C, Guzman-Parra J, Garcia-Sanchez JA, MorenoKüstner B, Mayoral-Cleries F : Variables associated with the subjective experience of coercive measures in psychiatric inpatients: a systematic review. Can J Psychiatry 2018, 63(2), 129–144.
4. Lang U: Innovative Psychiatrie mit offenen Türen. Deeskalation und Partizipation in der Akutpsychiatrie. Berlin-Heidelberg: Springer. 2013.
5. Lang U, Walter M, Borgwardt S, Heinz A: Über die Reduktion von Zwangsmassnahmen durch eine «offene Türpolitik». Psychiat Prax 2016, 43(6), 299–301.
6. Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN). (2018). S3 Leitlinie: Verhinderung von Zwang: Prävention und Therapie aggressiven Verhaltens bei Erwachsenen. Abgefragt am 11.03.2020 unter https:// www.dgppn.de/_Resources/Persistent/154528053e2d1464d9788c0 b2d298ee4a9d1cca3/S3%20LL%20Verhinderung%20von%20Zwan g%20LANG%2BLITERATUR%20FINAL%2010.9.2018.pdf
7. Reisch T, Beeri S, Klein G, Meier P, Pfeifer P, Bühler E, Jäger M: Comparing Attitudes to Containment Measures of Patients, Health Care Professionals and Next of Kin. Front Psychiatry 2018, 9(529), 1–8.
8. Recornect BV. (2020). Medienwand. Abgerufen am 19.03.20 unter http://recornect.com/?page_id=7&lang=de
9. Durrer M, Meinhof J: Das Erleben der Isolationszeit mittels Medienwand in der Akutpsychiatrie. Evaluation eines Praxisprojekts. Psychiatrische Pflege 2019, 4(4), 1–6.
10. Björkdahl A, Perseins K, Samuelsson M, Lindberg MH: Sensory rooms in psychiatric inpatient care: Staff experiences. Int J Ment Health Nurs 2016, 25(5), 472–479.
11. Cummings KS, Granfield SA, Coldwell CM: Caring with Comfort Rooms: Reducing Seclusion and Restraint Use in Psychiatric Facilities. J Psychosoc Nurs Ment Health Serv 2010, 48(6), 26–30.
12. Lloyd C, King R, Machingura T: An investigation into the effectiveness of sensory modulation in reducing seclusion within an acute mental health unit. Advances in Mental Health 2014, 12(2), 93–100. doi: 10.1080/18374905.2014.11081887
13. Scheydt S, Needham I, Nielsen GH, Behrens J: Der pflegerische Umgang mit Reizüberflutung in der Psychiatrie. Entwicklung eines theoretischen Bezugsrahmens. Pflege 2016, 29(5), 227–233. doi: 10.1024/1012-5302/a000491
14. Scheydt S, Müller Staub M, Frauenfelder F, Nielsen GH, Behrens J, Needham I: Sensory overload: A concept analysis. Int J Ment Health Nurs 2017, 26(2), 110–120.
15. Akademische Fachgesellschaft Psychiatrische Pflege (AFG-PsyP) des Schweizerischen Vereins für Pflegewissenschaft (VFP) (Hrsg.). (2019, 1. Aufl.). Intensivbetreuungen erwachsener Menschen in psychiatrischer Behandlung: Empfehlungen. Bern: Autor.

16. Jäger M, Ketteler D, Rabenschlag F, Theodoridou A: Informal coercion in acute inpatient setting – Knowledge and attitudes held by mental health professionals. Psychiatry Research 2014, 220(3), 1007–1011. doi: 10.1016/j.psychres.2014.08.014
17. Schori D, Jäger M, Elmer T, Jaeger S, Mahlke C, Heumann K, Rabenschlag F: Knowledge on types of treatment pressure. A cross-sectional study among mental health professionals. Arch Psychiatr Nurs 2018, 32(5), 662–669. doi: 10.1016/j.apnu.2018.03.005
18. Jaeger M, Rossler W: Enhancement of outpatient treatment adherence: patients’ perceptions of coercion, fairness and effectiveness. Psychiatry Reserach 2010, 180(1): 48–53. doi: 10.1016/j.psychres. 2009.09.011
19. Burns T, Yeeles K, Molodynski A, Nightingale H, Vazquez-Montes M, Sheehan K, Linsell L: Pressures to adhere to treatment («leverage») in English mental healthcare. The British Journal of Psychiatry 2011, 199(2), 145–150. doi: 10.1192/bjp.bp.110.086827
20. Monahan J, Redlich AD, Swanson J, Robbins PC, Appelbaum PS, Petrila J, McNiel DE: Use of Leverage to Improve Adherence to Psychiatric Treatment in the Community. Psychiatric Services 2005, 56(1), 37–44. doi: 10.1176/appi.ps.56.1.37
21. Elmer T, Rabenschlag F, Schori D, Zuaboni G, Kozel B, Jäger S, Jäger M: Informal coercion as a neglected form of communication in psychiatric settings in Germany and Switzerland. Psychiatry Res 2018, 262, 400–406.
22. Theodoridou A, Schlatter F, Ajdacic V, Rössler W, Jäger M: Therapeutic relationship in the context of perceived coercion in a psychiatric population. Psychiatry Res 2012, 200(2-3), 939–944. doi: 10.1016/ j.psychres.2012.04.012
23. Pridham KMF, Berntson A, Simpson AIF, Law SF, Stergiopoilos V, Nakhost A: Perception of Coercion Among Patients With a Psychiatric Community Treatment Order: A Literature Review. Psychiatr Serv 2016, 67(1), 16–28.
24. Watson AC, Angell B: Applying procedural justice theory to law enforcement’s response to persons with mental illness. Psychiatric Services 2007, 58(6), 787–793.
25. Lorem GF, Hem MH, Molewijk B: Good coercion: patients’moral evaluation of coercion in mental health care. Int J Ment Health Nurs 2015, 24(3), 231–240.
26. LEO Management. Abgerufen am 20.03.2020 unter http:// www.leo.nl/de/index.html
27. Netzwerk Aggressionsmanagement im Gesundheits- und Sozialwesen Schweiz (NAGS). Abgerufen am 23.03.2020 unter https:// www.aggressionsmanagement.ch/index.php
28. Van De Sande R, Nijman HL, Noorthoom EO, Wierdsma AI, Hellendoom E, van der Staak C, Mulder CL: Aggression and seclusion on acute psychiatric wards: Effect of short-term risk assessment. BR J Psychiatry 2011, 199(6), 473–478.
29. Abderhalden C, Needham I, Dassen T, Halfens R, Haug JH, Fischer JE: Structured risk assessment and violence in acute psychiatric wards: Randomised controlled trial. BR J Psychiatry 2008, 193(1), 44–50.
30. Wullschleger A, Vandamme A, Ried J, Pluta M, Montag C, Mahler L: Standardisierte Nachbesprechung von Zwangsmassnahmen auf psychiatrischen Akutstationen: Ergebnisse einer Pilotstudie. Psychiat Prax 2019, 46(3), 128–134.

20 3/2020
PSYCHIATRIE + NEUROLOGIE