Chronische primäre Schmerzen

Schmerzen gehören zur Alltagserfahrung vieler Kinder und Jugendlicher. Meistens handelt es sich um akute Schmerzen von kurzer Dauer, denen eine klare somatische Ursache zugeschrieben werden kann. Ist die Verletzung einmal ausgeheilt oder die Entzündung abgeklungen, sind die Betroffenen in der Regel wieder schmerzfrei. Einige Kinder und Jugendliche leiden aber unter Schmerzen, die über Monate anhalten oder immer wieder kommen. Oft fehlen objektivierbare somatische Veränderungen, oder eine bekannte Grunderkrankung kann die Intensität oder das Ausmass der Schmerzen nicht erklären.

Transkript

Schwerpunkt
Chronische primäre Schmerzen
Therapie im Kindes- und Jugendalter

V on chronischen Schmerzen wird gesprochen, wenn die Schmerzen über einen Zeitraum von mindestens drei Monaten kontinuierlich oder wiederkehrend auftreten, wobei die Lokalisation, die Intensität, die Qualität und die Häufigkeit stark fluktuieren können. Dazu gehören anhaltende oder wiederkehrende Schmerzen bei Kindern mit umschriebenen, meist chronischen Erkrankungen (z.B. rheumatische Arthritis, Sichelzellenanämie) sowie auch Schmerzen, die keinem anderen Krankheitsbild zugeordnet werden können (1). Der Schmerz wird bei chronischen

Schmerzen nicht mehr als Symptom gesehen, sondern als eigenständiges Krankheitsbild beurteilt. Dem trägt die ICD-11-Neuauflage Rechnung, indem solche Schmerzstörungen als chronische primäre Schmerzen klassifiziert werden (2). Chronische primäre Schmerzen beeinträchtigen Kinder und Jugendliche in ihrer Lebensqualität, ihrer persönlichen und schulischen Entwicklung sowie in ihrem sozialen Leben stark. Sie gehen häufig mit Aktivitätsverlust, Schulabsenzen, Schwierigkeiten mit Gleichaltrigen oder Schlafproblemen einher (3). Wie viele Kinder und Jugendliche in der Schweiz betroffen sind, kann aufgrund fehlender epidemiologischer Studien nur grob geschätzt werden. Zahlen aus anderen europäischen Ländern deuten darauf hin, dass jedes vierte Schulkind regelmässig Schmerzen hat und jedes zwanzigste Kind unter schweren und stark beeinträchtigenden chronischen Schmerzen leidet (4). Am häufigsten treten im Kindes- und Jugendalter chronische Kopfschmerzen, Bauchschmerzen, Rückenschmerzen und muskuloskeletale Schmerzen auf (5). Chronische Schmerzen sind generell häufiger bei Mädchen anzutreffen, und die Prävalenzrate steigt mit dem Alter (5). Die Behandlung von chronischen primären Schmerzen bei dieser vulnerablen jungen Population und das dafür nötige interprofessionelle Vorgehen werden im Folgenden näher ausgeführt.

Abbildung: Die Zeichnung der 16-jährigen Schmerzpatientin A.W. mit dem Titel «Pain» symbolisiert den Schmerz als Monster, das die Schmerzen verursacht, aber auch selbst darunter leidet (Abdruck mit freundlicher Genehmigung der Patientin).

Diagnostik
Viele junge Menschen mit chronischen Schmerzen leiden unter anhaltenden Schmerzen, ohne dass ein objektivierbarer somatischer Befund diese ausreichend erklären könnte. Der junge Patient erlebt seine Beschwerden jedoch als reales, körperliches Phänomen und fühlt sich

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verständlicherweise nicht ernst genommen, wenn Fach-

personen sagen, dass «körperlich alles in Ordnung» sei.

Die Ungewissheit und die Sorge um die Gesundheit auf-

seiten der Familie, aber auch aufseiten der Behandeln-

den, führt oft zu immer wieder neuen, umfangreichen

und kostspieligen medizinischen Abklärungen. Eine

ganzheitliche, bio-psycho-soziale Sichtweise ist zum Ver-

ständnis von Entstehung und Aufrechterhaltung chroni-

scher Schmerzen im Kindes- und Jugendalter jedoch

unumgänglich. Somit soll auch die Dia-

Chronische primäre Schmerzen sind eine eigenständige Krankheit.

gnostik einer chronischen Schmerzstörung stets auf körperlicher, psychologischer und sozialer Ebene stattfinden. Erfolgt eine Zuweisung an eine spezia-

lisierte Schmerzsprechstunde, wird das

interprofessionelle Team in einem ersten Schritt die bis-

herigen Abklärungen sichten und prüfen, ob weitere

medizinische Abklärungen notwendig oder sinnvoll sind.

Eine Liste der wichtigsten Differenzialdiagnosen findet

sich unter den im Literaturverzeichnis genannten Quel-

len (1, 6). Bei Verdacht auf eine chronische primäre

Schmerzproblematik ist es grundsätzlich angezeigt, eine

übersteigerte, nicht indizierte Diagnostik zu vermeiden

(7). Im Gespräch mit dem Kind und der Familie werden

dann folgende Aspekte erfasst: Schmerzanamnese,

Schmerzcharakteristika, schmerzauslösende und schmerz-

beeinflussende Faktoren, bisherige medikamentöse und

nicht medikamentöse Therapien, schmerzbezogene Be-

einträchtigung, Aktivität im Alltag, subjektives Krank-

heitskonzept, kognitiv-emotionale und verhaltensbezo-

gene Auswirkungen und emotionales Befinden. Je nach

Symptomatik muss die psychiatrisch-psychologische Dia-

gnostik noch vertieft werden.

nach somatischen Ursachen für die Schmerzen zu suchen, sondern ein Verständnis für das komplexe Schmerzgeschehen zu bekommen und auf verschiedenen Ebenen (körperlich, psychisch und sozial) jeweils individuell geeignete Interventionen zu finden. Ein solcher multimodaler Therapieansatz kombiniert unterschiedliche Behandlungen und wird von Fachpersonen verschiedener Disziplinen angeboten. In der Therapie bei primären chronischen Schmerzen ist eine interprofessionelle Zusammenarbeit von Ärzten, Psychologen, Physiotherapeuten und weiteren involvierten Disziplinen absolut notwendig und hat sich vielerorts auch in Bezug auf interprofessionelle Sprechstunden (z.B. mindestens Arzt und Psychologe in der Erstkonsultation) bewährt und als Standard etabliert (8). Die multimodale Therapie besteht in der Regel aus einer vertieften Edukation zum Thema Schmerzen, aus einer gezielten körperbezogenen Therapie (z.B. Physiotherapie), der Evaluation medikamentöser Möglichkeiten sowie psychologischen und sozialen Interventionen mit dem Kind und dessen Umfeld. Die verschiedenen Komponenten der multimodalen Schmerztherapie werden in den folgenden Abschnitten kurz vorgestellt. Die therapeutischen Interventionen bei Patienten mit chronischen Schmerzen haben einen rehabilitativen Charakter. Primäres Ziel ist das Wiedererlangen einer guten Funktionsfähigkeit im Alltag und eine Verbesserung der Lebensqualität. Entsprechend ist daher in einem ersten Schritt eine Normalisierung im Alltag anzustreben (regelmässiger Schulbesuch, soziale und sportliche Aktivitäten wieder aufnehmen, psychische Stressoren reduzieren u.a.), womit in der Folge häufig eine erste Reduktion der Schmerzen erlebt wird (1).

Die Aufklärung über das Phänomen der chronischen primären Schmerzen beginnt im besten Fall schon in der Kinderarztpraxis.

Multimodale Therapie
Von chronischen primären Schmerzen betroffene junge Menschen haben auf der Suche nach einer geeigneten Behandlung in der Regel schon viele und meist erfolglose Therapiemassnahmen hinter sich. Es ist wichtig, mit den Betroffenen zu klären, dass die Therapie von chronischen primären Schmerzen nicht darin besteht, weiter

Bausteine der multimodalen Therapie chronischer Schmerzen im Kindes- und Jugendalter

Schmerzedukation
Bewegungstherapeutische Interventionen Medikation Psychologische Interventionen Interventionen im Umfeld

Über chronische Schmerzen aufklären und ein Verständnis für die zugrunde liegenden Mechanismen vermitteln. Körperliche Aktivierung, Reduktion von Schonverhalten anstreben. Schmerzmedikation sorgfältig evaluieren, bei fehlender Wirkung absetzen. Kognitiv-behaviorale Interventionen durchführen, Stressoren reduzieren. Beratung der Eltern und der Schule.

Schmerzedukation
Die Behandlung bei chronischen Schmerzen gestaltet sich ganz anders als bei akuten Schmerzen. Ziel der Schmerzedukation ist es daher, die Betroffenen und ihre Familien umfassend über die Multidimensionalität von Schmerzen aufzuklären und ein Verständnis für die verschiedenen somatischen, psychischen und sozialen Wirkfaktoren zu schaffen. Schmerzedukation ist ein zentraler und evidenzbasierter Baustein in der Therapie chronischer Schmerzen (9). Studien deuten darauf hin, dass ein verbessertes Wissen über Schmerzen die erlebten Schmerzen verringern, die körperliche Aktivität verbessern und Angst sowie negative Gedanken reduzieren kann (10). Im Rahmen der Schmerzedukation werden die Patienten unter anderem über die Unterschiede zwischen akuten und chronischen Schmerzen, die Beeinflussung der Schmerzwahrnehmung durch psychische und soziale Faktoren und die grundlegenden physiologischen Prozesse der Schmerzwahrnehmung, beispielsweise über die zentrale Schmerzsensibilisierung und die Neuroplastizität, aufgeklärt (11). Die Betroffenen sollen ein Verständnis dafür bekommen, dass eine Schmerzerfahrung nicht immer mit einer Schädigung des Körpers einhergeht, sondern im Fall chronischer primärer Schmerzen das Schmerzsignal seine Warnfunktion verloren hat und Schonverhalten nicht zielführend ist. Die Aufklärung des Patienten über das Phänomen der chronischen primären Schmerzen beginnt im besten Fall

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schon in der Kinderarztpraxis. Dabei ist es wichtig zu vermitteln, dass die mögliche Absenz von objektivierbaren somatischen Befunden nicht bedeutet, dass die Schmerzen «nicht echt» oder «alles psychisch» sei. Die Betroffenen müssen wissen, dass jeder Schmerz von physischen und psychologischen Faktoren beeinflusst wird, und dass umgekehrt insbesondere lang andauernde Schmerzen einen Einfluss auf Körper und Psyche haben.
Bewegungstherapeutische Interventionen
Auch die körperliche Aktivierung ist ein zentraler Baustein in der Behandlung junger Menschen mit chronischen Schmerzen. Die Integration bewegungstherapeutischer Massnahmen, wie zum Beispiel einer spezialisierten Physiotherapie, hat sich in vielen interprofessionellen Schmerzprogrammen sehr bewährt und wird allgemein als wichtig angesehen, auch wenn aussagekräftige wissenschaftliche Studien zur Wirksamkeit physikalischer und physiotherapeutischer Massnahmen bis jetzt ausstehen (12). Schonverhalten, Angst vor Schmerzen, Müdigkeit, negative Stimmung oder Verlust der täglichen Routine führen bei Schmerzpatienten in vielen Fällen dazu, dass eine adäquate körperliche Aktivität im Alltag verloren geht, kein Sport mehr betrieben wird und die Patienten körperlich weniger belastbar werden (13). Häufig wird das Schonverhalten der jungen Patienten auch vonseiten sorgenvoller Eltern unterstützt, die ausgehend von ihren Erfahrungen mit akuten Schmerzen eine Schmerzverstärkung durch körperliche Aktivitäten des Kindes befürchten (12). Ziel der Physiotherapie bei Patienten mit chronischen Schmerzen ist die Wiederherstellung der Funktion und eine körperliche Aktivierung im Alltag (14).
Medikamentöse Therapie
Eine medikamentöse Schmerztherapie ist bei chronischen Schmerzen nur dann angebracht, wenn eine ursächliche Behandlung der Schmerzen möglich ist oder nozizeptive Prozesse direkt durch das Analgetikum beeinflusst werden können. Bei vielen chronischen Schmerzerkrankungen ist jedoch explizit keine medikamentöse Behandlung indiziert (15). Neben der oft fehlenden Wirkung sind unerwünschte Nebenwirkungen zu berücksichtigen.
Psychologische Interventionen
Da psychische Faktoren bei chronischen primären Schmerzen sowohl eine auslösende als auch eine aufrechterhaltende Rolle spielen können, sind psychologische Interventionen ein fester und nachgewiesen wirksamer Behandlungsbaustein in der Schmerztherapie (16). Im Rahmen der psychologischen Schmerztherapie werden hauptsächlich kognitiv-behaviorale Interventionen durchgeführt. Bei diesen Interventionen liegt der Fokus auf dem Lernen und Anwenden von Techniken zur Linderung der Belastung durch den Schmerz und auf Veränderungen in der Schmerzwahrnehmung und -verarbeitung. Dazu gehört unter anderem das Erlernen von Entspannungstechniken, das Entwickeln von Strategien zur Ablenkung oder die Arbeit an dysfunktionalen Gedankengängen (13). Auch Interventionen wie medizinische Hypnose (17) oder Techniken aus dem Bereich der

Akzeptanz- und Commitmenttherapie (18) können wirksam bei chronischen Schmerzen eingesetzt werden. Bei der psychologischen Behandlung junger Schmerzpatienten ist es zudem wichtig, die psychischen Stressoren und Belastungsfaktoren zu erkennen, die zur Entstehung der chronischen Schmerzen beigetragen haben oder die Beschwerden aufrechterhalten. Depressivität, Angst, Stress oder traumatische Erfahrungen sind relevante Faktoren für die Entwicklung und Aufrechterhaltung chronischer Schmerzen und der schmerzbezogenen Beeinträchtigung (19, 20). Je nach Problemstellung werden in der Therapie die Belastungsfaktoren erfasst und therapeutisch angegangen.
Der Patient erlebt seine Beschwerden als reales, körperliches Phänomen und fühlt sich nicht ernst genommen, wenn Fachpersonen sagen, dass «körperlich alles in Ordnung» sei.
Interventionen im Umfeld
Der Einbezug der Eltern und des weiteren sozialen Umfeldes in die Therapie und die Beratung ist für einen nachhaltigen Therapieerfolg wichtig (8). Eltern und ihre Kinder interagieren konstant und intensiv miteinander und beeinflussen sich gegenseitig in hohem Masse. Mit dem Einbezug der Eltern kann ein für die Schmerzproblematik ungünstiges Verhalten der Eltern, wie zum Beispiel ein Unterstützen von Schonverhalten, korrigiert werden (21). Darüber hinaus kann in Kenntnis einer familiären Häufung chronischer Schmerzerkrankungen in der Elternarbeit darauf aufmerksam gemacht werden, dass Kinder oft dysfunktionale Verhaltensweisen von schmerzkranken Eltern übernehmen (22). Wichtig ist der Einbezug der Eltern aber auch deshalb, weil sie in der Regel diejenigen sind, die nach einem erfolgreichen Coaching ihr Kind optimal unterstützen können und die besprochenen Interventionen im Alltag implementieren helfen (23). Interventionen mit den Eltern schmerzkranker Kinder können folgende Themen beinhalten: Edukation, Verringerung der familiären Aufmerksamkeit auf das Schmerzproblem des Kindes, Unterstützung von aktiven anstelle von passiven Bewältigungsstrategien im Umgang mit dem Schmerz, Unterstützung der Autonomieentwicklung, Kommunikation in der Familie und Umgang mit familiären Belastungsfaktoren (23).
Primäres Therapieziel ist das Wiedererlangen einer guten Funktionsfähigkeit im Alltag und eine Verbesserung der Lebensqualität.
Auch sozialer Rückzug, Vermeidung von Aktivitäten, Schulabsentismus, soziale Ausgrenzung und schulische Überforderung können die Schmerzproblematik aufrechterhalten (24). Bei Schwierigkeiten im schulischen Umfeld sollen die Lehrpersonen in die Beratung miteinbezogen werden, um diese, in Absprache mit der Familie, über die chronische Schmerzerkrankung zu informieren und Anpassungen anzuregen, welche die Patienten in ihrem schulischen Alltag entlasten.

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Schlussfolgerungen
● Um Kinder- und Jugendliche mit chronischen Schmerzen erfolgreich zu behandeln, ist eine enge und gut abgestimmte Zusammenarbeit der verschiedenen Fachdisziplinen von grosser Wichtigkeit.
● Das bio-psycho-soziale Krankheitsmodell muss nicht nur den Familien vermittelt, sondern in der Zusammenarbeit der entsprechenden kompetenten Fachpersonen auch vorgelebt und umgesetzt werden.
● Zur interprofessionellen Arbeit gehört auch eine «gemeinsame Sprache», die unter anderem beinhaltet, dass die vom Patienten berichteten Schmerzen «echt» sind und pathophysiologisch erklärt werden können.
● Die Kinder und Jugendlichen sind mit ihren Schmerzen ernst zu nehmen.
● Nach einer primären, differenzierten somatischen Diagnostik zum Ausschluss anderer Erkrankungen ist bei chronischen primären Schmerzen im Kindes- und Jugendalter der dargestellte multimodale Therapieansatz die Behandlungsmethode der Wahl.
● Chronische Schmerzen im Kindes- und Jugendalter sind leider kein seltenes Phänomen. Interprofessionelle ambulante Fachstellen und stationäre Angebote für Kinder und Jugendliche sind in der Schweiz jedoch erst im Aufbau.
Korrespondenzadresse: PD Dr. med. Eva Bergsträsser und Dr. phil. Alice Prchal Co-Leiterinnen Schmerzsprechstunde Universitäts-Kinderspital Zürich – Eleonorenstiftung Steinwiesstrasse 75 8032 Zürich E-Mail: eva.bergstraesser@kispi.uzh.ch E-Mail: alice.prchal@kispi.uzh.ch
Interessenlage: Die Autorinnen erklären, dass keine Interessenkonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel bestehen.

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