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Urininkontinenz – eine Übersicht für die Praxis
Teil 2*: Therapien bei Belastungs- und Dranginkontinenz
Die Harninkontinenz ist eine der häufigsten Erkrankungen der Frau. Sie ist geprägt von einem hohen Leidensdruck und beeinträchtigt die Lebensqualität. Die Betroffenen nehmen häufig sehr spät ärztliche Hilfe in Anspruch. Dabei ist eine zeitnahe therapeutische Hilfe möglich.
IRENA ZIVANOVIC

Irena Zivanovic

Die Therapie der Belastungsinkontinenz
Sowohl in den deutschen als auch in den englischen Leitlinien werden zunächst konservative Massnahmen empfohlen (6, 7). Das sind je nachdem Gewichtsreduktion und die lokale Anwendung von Hormonpräparaten zur Epithelproliferation (Tabelle 2). Die Physiotherapie wird gegebenenfalls mit Elektrostimulation, Biofeedback oder Ganzkörpervibrationstherapie ergänzt (8, 9). Damit soll die Beckenbodenmuskulatur gestärkt und die muskuläre Koordination optimiert werden. Pessare (Würfel oder Ring aus Silikon, Wegwerfpessare) dienen als Urethrawiderlager, werden zusammen mit einer Östrogencreme eingeführt und sind zum täglichen eigenständigen Wechsel durch die Patientin geeignet (10).
Chirurgische Behandlung Wenn diese Massnahmen nach 3 Monaten keine befriedigende Besserung oder Heilung bewirken und

* Teil 1: Inkontinenzformen und Differenzialdiagnostik. In GYNÄKOLOGIE 2022; 2: 30–33. www.ch-gynaekologie.ch – Ausgabe 2.2022
Merkpunkte
n Harninkontinenz, Blasen- und Intimbeschwerden gehören zu den häufigsten Frauenleiden, können bei jungen und älteren Frauen auftreten und sind häufig multifaktoriell.
n Die Basisdiagnostik besteht aus gezielter Anamnese, Infektausschluss, Resturinbestimmung und dem Führen eines Trink-/Miktionskalenders.
n Erfolgreiche Therapien urogynäkologischer Krankheiten bauen auf multimodalen Stufenkonzepten auf, welche individuell auf die Patientin zugeschnitten sind:
Zunächst erfolgen konservative Massnahmen (z. B. Verhaltenstherapien, Führen eines Miktionskalenders, Intimpflege und Physiotherapie).
n Ein Grundbaustein der Therapie stellt die Medikation mit Anticholinergika und mit Beta-3-Mimetika dar.
n Bei Versagen der Basistherapie, komplexen Beschwerden der Harninkontinenz und vor einer operativen Therapie ist die Überweisung der Patientin an ein urogynäkologisches Zentrum erforderlich.

das Gewebe mit lokalen Östrogenen gut aufgebaut ist, wird eine Operation empfohlen. Das Ziel einer Inkontinenzoperation ist, durch einen wenig invasiven Eingriff die Harnröhre trotz erschlafften Aufhängebändern und Beckenbodenschwäche zur restabilisieren. Das erreicht man mit einer Schlingenoperation (z. B. TVT-Bandoperation). Das Polypropylenband wird in örtlicher Betäubung und Analgosedation retropubisch eingelegt. TVT steht für «tension-free vaginal tape» – ein spannungsfreies synthetisches Band, das die Harnröhre im funktionell relevanten mittleren Bereich unterstützt (Abbildung 4). Die TVT-Schlingenoperation wurde von Prof. U. Ulmsten aus Schweden Mitte der 1990er-Jahre entwickelt (11). Die Einlage eines Bands unterliegt strengen Kriterien. Liegt das Band nicht korrekt (dystop), ist es wichtig, dass der Fehler früh erkannt und behoben wird (12). Zu den häufigsten postoperativen Komplikationen zählen nebst der persistierenden Belastungsinkontinenz (OP-Versagen) obstruktive Miktionsbeschwerden, Restharnbildung mit/ohne rezidivierende Harnwegsinfekte und De-novo-Dranginkontinenz. Eine operative Therapiealternative für die Belastungsinkontinenz stellt die periurethrale Injektion mit Bulking Agent (Bulkamid) dar. Sie kommt bei Therapieversagen nach Kolposuspension, Bandeinlage mit immobiler Harnröhre und bei der hochbetagten Frau zum Einsatz (13). Die Unterspritzung der Harnröhre wird in der Regel unter Lokalanästhesie durchgeführt und ist damit weniger invasiv als die Bandeinlage. An 4 Stellen wird ein 0,5-ml-Depot des Bulkamid-Hydrogels in die Harnröhrenwand gespritzt. Hierdurch wird die Urethra verengt (Koaptation). Bei Mischharninkontinenz kann eine Kombination aus Bulkamid und Botulinumtoxin die Symptome verbessern (14). Zunehmend stellt sich die vaginale Lasertherapie als eine weitere minimalinvasive Option bei der leichten oder mittelschweren Belastungsinkontinenz heraus

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4a 4b 4c
Abbildung 4: 4a: Belastungsinkontinenz: Beim Husten oder Springen öffnet sich der obere Anteil der Harnröhre, und Urin geht
ab. Schlaffe Aufhängebänder sind der Grund. 4b: Scheidenpessar (Recafem): Wiedererlangte Kontinenz durch eingelegtes Pessar. 4c: Operation: In örtlicher Betäubung wird das TVT-Band von vaginal her um die Harnröhre eingelegt und hinter
dem Schambein retropubisch hinaufgeführt.

(15). Die Laserbehandlung induziert eine Neokollagenese und damit eine Verstärkung der vorderen Vaginalwand. Das führt zu einer verbesserten Unterstützung von Blase und Harnröhre und zur Kontinenz. Die Methode ist besonders geeignet für Frauen zwischen Geburten, die eine schnelle ambulante, minimalinvasive Lösung ohne Fremdmaterialien wünschen (6, 16).
Die Therapie der Dranginkontinenz (überaktive Blase; OAB)
Vor der Behandlung der OAB als solche muss immer deren Ursache gefunden und – wenn möglich – therapiert werden. Harnwegsinfekte und Vaginalinfekte müssen gegebenenfalls antibiotisch behandelt werden, die Genitalatrophie wird mit lokaler Östrogenisierung therapiert (Tabelle 1; siehe Teil 1). Blasentumoren oder Blasensteine müssen operativ saniert werden. Bei erhöhter Restharnmenge aufgrund einer Obstruktion müssen z. B. eine Zystozele mittels Pessar oder Senkungsoperation oder ein dystop liegendes suburethrales Band mittels Bandresektion behoben werden. Konservative Massnahmen zur Verminderung der OAB-Symptome sind: n eine gute Trinkmenge (2–3 Liter pro Tag) n wenig Reizgetränke (z. B. weniger Kaffee) n Blasentraining (Unterdrückung der Drangepiso-
den und schrittweises Verlängern der Miktionsintervalle) n Phytotherapie mit Preiselbeersaft sowie n eine schonende hautfreundliche Intimpflege. Da eine Vielzahl von Medikamenten eine hyperaktive Blase auslösen kann, sollte die Medikamentenliste überprüft werden, aber auch die Obstipation angegangen werden. Die Beckenboden-Physiotherapie mit entspannter Elektrostimulation oder einem Galileo-Vibrationstraining ist ein wichtiger Behandlungsaspekt. In der Verhaltenstherapie lernt die Patientin

Tabelle 2:
Lokale Östrogenpräparate

Cremes Oestro-Gynaedron® Ovestin® Vaginalgel Blissel® Ovula und Vaginaltabletten Ovestin® Ovula Gynoflor® Vaginaltabletten Kadefemin® Ovula

0,5 mg E3 in 1,0 g Creme pro Applikatorfüllung 0,5 mg E3 in 0,5 g Creme pro Applikatorfüllung
0,05 mg E3 in 1,0 g Gel pro Applikatorfüllung
0,5 mg E3/Ovulum 0,03 mg E3/Vaginaltabletten 0,03 mg E3/Ovulum

durch Beckenbodenkontraktion oder Ablenkung, den Harndrang zu unterdrücken. Auch hier wird gelernt, die Trinkmenge schrittweise zu steigern, um die Kapazität der Blase zu trainieren und die Reizung der Blase durch stark konzentrierten Urin zu vermindern.
Medikamentöse Therapie Ein essenzieller Grundbaustein der konservativen Therapie stellt die Medikation mit Anticholinergika dar (Tabelle 3). Diese Medikamente unterbrechen als Muskarinrezeptorblocker die Übertragung der Impulse des Parasympathikus, sodass das Acetylcholin nicht mehr dort binden kann. Damit wird die Blasenkontraktion gehemmt. Dabei sind besonders die M3-Rezeptoren verantwortlich, die ausser im Detrusor vesicae auch in der glatten Muskulatur des Darms, in den Speicheldrüsen und im Auge vorkommen. Hierdurch lassen sich die unerwünschten Wirkungen der Anticholinergika wie Obstipation, Mundtrockenheit und visuelle Akkommodationsstörungen erklären. Besonders bei älteren Menschen kann eine Blockade der Muskarinrezeptoren die kognitive Leistung beeinträchtigen. Der Metabolismus und die Elimina-

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Tabelle 3:
Einige in der Schweiz erhältliche Medikamente zur Behandlung der hyperaktiven Blase (OAB)

Medikamentengruppe

Wirkstoff

Markenname

Beta-3-Adrenozeptor-Agonist Mirabegron

Betmiga® 25 mg retard Tbl.

Betmiga® 50 mg ret. Tbl.

Anticholinergika

Solifenacin

Vesicare® 5 mg Tbl.

Vesicare® 10 mg Tbl.

Fesoterodin Toviaz® 4 mg ret. Tbl.

Toviaz® 8 mg ret. Tbl.

Darifenacin Emselex® 7,5 mg ret. Tbl.

Emselex® 15 mg ret. Tbl.

Tolterodin

Detrusitol SR® 2 mg ret. Kps.

Detrusitol SR® 4 mg ret. Kps.

Oxybutynin Kentera® Hautpflaster

Trospiumchlorid

Spasmo Urgenin® Neo 20 mg Drg.

Spasmex® 20 mg Tbl.

Spasmolytikum Flavoxat

Urispas® 200 mg Drg.

Neurotoxine

Botulinumneurotoxin Typ A Botox® Amp. à 100 E

Xeomin® Amp. à 50 E

Xeomin® Amp. à 100 E

Dosierung 1 × 25 mg/Tag 1 × 50 mg/Tag 1 × 5 mg/Tag 1 × 10 mg/Tag 1 × 4 mg/Tag 1 × 8 mg/Tag 1 × 7,5 mg/Tag 1 × 15 mg/Tag 1 × 2 mg/Tag abends 1 × 4 mg/Tag abends 2 ×/Woche 2 × 20 mg/Tag 2 × 20 mg/Tag 3 × 200 mg/Tag 100 E 50 E 100 E

Packung à 30, 90 30, 90 30, 90 30, 90 14, 84 14, 84 14, 56 14, 56 28 14, 56 8 20, 60 30, 100 30, 100 100 E 50 E 100 E

Tageskosten in Sfr. 1,95; 1,56 1,95; 1,56 1,52; 1,09 1,71; 1,27 2,56; 1,55 2,63; 1,62 3,04; 2,16 3,04; 2,16 3,19 1,86; 1,27 1,65 1,70; 1,30 1,69; 1,14 1,62; 1,17 269,25 148,25 276,95

Tabelle 4:
Therapiebausteine bei überaktiver Blase (OAB)
Immer zuerst konservativ behandeln! n Trink- und Miktionstraining, Verhaltenstherapie n Intimpflegeberatung n Hormone lokal und systemisch n Pessare und Hormoncremes n Beckenboden-Physiotherapie, Vibrationstherapie
(Galileo) n Infektsanierung n Blasenentspannende Medikamente n Phytotherapie, Naturheilverfahren, Komplementär-
medizin n Schutzschichtaufbau des Urothels n Blaseninstallationstherapie
Operativ erst second line: n Botoxinjektion n Sakrale Neuromodulation n Blasenaugmentation
tion von Arzneimitteln sind bei älteren Menschen verlangsamt. Die Blut-Hirn-Schranke wird durchlässig, und es bestehen altersbedingt Defizite in der Funktion der Neurotransmitter. Trospiumchlorid als quartäres Amin weist eine geringere Permeabilität durch die Blut-Hirn-Schranke auf, wodurch es sich für den Einsatz bei älteren und/oder Demenzpatientinnen besonders eignet. Zu beachten: Gerade in dieser Population besteht ein hohes Risiko für eine Polypharmazie mit anticholinerger Last. Die Medikamente sind dennoch sehr hilfreich, weil sie die Inkontinenz, die Drangepisoden und die Miktionsfrequenz reduzieren sowie das Miktionsvolumen steigern.

Kontraindikationen für Anticholinergika sind erhöhter Restharn, das Engwinkelglaukom und die Tachyarrhythmie sowie schwere Darmerkrankungen. Zu empfehlen ist die Anwendung von Präparaten in Retardform, welche einmal täglich eingenommen werden, sowie ein einschleichender Beginn mit der niedrigsten Dosis. Die unerwünschten Wirkungen sind dosisabhängig. Mit der Zeit tritt jedoch eine Gewöhnung ein. Patientinnen sollten entsprechend motiviert werden, nicht vorschnell die Therapie abzubrechen. Führt die Medikation nicht zur Verringerung des Leidensdrucks, sollten weitere Therapieoptionen fachärztlich geprüft werden. Seit einigen Jahren ist der Beta-3-AdrenozeptorAgonist Mirabegron (Betmiga®) eine weitere medikamentöse Option. Er wirkt über den Sympathikus, indem die Beta-3-Rezeptoren aktiviert werden und somit die Blasenrelaxation stimuliert wird. Damit werden die Nebenwirkungen der Anticholinergika umgangen (17), jedoch wird eine ähnliche Wirkung erzielt. Bei arterieller Hypertonie und Arrhythmie ist mit der Anwendung von Mirabegron Vorsicht geboten. Bei unzureichendem Ansprechen auf eine Monotherapie können Mirabegron und ein Anticholinergikum kombiniert werden, ohne dass vermehrte Nebenwirkungen auftreten. Generell sollten die Patientinnen darüber aufgeklärt werden, dass im Rahmen der medikamentösen Therapie eine optimale Besserung eventuell erst nach 4 Wochen eintritt. Zuvor soll die Medikamentendosis nicht gesteigert werden.
Instillationstherapie Bleibt der gewünschte Effekt der medikamentösen Therapie aus, wird eine Instillationstherapie mit intravesikaler Anwendung von entzündungshemmenden

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und blasenrelaxierenden Medikamenten durchgeführt. Als Second-Line-Therapie steht die Injektion von Botulinumtoxin (Botox®) in den M. detrusor vesicae zur Verfügung. Das ist in der Zwischenzeit eine kostenpflichtige Leistung bei therapierefraktärer OAB. Die Blasenwandinfiltration mit Botulinum-A-Toxin stellt ein minimalinvasives Verfahren dar. Das verdünnte Toxin wird in etwa 20 Areale der Blasenwand unter Aussparung der Ostien injiziert. Der Wirkungseintritt erfolgt innerhalb von 14 Tagen durch Hemmung der präsynaptischen Acetylcholinausschüttung. Damit kommt es zu einer chemischen Denervierung. Die Nebenwirkungen sind in der Regel gering, gelegentlich kann es aber zu einer temporären Restharnbildung bis zum Harnverhalt kommen.

Weitere Massnahmen Die sakrale Neuromodulation ist als Ultima Ratio noch zu erwähnen – nach Versagen der klassischen
Therapiekonzepte bei Blasenfunktionsstörungen
und bei chronischem Schmerzsyndrom.
Als Third-Line-Therapie kann in extremen Fällen eine Blasenaugmentation oder eine Zystektomie mit Harnableitung erwogen werden.

Die Therapiebausteine bei OAB sind in Tabelle 4 zu-

sammengefasst.

n

Dr. med. Irena Zivanovic Blasen- und Beckenbodenzentrum – Frauenklinik Kantonsspital Frauenfeld 8501 Frauenfeld E-Mail: blasenzentrum.ksf@stgag.ch irena.zivanovic@stgag.ch

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Interessenkonflikte: keine.

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