SCHWERPUNKT

Endometriose und Sexualität
Symptomatik und Bewältigungsstrategien
Endometriose-bedingte Unterbauchschmerzen, Dyspareunie und Erschöpfung beeinflussen die partnerschaftliche Sexualität. Daher sollte die medizinische Begleitung für beide Partner auch Unterstützung zur Gestaltung einer erfüllenden Sexualität umfassen.
BRIGITTE LEENERS1, ALEXANDRA S. KOHL SCHWARTZ1,2, KIRSTEN GERAEDTS1, MONIKA WÖLFLER3, STEFANIE VON ORELLI4, FELIX HÄBERLIN5, MARKUS EBERHARD6, PATRICK IMESCH7, DANIEL FINK7, BRUNO IMTHURN1, MARTINA RAUCHFUSS8

Brigitte Leeners

Insgesamt sind 6–10% aller Frauen und 35–50% aller infertilen Frauen von einer Endometriose betroffen (1). Typische Lokalisationen der Endometrioseläsionen sind das Peritoneum, das Ovar und tiefer infiltrierende Herde, insbesondere im Douglasschen Raum (2). Ungefähr 50–70% der Frauen zeigen ausgeprägte Krankheitssymptome (3–5) wie eine Dysmenorrhö, Dyspareunie, chronische Unterbauchschmerzen, Fatigue und Infertilität (6). Ausserdem ist Endometriose mit psychischen Symptomen wie Depression und Angst – am ehesten als Folgeerscheinungen der Erkrankung – assoziiert (7). Derzeit zur Verfügung stehende Behandlungsoptionen führen meist zu kurzfristiger Beschwerdelinderung, jedoch kommt es in bis zu 50% zu einem erneuten Auftreten mit den entsprechenden Symptomen (8). Oftmals lassen sich Krankheitssymptome zwar reduzieren, nicht jedoch komplett beseitigen (9).
Sexualberatung als wichtige Komponente im Umgang mit Endometriose
Endometriose-assoziierte Symptome können zu einer deutlichen Reduktion der Lebensqualität insgesamt und der Sexualität führen (10–12), wobei nicht nur die Patientin selbst, sondern auch der Partner betroffen ist (13–15). Gleichzeitig sind Partner eine wich-

Merkpunkte
I Endometriose-assoziierte Symptome, insbesondere Unterbauchschmerzen, Dyspareunie und Erschöpfung (Fatigue) interferieren mit dem Sexualleben betroffener Paare.
I Das Bedürfnis nach einem aktiven Sexualleben wird durch die Diagnose einer Endometriose nicht verändert.
I Eine Vielzahl von Möglichkeiten zur Verbesserung der partnerschaftlichen Sexualität wird derzeit nicht genutzt.
I Sexualität sollte nach Diagnose einer Endometriose thematisiert, und Hilfestellungen zur Gestaltung einer erfüllenden partnerschaftlichen Sexualität sollten angeboten werden.
I Partner sollten im Rahmen der medizinischen Unterstützung mitberücksichtigt und über Symptome der Endometriose informiert werden.

tige Ressource bei der Krankheitsbewältigung, und Zufriedenheit mit der Partnerschaft kann den Umgang mit der Endometriose positiv beeinflussen (16). Gemäss WHO umfasst sexuelle Gesundheit körperliches, emotionales, psychisches und soziales Wohlbefinden in Bezug auf Sexualität (World Health Organisation. WHO Rep. 2015: http: //www.who.int/reproductivehealth/topics/sexual_health/sh_definitions/en/). Prävalenzen sexueller Störungen liegen bei Endometriosepatientinnnen je nach verwendeter Definition zwischen 30 und 60% (4, 17). Sexuelle Zufriedenheit korreliert mit partnerschaftlicher Zufriedenheit und umgekehrt, sodass mit sexuellen Schwierigkeiten ein Teufelskreis entstehen kann, welcher über sexuelle Frustration zu einer Verschlechterung der Paarbeziehung führt (18). Eine solche Entwicklung kann letztlich zu einer Beendigung der Partnerschaft führen (19). Dennoch umfassen heutige Betreuungskonzepte nach der Diagnose einer Endometriose oftmals keine Beratung zur Gestaltung einer erfüllenden Sexualität (4, 17). Insbesondere Partner betroffener Frauen werden derzeit kaum in die Betreuung mit einbezogen. Somit bleiben wertvolle Möglichkeiten, das Verständnis und den Umgang mit der Erkrankung zu verbessern, ungenutzt. Der folgende Beitrag soll auf der Basis eigener Ergebnisse sowie der Literatur einen Überblick über Endometriose-bedingte Auswirkungen auf die partnerschaftliche Sexualität geben und Möglichkeiten zur Integration sexueller Aspekte in bisherige Betreuungskonzepte aufzeigen.
1 Universitätsspital Zürich, Klinik für Reproduktions-Endokrinologie, 8910 Zürich. 2 Universitätsspital Bern, Frauenklinik Inselspital, Abteilung für Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin, 3010 Bern. 3 Medizinische Universität Graz, Abteilung für Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin, A-8036 Graz. 4 Stadtspital Triemli, 8036 Zürich. 5 Kantonsspital St. Gallen, 9007 St. Gallen. 6 Kantonsspital Schaffhausen, 8208 Schaffhausen. 7 Universitätsspital Zürich, Klinik für Gynäkologie, 8910 Zürich. 8 Charité Berlin, Psychosomatische Klinik, D-10117 Berlin.

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fester Partnerschaft leben und Sexualität als wichtig oder sehr wichtig für ihre Lebensqualität erachten.

Tabelle: Sexualität bei Frauen mit Endometriose und Kontrollprobandinnen

Endometriose und Partnerschaft Entgegen unseren Erwartungen sind Endometriosepatientinnen genauso häufig wie Frauen ohne Endometriose in einer festen Partnerschaft (Tabelle). Auch das Endometriosestadium zeigt keine Korrelation zur Häufigkeit einer festen Partnerschaft. Damit besteht in unserem Kollektiv kein Hinweis darauf, dass eine Endometriose generell oder in Abhängigkeit zum Krankheitsstadium gehäuft zu Trennungen führt. Erfahrungsberichte Betroffener zeigen jedoch, dass Krankheitssymptome der Endometriose durch die Auswirkungen auf den Alltag zu Konfliktsituationen führen können, welche die Partnerschaft belasten.

Eigene Untersuchungsergebnisse zur Lebensqualität bei Endometriose
Zwischen 2010 und 2016 haben wir eine multizentrische Case-control-Studie zur Lebensqualität bei Endometriose im deutschsprachigen Raum durchgeführt, in der unter anderem die Sexualität aus weiblicher und männlicher Perspektive als ein Aspekt der Lebensqualität untersucht wurde. Patientinnen und Kontrollprobandinnen wurden in der Schweiz, in Deutschland und in Österreich rekrutiert und in Bezug auf Alter und Nationalität für die Studie «gematcht». Folgende Kliniken waren an der Rekrutierung beteiligt: Universitätsspital Zürich, Triemli Spital Zürich, Kantonsspitäler in Schaffhausen, Solothurn, St. Gallen, Winterthur, Baden und Walenstadt, ferner Charité Berlin, Vivantes Humboldt Krankenhaus Berlin, Frauenklinik RWTH Aachen, Albertinen Krankenhaus Hamburg sowie die Universitätsklinik Graz. Sämtliche Diagnosen wurden anhand der medizinischen Akten verifiziert und auf der Basis der Operationsberichte nach Kriterien der rASRM (revised classification American Society of Reproductive Medicine) durch eine Mitarbeiterin des Forschungsteams (AKS) einem Endometriosestadium zugeordnet. Der von Endometriosepatientinnen und Kontrollprobandinnen ausgefüllte Fragebogen umfasst neben sozioepidemiologischen Themen Fragen zur allgemeinen und gynäkologisch-geburtshilflichen Vorgeschichte, zu Endometriose und assoziierten Krankheitssymptomen, zu Ressourcen, Berufstätigkeit, Kindheitserfahrungen, Partnerschaft, Sexualität, Angst/ Depressionen und zur Zufriedenheit mit der medizinischen Betreuung. Zur Exploration der Sexualität wurden Auszüge des «Brief Index of Sexual Functioning» und der «Sexual History Form» als international anerkannte, validierte Fragebögen eingesetzt. Die vorgestellten Ergebnisse basieren auf einer Auswertung der Daten von 421 «Case-control-Paaren». Die Tabelle zeigt den Anteil der sexuell aktiven Endometriose- und Kontrollprobandinnen, welche in

Endometriose und Bedeutung der Sexualität Obwohl sexuelle Möglichkeiten durch die Endometriose eingeschränkt sein können, wurde Sexualität von Frauen mit und ohne Endometriose als gleich wichtig für eine Partnerschaft eingeschätzt (Tabelle). Dies zeigt, dass Sexualität ein wichtiger Faktor für die Lebensqualität ist und die medizinische Begleitung daher Unterstützungsangebote zur Gestaltung eines erfüllenden Sexuallebens umfassen sollte.
Endometriose und Frequenz sexueller Kontakte Die sexuelle Aktivität wurde für den der Studie vorangehenden Monat erfasst. Kontrollprobandinnen gaben tendenziell häufiger einen sexuellen Kontakt an (Tabelle). In Abbildung 1 sind die Häufigkeiten verschiedener sexueller Aktivitäten bei Endometriosepatientinnen und bei Kontrollprobandinnen zusammengestellt. Frauen mit Endometriose gaben geringere Häufigkeiten in Bezug auf Petting/Vorspiel sowie in Bezug auf Geschlechtsverkehr an. Auch Ergebnisse anderer Forschergruppen fanden eine niedrigere Frequenz von Geschlechtsverkehr bei Frauen mit Endometriose (20). Insbesondere Frauen mit tief infiltrierender Endometriose müssen einen Geschlechtsverkehr häufiger aufgrund von Schmerzen vorzeitig beenden (4). Dies ist wahrscheinlich vor allem auf Dyspareunie zurückzuführen. Nach unseren Ergebnissen weichen Paare nicht auf schmerzfreiere sexuelle Möglichkeiten aus, wenn Geschlechtsverkehr problematisch oder nicht möglich ist. Eine Unterbrechung eines sexuellen Kontaktes aufgrund eines Störfaktors birgt immer das Risiko, dass der Kontakt nicht an die aktuellen Voraussetzungen angepasst, sondern abgebrochen wird, was die Wahrscheinlichkeit für eine (sexuell) frustrierende Situation erhöht. Eine Häufung solcher Situationen resultiert klassischerweise in einer Vermeidungshaltung – das heisst, sexuelle Kontakte werden unter anderem aufgrund des erhöhten Risikos für eine erneute frustrierende Erfahrung weniger und weniger initiiert. Damit

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bleiben wertvolle Möglichkeiten eines erfüllten Sexuallebens ungenutzt. Erfahrungsgemäss ist es für Paare – nicht nur im Zusammenhang mit Endometriose – eine Herausforderung, sexuelle Techniken an körperliche Möglichkeiten anzupassen. Dies erfordert einen konstruktiven Umgang mit Krankheitssymptomen und eine offene Kommunikation über das aktuelle Befinden und die sexuellen Bedürfnisse. Oftmals ist Kreativität gefragt, um adäquate Lösungen zu finden. Eine unzureichende Kommunikation ist jedoch auch bei Paaren ohne Endometriose eine der Hauptursachen sexueller Störungen. Statt Lösungen zu suchen, werden nicht nur die sexuellen Aktivitäten, die schwierig oder nicht möglich sind, sondern wird die Sexualität generell vermieden. Hier kann eine Sexualberatung und Unterstützung des Paares im konstruktiven Umgang mit Anpassungen eines sexuellen Kontaktes an aktuelle körperliche Rahmenbedingungen wertvolle Hilfestellungen im Sinn der Gestaltung einer erfüllenden Sexualität geben. Da nach unseren Ergebnissen Frauen mit Endometriose kein geringeres Interesse an sexuellen Aktivitäten als Frauen ohne diese Erkrankung zeigen, sollte eine Sexualberatung und wenn indiziert eine Sexualtherapie folglich ein standardisierter Bestandteil der medizinischen Betreuung sein.

Abbildung 1: Häufigkeit sexueller Aktivitäten

Endometriose und Dyspareunie Eine Dyspareunie liegt bei Endometriosepatientinnen zehnmal häufiger als bei gesunden Frauen vor, wobei diese bei Stellungen mit potenziell tiefer Penetration besonders ausgeprägt ist (20, 21). Erschwerend kommt hinzu, dass die Schmerzerfahrung bei sexuellen Kontakten und zu einem späteren Zeitpunkt auch die Erwartung von Schmerzen zu einer zunehmenden Anspannung des Beckenbodens (d.h. zu einem Vaginismus) führen kann. Eine solche Anspannung begünstigt das Auftreten von Schmerzen, sodass sich Symptome und Reaktionen auf diese Symptome in eine ungünstige Richtung verstärken. Abbildung 2 gibt eine Übersicht über die Häufigkeit einer Dyspareunie in unserem Untersuchungskollektiv. Unabhängig von der konkreten Ursache führen chronische Unterbauchschmerzen zu einer signifikanten Reduktion der sexuellen Zufriedenheit und zu mehr sexuellen Problemen als bei jedem anderen chronischen Schmerz. Dabei werden die Auswirkungen der Unterbauchschmerzen auf die Sexualität stark von weiteren Symptomen der Endometriose, insbesondere von Angst und Depression, beeinflusst (11).

Abbildung 2: Häufigkeit Dyspareunie

Kinderwunsch als Motivation für Geschlechtsverkehr und Auswirkungen einer Infertilität Infolge einer Endometriose kommt es gehäuft zu ei-
ner Infertilität und zu Fehlgeburten (22). Abbildung 3
zeigt die Häufigkeit, mit der Frauen aufgrund eines
Kinderwunsches Geschlechtsverkehr praktizieren,

Abbildung 3: Geschlechtsverkehr trotz Schmerzen aufgrund eines Kinderwunsches

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obwohl sie dabei unter einer Dyspareunie leiden. Unsere Ergebnisse zeigen auf, dass zirka 20% der betroffenen Frauen unabhängig vom Endometriosestadium, aber auch 10% der Kontrollprobandinnen häufig, also «meistens» bis «immer», Geschlechtsverkehr trotz Dyspareunie haben. Damit führt Kinderwunsch auch in Kenntnis der möglicherweise reduzierten Fruchtbarkeit zu einer hohen Motivation, trotz ausgeprägter Schmerzen Geschlechtsverkehr zu haben. Umgekehrt kann das Ausbleiben einer erwünschten Schwangerschaft bei beiden Partnern zu einem Libidoverlust, einer Reduktion des sexuellen Selbstwertgefühls, Partnerschaftskonflikten und einer höheren Unzufriedenheit mit der Partnerschaft führen (23).
Endometriose und psychosoziale Einflussfaktoren Endometriose kann mit Schuldgefühlen aufgrund sexueller Einschränkungen einhergehen (4, 24). Den Partnern ist teilweise nicht bewusst, wie ausgeprägt und persistierend Endometriose-assoziierte Schmerzen und andere Krankheitssymptome sein können (25). Durch fehlende Kenntnis der Erkrankung und ihrer Symptome werden Missverständnisse, Fehleinschätzungen und daraus resultierende Konflikte begünstigt. Betroffene Frauen schätzen das Risiko für sexuelle Aussenbeziehungen des Partners als erhöht ein, wenn ihre eigenen sexuellen Möglichkeiten aufgrund von Schmerzen eingeschränkt sind (26). Hinzu kommen allgemeine Rahmenbedingungen wie beispielsweise ein sozialer Rückzug infolge der nicht vorhersehbaren und damit nicht planbaren Endometriose-bedingten Schmerzen, welche die Partnerschaft belasten und damit die Voraussetzungen für ein erfüllendes Sexualleben verschlechtern.
Endometriose und Müdigkeit/ körperliche Erschöpfung Auch die mit einer Endometriose verknüpfte Müdigkeit und Erschöpfung stellt einen erschwerenden Faktor eines aktiven Sexuallebens dar. Hier können einfache Hinweise, wie das bewusste Planen sexueller Kontakte zu Tages- oder Abendzeiten, welche seltener oder auch in einem geringeren Ausmass durch die Fatigue geprägt sind, günstigere Voraussetzungen schaffen.
Auswirkungen medikamentöser Therapien Medikamentöse Behandlungsoptionen der Endometriose umfassen häufig eine Reduktion des Östrogenspiegels mit dem Ziel, das Wachstum von Endometriosezellen zu reduzieren. Da Östrogen massgeblich an der Vaskularisation, Lubrikation, Elastizität, Innervation und Belastungsfähigkeit der Vaginalwand beteiligt ist, führt eine solche Reduktion zu ungünstigen Voraussetzungen für sexuelle Kontakte. Hier muss im Einzelfall geprüft werden, ob

Gleitmittel, idealerweise auf Silikon- oder Wasserbasis, symptomatisch eingesetzt werden sollen oder die Gabe eines niedrigst dosierten lokalen Östriolpräparates vertretbar ist.

Erfahrungen männlicher Partner von Frauen mit Endometriose
Die wenigen zur Verfügung stehenden Studien zeigen ein geringeres sexuelles Interesse, eine reduzierte Frequenz sexueller Aktivitäten und eine geringere sexuelle Zufriedenheit bei Partnern von Endometriosepatientinnen (4, 27, 28), jedoch gibt es auch gegenteilige Ergebnisse: Eine neuere Untersuchung konnte keine Unterschiede in Bezug auf Erregung, Orgasmus, Geschlechtsverkehr und Gesamtzufriedenheit zwischen Partnern vom Frauen mit Endometriose und Partnern von gesunden Frauen aufzeigen (29). Da Männer die sexuellen Schwierigkeiten ihrer (von Endometriose betroffenen) Partnerinnen unterschätzen (30) und Männer tendenziell höhere Frequenzen sexueller Kontakte als Frauen anstreben, besteht bei körperlichen Einschränkungen ein erhöhtes Risiko für partnerschaftliche Konflikte und sexuelle Unzufriedenheit. Auch hier kann eine Sexualberatung und insbesondere eine Integration des Partners in die medizinische Betreuung wertvolle Hilfestellungen bieten.

Verbesserung bestehender

Unterstützungskonzepte

Die vorgestellten Ergebnisse machen deutlich, dass

ein adäquates Schmerzmanagement auch in Bezug

auf die Sexualität ein wichtiges Element der Endo-

metriosetherapie ist.

Im Rahmen einer an beide Partner gerichteten Se-

xualberatung sollten Möglichkeiten aufgezeigt wer-

den, wie Sexualität vor dem Hintergrund einer Endo-

metriose gestaltet werden kann. Dabei müsste

besonders die Wichtigkeit einer offenen konstrukti-

ven Kommunikation aufgezeigt werden. Reicht dies

nicht aus, so sollte grosszügig an eineN Sexualthera-

peutIn überwiesen werden.

I

Prof. Dr. med. Brigitte Leeners (Korrespondenzadresse) E-Mail: Brigitte.Leeners@usz.ch

Klinik für Reproduktions-Endokrinologie Universitätsspital Zürich 8091 Zürich

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