SCHWERPUNKT

Postpartale Inkontinenz und Harnverhalt
Häufigkeit, Risikofaktoren, Prävention, Therapie
Miktionsstörungen wie auch Inkontinenz sind im Wochenbett häufig, werden jedoch oftmals unterschätzt und untertherapiert. Diese Probleme haben auch langfristig gravierende Einschränkungen der Lebensqualität zur Folge. Diagnostik, Risikofaktoren, Prävention und Therapieansätze sind in der Literatur nur spärlich belegt; dieser Artikel fasst dieses lückenhafte Wissen zusammen.
STEFAN MOHR, ANDA P. RADAN

Harnverhalt und Harnretention
Miktionsstörungen nach der Geburt wird oftmals zu wenig Beachtung geschenkt. Harnverhalt und Harnretention sind ernsthafte und häufige Komplikationen nach der Geburt (1, 2), wobei die englischen Begriffe «overt and covert postpartum urinary retention» die Symptome ebenfalls treffend beschreiben. Der Harnverhalt ist definiert als die Unfähigkeit, innerhalb von 6 Stunden nach der Geburt oder nach Entfernung des Katheters zu miktionieren. Der Begriff Harnretention beschreibt eine erhöhte Restharnmenge von mehr als 100 bis 150 ml nach Spontanmiktion (1, 3, 4). Die Inzidenz für Harnverhalt und -retention post partum reicht von 0,18% bis 14,6% (2, 3).
Merkpunkte
I Miktionsstörungen sind im Wochenbett häufig und werden in ihrer Bedeutung unterschätzt.
I Sie werden oft als selbstlimitierend betrachtet, weshalb eine Therapie (fälschlicherweise) als nicht notwendig erachtet wird.
I Eine risikoadaptierte Restharnmessung (bei Symptomen der Harnretention) ist im Wochenbett wahrscheinlich sinnvoll.
I Das medizinische Personal sollte aufmerksam auf Miktionsstörungen post partum achten.
I Inkontinenz ist häufig und eng mit Schwangerschaft und Geburt assoziiert. I Weitere Risikofaktoren, darunter Übergewicht und Rauchen, begünstigen
die Entwicklung einer Inkontinenz. I Die Physiotherapie ist präventiv und therapeutisch wirksam. I Die Sectio senkt im Vergleich zur vaginalen Geburt das Risiko für Inkonti-
nenz kurz- bis mittelfristig, die Langzeitergebnisse sind weniger eindeutig. I Die Behandlung der postpartalen Inkontinenz ist der Therapie ausserhalb
von Schwangerschaft und Wochenbett ähnlich.

Risikofaktoren sind eine protrahierte Austreibungsphase (2, 3, 5–11), Vakuumextraktion (2) und instrumentelle Geburt (5, 6, 8, 10, 12–14), höhergradige Dammrisse (5, 6, 8, 9, 12, 15) und Episiotomie (9, 13, 14, 16), hohes Geburtsgewicht (9, 16), systemische Narkotika (8, 16, 17), Nulliparität (5, 6, 13–15), Sectio (v.a. sekundär nach Geburtsstillstand) (7, 15, 18), Epiduralanästhesie (möglicherweise durch Beeinflussung der Dauer der Geburt) (5, 6, 8, 13, 14, 16, 19, 20) und asiatische Herkunft (19). Hierbei könnte die Identifikation solcher Risikofaktoren helfen, präventive Massnahmen zu etablieren, und als Basis für ein risikoadaptiertes Screening dienen (9).
Unterschätzt und untertherapiert? Die Pathophysiologie solcher Miktionsstörungen ist ungeklärt (1, 2). Harnverhalt und -retention können aber zu Denervierung der Harnblase, Detrusoratonie und Funktionsstörungen der Blase führen, wenn sie nicht rechtzeitig erkannt werden (2, 9, 15, 16). Lang anhaltende Retention ist ernst zu nehmen und bedarf einer Therapie, um Miktionsprobleme aufgrund von Detrusoratonie oder Nierenversagen durch Obstruktion, Anurie und Hydronephrose zu vermeiden (1, 2, 6). Eine frühzeitige Diagnose und Therapie sind wichtig für den Erhalt der normalen Blasenfunktion (1, 2), aber ebendieses frühzeitige Erkennen wird häufig verpasst, da das Bewusstsein in vielen geburtshilflichen Abteilungen nicht vorhanden und auch die Literatur zu diesem Thema rar ist (21). Zusätzlich wird das Problem unterschätzt und gemeinhin als vorübergehende Störung angesehen, welche keiner Therapie bedarf. Dabei gibt es jedoch keine Hinweise in der Literatur, dass Harnverhalt und Harnretention nach der Geburt harmlos sind (1), und Komplikationen bis zur Blasenruptur sind beschrieben worden (14, 22).

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Nur zwei Drittel aller Frauen erreichen eine normale Miktion innerhalb von 4 bis 14 Tagen nach Geburt, und ein weiteres Fünftel nach 15 bis 28 Tagen (2). Meist normalisiert sich die Miktion bis zum Spitalaustritt (3, 13), eine Retention kann jedoch für im Median 19 Tage (Spannbreite 1–85 Tage) persistieren (1, 19). Höhere residuelle Volumina 3 Tage post partum gehen dabei mit einem höheren Risiko für längerfristige Retention einher, was ebenfalls die Wichtigkeit einer frühen Diagnose unterstreicht (2). Immerhin 3,42% bis 6,3% der Patientinnen mit Retention (6, 2) berichten im Follow-up nach einigen Monaten noch über subjektive Miktionsbeschwerden, und obwohl Retention häufig als selbstlimitierend und eine Therapie als nicht notwendig angesehen wird, liegt die Rate chronischer Retention dennoch bei 0,11 bis 0,2% (2, 12, 13, 19), wobei sie in unserem eigenen Kollektiv noch weitaus höher liegt (Daten noch nicht publiziert).
Monitoring nach Geburt fehlt meist Während im postoperativen Management nach gynäkologischen Operationen die Restharnmessung etabliert ist, geschieht dies im Wochenbett meist nicht (1, 14). Zu dieser Frage fehlen Guidelines, welche im klinischen Alltag dringend benötigt würden (1, 23, 24). Von manchen Autoren wird ein systematisches sonografisches Monitoring aller postpartaler Patientinnen mindestens für 3 Tage nach der Geburt (20, 24) oder zumindest 24 Stunden nach Epiduralanästhesie (19) empfohlen. Blasenkatheterismus ist zwar am präzisesten zur Bestimmung des Restharns, aber Ultraschall sollte wegen geringerer Invasivität bei ausreichender Genauigkeit bevorzugt werden (20, 25–27). Eine solche Routine-Restharnmessung wäre aufwendig und verursachte entsprechende Kosten, weshalb ein risikobasierter Ansatz diskutiert wird (9, 15). Auch Daten zur Behandlung von postpartalem Harnverhalt und -retention sind rar. Obsolet ist die oben genannte Ansicht, dass Harnretention post partum selbstlimitierend verläuft und keiner Therapie bedarf (1). Meist wird bei signifikanter Harnretention eine Behandlung mit wiederholter Dauerkatheterisierung oder Instruktion zum intermittierenden Selbstkatheterismus empfohlen (1, 12, 19). Zumindest beim akuten postoperativen Harnverhalt ist die Katheterisierung etabliert und intermittierender Selbstkatheterismus dem Dauerkatheter vorzuziehen, da seltener Bakteriurien auftreten (28). Wahrscheinlich weil das Problem der Retention unterschätzt wird, liegen bis anhin auch keine Guidelines für das Management der Retention vor (23). Protokolle zur getimten Miktion und Routine-Restharnmessungen reduzieren das Auftreten von Retention (12, 15, 29), und auch wenn ein Routinescreening noch nicht etabliert ist, ist es wichtig, bei den Fachpersonen, welche Wöchnerinnen betreuen, das Bewusstsein für Symptome einer Harnretention zu fördern (14, 23, 30).

Inkontinenz post partum
Das Lebenszeitrisiko, sich einer Operation wegen Descensus genitalis oder Inkontinenz unterziehen zu müssen, liegt bei mindestens 11,1% (31, 32). Dabei ist die Belastungsinkontinenz eng mit Schwangerschaft und Geburt assoziiert (33). Etwa die Hälfte der Fälle von Urininkontinenz sind auf Schwangerschaft und Geburt zurückzuführen (34). Das Risiko für Urininkontinenz steigt mit der Parität: Nulliparae haben ein Inkontinenzrisiko von 6,5%, bei Frauen mit 1 bis 3 Geburten steigt das Risiko auf 9,7%, 16,3% beziehungsweise 23,9%, wobei der Effekt der Parität nach der Menopause verschwindet und das Alter danach dominierender Risikofaktor wird (35, 36). Bei der Geburt sind ein grosser Kopfumfang (37), hohes Geburtsgewicht (über 4000 g steigt das Inkontinenzrisiko um 50%) (38) und eine prolongierte Austreibungsphase (37) weitere geburtshilfliche Risikofaktoren für Inkontinenz. Inkontinenz für Stuhl tritt in 2 bis 13,6%, für Flatus in bis zu 65% auf, wobei höhergradige Dammrisse einen wichtigen Risikofaktor darstellen (39, 40). In der Schwangerschaft selbst steigen Prävalenz und Ausmass einer Urininkontinenz (41–44). Die Urininkontinenz in der Schwangerschaft ist häufig, mit einer Prävalenz von 7 bis 60%, wobei 70% nach der Geburt verschwinden und die meisten Inkontinenzen sich postpartal zumindest bessern (41, 43, 44). Durch das Erkennen der Einflüsse und Risikofaktoren von Schwangerschaft und Geburt auf Beckenbodenbeschwerden lassen sich möglicherweise präventive Strategien für die geburtshilfliche Versorgung entwickeln (37). Während der Schwangerschaft begünstigen physiologische Veränderungen die Belastungsinkontinenz: erhöhter intraabdominaler Druck durch den Uterus, Progesteronwirkung, niedrigerer Relaxin- und Kollagengehalt des Gewebes (hypermobile Urethra!) (45). Während der Geburt kann der Kontinenzmechanismus durch Kompression, Dehnung und Reissen beeinträchtigt werden (46). Der Pathomechanismus zwischen Schwangerschaft, Geburt und Inkontinenz wird erklärt mit Sphinkterläsionen, Muskelüberdehnung und Puborektalisavulsionen einerseits, andererseits wird eine Schädigung der Innervation im Sinne einer traumabedingten Demyelinisierung, insbesondere des N. pudendus, angenommen (47).
Präventive Möglichkeiten und Grenzen Präventiv beugt Physiotherapie in der Schwangerschaft einer Urininkontinenz 6 Monate post partum vor, während eine therapeutische Physiotherapie bei Inkontinenz post partum zu weniger Inkontinenzbeschwerden nach 12 Monaten führt (48). Die Sectio senkt und die vaginale Geburt steigert tendenziell das Risiko für Beckenbodenpathologien wie Inkontinenz und Deszensus (37, 49). 20 Jahre nach vaginaler Geburt ist das Risiko für eine Urin-

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inkontinenz um 275% erhöht gegenüber einer Sectio. Rechnerisch müssten jedoch 8 bis 9 Sectiones durchgeführt werden, um 1 Urininkontinenz zu vermeiden, denn auch die Sectio bietet nur ungenügenden Schutz (50). Dementsprechend senkt möglicherweise die Sectio zwar das Inkontinenzrisiko, wird jedoch bei Patientinnen ohne Risiken nicht zur Prävention von Inkontinenz oder Deszensus empfohlen, wenn man die Risiken der Sectio selbst beachtet (51). Zudem sind die Langzeitdaten nicht ganz eindeutig; auch eine Sectio kann eine spätere Harninkontinenz nicht mit Sicherheit vermeiden, da der Effekt der Schwangerschaft per se relevant ist. Auch die routinemässige Episiotomie sollte vermieden werden, da sie Beckenbodenpathologien nicht vermindert, sondern unter gewissen Umständen sogar die Rate höhergradiger Dammrisse mit den entsprechenden potenziellen Konsequenzen vergrössert (52).
Praktische Empfehlungen Für die Diagnostik wesentlich ist es, alle Frauen bei der postpartalen Kontrolle (in der Regel ca. 6 Wochen nach Geburt) gezielt nach Symptomen der Harn-, Stuhl- oder Windinkontinenz zu fragen, denn viele Frauen vermeiden es, dies selbst anzusprechen. In der Prävention liegt der Fokus demnach bei der Physiotherapie, aber es gibt weitere modifizierbare Risikofaktoren wie Nikotinabusus, Übergewicht und Vermeidung von Obstipation (53). Die Dammmassage in der Schwangerschaft kann eine Inkontinenz oder höhergradige Dammrisse nicht verhindern, vermindert jedoch bei Erstgebärenden das perineale Trauma (54). Warme Kompressen perineal während der Geburt reduzieren das Risiko für Urininkontinenz post partum und höhergradiger Dammrisse (53). Wichtigste prophylaktische Massnahme ist jedoch die Gewichtskontrolle, da der Verlust von 10% Körpergewicht zur Reduktion von Inkontinenzsymptomen um die Hälfte führt (50). Auch die AUG-Empfehlungen im SGGG-Expertenbrief raten von der Routine-(!)-Episiotomie ab und bevorzugen Vakuumgegenüber Forzepsentbindungen bei der vaginaloperativen Geburt. Empfohlen wird hier, postpartal systematisch Sphinkterläsionen zu suchen und zu versorgen. Eine PDA wird für unbedenklich für den Beckenboden gehalten. Die SGGG empfiehlt Physiotherapie während der Schwangerschaft und erkennt zudem an, dass die Sectio das Risiko für Urininkontinenz senkt, sich dieser Effekt aber über die Jahre verliert.
Therapieoptionen in speziellen Situationen Bei Status nach Deszensus- oder Inkontinenzchirurgie besteht zum Management bis jetzt kein Konsens; eine solche Operation sollte bis zur abgeschlossenen Familienplanung hinausgezögert werden. In der Regel wird aber bei Frauen mit vorangehender Deszen-

sus- oder Inkontinenzoperation in einer Folge-

schwangerschaft die elektive Sectio empfohlen. Bei

Symptomen in der Schwangerschaft sind Physio-

oder Pessartherapie zu bevorzugen (55, 56).

Symptome einer überaktiven Blase sollten mit Oxy-

butynin (Kategorie B) behandelt werden, andere An-

ticholinergika gehören der Kategorie C an. Für Mira-

begron (Betmiga®) sind noch keine Daten in der

Schwangerschaft vorhanden.

I

Dr. med. Stefan Mohr (Korrespondenzadresse) E-Mail: stefan.mohr@insel.ch

und Med. pract. Anda Radan
Universitätsklinik für Frauenheilkunde Inselspital 3010 Bern
Interessenkonflikte: keine.
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