SCHWERPUNKT

Blutungsstörungen in der Adoleszenz
Ursachen, Häufigkeit, Abklärung, Therapie, Beratung

Abnorme uterine Blutungen (AUB) treten häufig in der Adoleszenz auf. Sie verunsichern vielfach die Jugendlichen, können ihre Lebensqualität stark beeinträchtigen und führen zu Fehltagen in der Schule. Obwohl die AUB meist auf eine Unreife der Hypothalamus-Hypophysen-Ovar-Achse zurückzuführen sind, müssen sie sorgfältig abgeklärt werden. An das Vorliegen einer Gerinnungsstörung sollte immer gedacht werden. Effektive Behandlungsmöglichkeiten stehen zur Verfügung.

DORIT HOFFMANN

Blutungsstörungen bei Jugendlichen sind häufig (1, 2). Bis zu 75% der jugendlichen Mädchen sind betroffen, und sie gelten als Hauptgrund für Schulabsenzen (3). Entgegen der alten Annahme, dass fast jede Unregelmässigkeit im Blutungsmuster bei Jugendlichen aufgrund der häufigen anovulatorischen Zyklen tolerabel ist, existieren bereits Normwerte für Jugendliche (4). Das Durchschnittsalter der Menarche liegt (abhängig von der Ethnie) derzeit bei 12,43 Jahren (5). 95% der Jugendlichen erleben ihre Menarche zwischen 11 und 14,5 Jahren (4). Eine normale Zyklusdauer beträgt zwischen 21 und 45 Tagen (mittlere Zyklusdauer: 32,2 Tage im ersten Jahr nach der Menarche). Die Blutungsdauer beträgt zwischen 3 und 7 Tage. Der normale Blutverlust pro Menstruation liegt zwischen 30 und 80 ml (6). Als «normal» gilt ein Bindenrespektive Tamponwechsel 3- bis 6-mal täglich (bzw. der Verbrauch von 10 bis 15 Binden bzw. Tampons pro Menstruation). Als verdächtig für eine verstärkte Blutung gilt ein Bindenwechsel alle 1 bis 2 Stunden
Merkpunkte
I Abnorme uterine Blutungen (AUB) treten häufig in der Adoleszenz auf-
grund von anovulatorischen Zyklen auf.
I Jugendliche schätzen den Blutverlust häufig falsch ein und verschweigen
ihre sexuelle Aktivität. Zur Basisdiagnostik gehören immer ein Blutbild und
ein Schwangerschaftstest.
I AUB können effektiv mit einem kombinierten oralen Kontrazeptivum be-
handelt werden.
I Frauen mit einer starken Blutung bei der Menarche, einer positiven per-
sönlichen oder Familienanamnese für eine Gerinnungsstörung oder mit
einer schweren Anämie sollten ein Screening auf eine Gerinnungsstörung
erhalten.

oder auch ein nächtlicher Bindenwechsel. Die 95. Perzentile für eine Menstruationszykluslänge liegt bereits im ersten Jahr nach der Menarche bei 90 Tagen.
Definitionen der FIGO
2011 wurde von der International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) ein neues Klassifikationssystem zur Standardisierung der Terminologie zur Beschreibung der AUB vorgeschlagen: I Die chronische abnorme uterine Blutung (AUB)
beschreibt zu starke, zu unregelmässige und/oder zu lange Periodenblutungen – bezogen auf die meisten Perioden der letzten 6 Monate. I Die akute AUB beschreibt hingegen eine sehr starke Periodenblutung, die eine schnelle Intervention erfordert, um einen weiteren Blutverlust zu stoppen. Es wird empfohlen, den Begriff «dysfunktionelle uterine Blutung» nicht mehr zu verwenden (2).
Differenzialdiagnosen
Der häufigste Grund für AUB in der Adoleszenz sind anovulatorische Zyklen aufgrund einer unreifen Hypothalamus-Hypophysen-Ovar-Achse. Im 1. Jahr nach der Menarche sind bis zu 85% der Zyklen anovulatorisch (7). Da eine starke Blutung ein erster Hinweis für eine ernste Erkrankung sein kann (vgl. Tabelle 1), gilt die AUB aufgrund von anovulatorischen Zyklen als Ausschlussdiagnose. Bei Jugendlichen mit einer AUB, insbesondere bei denjenigen mit einer starken Blutung bei der Menarche, wird noch zu selten an das Vorliegen einer Gerinnungsstörung gedacht (8). Die Prävalenz für ein von-Willebrand-Syndrom (vWS) liegt in der Allgemeinbevölkerung bei 1%, bei Frauen mit AUB bei 13% (von 4–24%) und bei Jugendlichen zwischen 3% und 48% (7, 9). Bei Ju-

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Tabelle 1:
Differenzialdiagnosen der abnormen uterinen Blutung (AUB) (adaptiert nach [5])

Hämatologisch von-Willebrand-Syndrom Thrombozytopenie Plättchenfunktionsstörung Blutgerinnungsstörung Gerinnungsfaktormangel
Endokrinologisch Hyperprolaktämie Schilddrüsenerkrankung Polyzystisches Ovarsyndrom Nebennierenerkrankungen Ovarielles Versagen

Pathologie im Reproduktionstrakt Fibrome Myome Polypen Endometriose Zervikale Dysplasie Infektionen Zervizitis (vor allem Chlamydien) Trauma Sexueller Missbrauch Verletzung Fremdkörper

Schwangerschaft Ektope Schwangerschaft Placenta accreta Drohender, spontaner oder Missed Abort Hormonale Kontrazeption

Andere Exzessiver Sport Essstörungen Stress Chronische Erkrankung

Medikamente Psychopharmaka Plättchenaggregationshemmer Antikoagulantien

gendlichen mit einer starken Blutung zum Zeitpunkt der Menarche findet man bei bis zu 50% eine Gerinnungsstörung (4).
Abklärung
Anamnese Neben einer sorgfältigen Menstruationsanamnese sollte auch immer nach Medikamenten, Kontrazeption und nach sexueller Aktivität gefragt werden. Dabei zeigt sich häufig, dass die subjektive Wahrnehmung des Blutverlusts der Jugendlichen anders ist, als es der Hämoglobinwert vermuten lässt. Nach weiteren Hinweisen für das Vorliegen einer Gerinnungsstörung sollte gesucht werden (10) (Tabelle 2).
Klinische Untersuchung Bei der klinischen Untersuchung sollte neben den Vitalparametern und der allgemeinen klinischen Untersuchung besonders auf die Schilddrüse und die Haut bezüglich potenzieller Androgenisierung, Acanthosis nigricans, Petechien und Hämatomen geachtet werden. Eine Untersuchung der äusseren Genitalien wird empfohlen, und auf eine mögliche verstärkte Virilisierung, eine aktive Blutung oder ein Trauma ist zu achten.
Labor Bei allen Jugendlichen mit einer AUB sollte ein komplettes Blutbild einschliesslich Zelldifferenzierung und Thrombozytenzahl sowie der Ferritinwert bestimmt werden. Ein Schwangerschaftstest ist obligat (2, 7). Bei Verdacht auf eine endokrinologische Ursache werden folgende weitere Abklärungen empfohlen (5): I TSH (Ausschluss Schilddrüsenfunktionsstörung) I Prolaktin (bei Prolaktin über 100 ng/ml ist ein
Hypophysenadenom wahrscheinlich) I totales und freies Testosteron (häufig erhöht bei
einem polyzystischen Ovarsyndrom) I Dehydroepiandrosteronsulfat (zum Ausschluss
eines Nebennierenrindentumors)

I LH und FSH (hilfreich zur Beurteilung der Hypophysen- und der Ovarfunktion).
Bei Infektionsverdacht sollte grosszügig ein PCR-Test auf Chlamydia trachomatis beziehungsweise auf Neisseria gonorrhoe gemacht werden.
Abklärung von Gerinnungsstörungen Eine ideale Screeningmethode für eine Gerinnungsstörung bei Jugendlichen gibt es nicht. Folgendes Vorgehen wird empfohlen (11, 12): Bestimmung der Prothrombinzeit (Quick-Wert), der aktivierten partiellen Thromboplastinzeit (aPTT) und des Fibrinogens. Spezifische Testung auf vWS beinhaltet die Ristocetin-Kofaktor-Aktivität (vWF:RCo), die Faktor-VIII-Aktivität sowie das von-Willebrand-Antigen (vWF:Ag). Ein geeigneter Screeningtest zur Beurteilung der Thrombozytenfunktion ist der PFA-100 (11). Die Diagnostik des vWS ist schwierig, da die Konzentration des vWF im Blut von sehr vielen verschiedenen Faktoren, zum Beispiel der Blutgruppe, beeinflusst wird (9). Empfohlen wird die Abnahme während der Menstruation vor Beginn einer Hormontherapie. Alternativ ist eine primäre Zuweisung an einen Gerinnungsspezialisten sicher lohnenswert, da normale Werte nicht in jedem Fall das vWS ausschliessen und wiederholte Bestimmungen des Wertes zur Diagnose führen können.
Ultraschall Eine Ultraschalluntersuchung zum Ausschluss einer Fehlbildung respektive einer strukturellen Anomalie (die sehr selten im Jugendalter sind) sowie zur Beurteilung der Endometriumdicke kann hilfreich sein, wird aber nicht obligat gefordert (7).
Therapie
Verschiedene hormonelle und nicht hormonelle Behandlungsmöglichkeiten stehen zur Verfügung. Ziel der Behandlung ist es, unabhängig von der Ätiologie der AUB, eine allfällige Blutung zu stoppen, die An-

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ämie zu behandeln, die Periodenfrequenz und die Blutungsstärke zu reduzieren (7), um so langfristig die Lebensqualität der Jugendlichen zu verbessern.
Hormonelle Therapie Kombinierte orale Kontrazeptiva (KOK) gelten als Mittel der Wahl bei Jugendlichen zur Behandlung der AUB und sind auch effektiv zur Behandlung der Dysmenorrhö (1, 2). Sie reduzieren den Menstruationsblutverlust um bis zu 43%. Häufig verschrieben und gut geeignet sind KOK mit 30 µg Ethinylestradiol und 0,15 mg Levonorgestrel. Die kontinuierliche Einnahme für 3 Monate oder länger ist eine gute Möglichkeit, die Menstruationsfrequenz und -dauer zu reduzieren. Nebenwirkungen beinhalten ein Spannen der Brust, Stimmungsschwankungen, Kopfschmerzen, Übelkeit und Erbrechen. Dabei muss das Hauptrisiko einer venösen Thromboembolie (VTE) beachtet werden. Für Jugendliche mit Kontraindikationen gegen KOK oder für diejenigen, die diese ablehnen, stehen folgende hormonelle Alternativen zur Verfügung: I Das Levonorgestrel enthaltende Intrauterinsys-
tem (LNR-IUS) führt zu einer Reduktion des Menstruationsblutverlustes von bis zu 80% (1, 2) (einschliesslich bei Frauen mit Blutgerinnungsstörungen) und zu einer Besserung der Dysmenorrhö. Es ist geeignet für Adoleszentinnen mit AUB, die zusätzlich eine Kontrazeption benötigen. Nebenwirkungen beinhalten Stimmungsschwankungen, Akne und Kopfschmerzen. I Depot-Medroxyprogesteronacetat 150 mg ist ein lang wirksames Kontrazeptivum, das in 12-Wochen-Intervallen i.m. beziehungsweise s.c. appliziert wird. Es wirkt effektiv bei der AUB, weil es bei 50% der Anwenderinnen nach einem Jahr beziehungsweise bei 75% nach längerer Anwendung zu einer Amenorrhö führt (3). Daneben führt es aber gerade im ersten Jahr zu Blutungsstörungen und ist aufgrund der Verminderung der Knochendichte, obwohl diese nach Absetzten zum Teil reversibel ist, für Jugendliche nicht sehr gut geeignet. I Die Behandlung mit den reinen Gestagenpräparaten Norethisteron (NETA) und Medroxyprogesteron (MPA) ist möglich. Während in älteren Publikationen eine Behandlung mit NETA während der lutealen Phase (Tage 14–25) empfohlen wird, werden aktuell Behandlungen für 21 Tage (Tage 5–26) empfohlen (Dosierung: 2–3 x tgl. 5 mg p.o.) mit einer 7-tägigen Pause. Seltener eingesetzt wird MPA (Tage 16–25) in einer Dosierung von 1- bis 2-mal täglich 10 mg (1, 3). Die Therapie sollte für 3 Monate durchgeführt werden. NETA und MPA können zu Akne und Hirsutismus führen und sind nicht effektiv in der Behandlung der Dysmenorrhö. Einnahmefehler, wie sie bei Jugendlichen häufig vorkommen, führen zu Blutungs-

Tabelle 2:
Hinweise für eine Gerinnungsstörung
I Blutungsdauer aus kleinen Wunden > 15 Minuten I Starke und verlängerte Blutungen nach Operationen und Zahnextraktionen
I Hämatombildung nach Bagatelltrauma
I Spontanes Nasenbluten länger als 10 Minuten
I Blutige Stühle ohne Nachweis von Läsionen (Ulkus, Polyp)
I Therapiebedürftige Anämie, Zustand nach Bluttransfusion
I Starke Menstruationsblutungen mit Koageln > 2,5 cm Durchmesser I Wechsel der Binden/Tampons stündlich erforderlich
I Verwandte mit Blutgerinnungsstörung
störungen (1). Aufgrund der Nebenwirkungen (Akne, Hirsutismus, Müdigkeit, Gewichtszunahme, Kopfschmerzen) ist die Compliance bei Erwachsenen nicht gut. Nur wenige möchten die Behandlung nach 3 Monaten fortsetzen (1). I Danazol und GnRH-Analoga sind sehr effektiv in der Behandlung der AUB, werden aber aufgrund der Nebenwirkungen nur sehr selten bei Adoleszentinnen genutzt (7).
Nicht hormonelle Therapie Nicht steroidale Antiphlogistika (NSAR), beispielsweise Ibuprofen (600 bis 1200 mg/Tag p.o.) oder auch Mefenaminsäure (500 mg 3 x tgl. p.o.), reduzieren aufgrund ihrer Hemmung der Prostaglandinsynthese den Menstruationsblutverlust bei Erwachsenen bis zu 20% (1). Wenn möglich sollte mit der Einnahme bereits einen Tag vor Beginn der Menstruationsblutung begonnen werden. Aufgrund der Hemmung der Plättchenaggregation sind sie nicht geeignet für die Behandlung von Jugendlichen mit einer Blutgerinnungsstörung. Der Einsatz von antifibrinolytischen Medikamenten (Tranexamsäure) ist bei Jugendlichen möglich. Neuere Studien zeigen eine gute Wirksamkeit bei dieser Patientengruppe (13). Eine Gabe von 1000 mg dreimal täglich für 4 bis 5 Tage während der Menstruation wird empfohlen.
Beratung
Die Wahl der Therapie richtet sich nach der Ätiologie und der Schwere der Blutung. Das Alter des Mädchens, der Kontrazeptionsbedarf, das Menstruationsmuster und die Akzeptanz der Behandlung sollten in die Beratung mit einbezogen werden. Es lohnt sich, der Jugendlichen den Ablauf eines normalen Menstruationszyklus zu erklären und sie in die Entscheidung der Therapie mit einzubeziehen. Manchmal genügt es, die Jugendlichen – gegebenenfalls neben einer Eisensubstitution – einen Menstruationskalender führen zu lassen und sie 3 Monate später für eine Kontrolle einzubestellen. Ist eine Behandlung der AUB erforderlich, können Jugendlichen KOK nach Ausschluss von Kontraindi-

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kationen verschrieben werden. Eine ausführliche Aufklärung über erwartete Wirkungen und Nebenwirkungen ist für eine gute Compliance wichtig. Viele Jugendliche bevorzugen eine kontinuierliche Einnahme der KOK (63–84 Tage), unabhängig von den dabei gehäuft auftretenden Zwischenblutungen. Alternative Behandlungsmöglichkeiten für Jugendliche, denen KOK nicht verschrieben werden dürfen oder diese nicht möchten, stehen zur Verfügung. I
Dr. med. Dorit Hoffmann Fachärztin für Kinder- und Jugendmedizin Leiterin Jugendmedizin/Adipositas Kantonsspital Winterthur 8401 Winterthur E-Mail: dorit.hoffmann@ksw.ch

Quellen: 1. Williams CE, Creighton SM: Menstrual disorders in adolescents: Review of current practice. Horm Res Paediatr 2012; 78: 135–143. 2. Bennett AR, Gray SH: What to do when she’s bleeding through: the recognation, evaluation, and management of abnormal uterine bleeding in adolescents. Curr Opin Pediatr 2014; 26: 413–419. 3. Fothergill DJ: Common menstrual problems in adolescence. Arch Dis Child Educ Pract Ed 2010; 95: 199–203. 4. Adams Hillard PJ: Menstruation in adolescents: What’s normal? Medscape J Med 2008; 10(12): 295–231. 5. Deligeoroglou E et al: Abnormal uterine bleeding and dysfunctional uterine bleeding in pediatric and adolescent gynecology. Gynecol Endocrinol 2013; 29(1): 74–78. 6. American Academy of Pediatrics: Menstruation in girls and adolescents: Using the menstrual cylcle as a vital sign. Pediatrics 2006; 11 (6): 2245–2250. 7. Wilkinson JP, Kadir RA: Management of abnormal uterine bleeding. J Pediatr Adolesc Gynecol 2010; 23: 22–30. 8. Khamees D et al.: Population screening for Von Willebrand Disease in adolescents with heavy menstrual bleeding. J Pediatr 2015; 166: 195–197. 9. Seravalli V et al.: Prevalence of hemostatic disorders in adolescents with abnormal uterine bleeding. J Pediatr Adolesc Gynecol 2013; 26: 285–289. 10. Ahuja PA, Hertweck SP: Overview of bleeding disorders in adolescent females with menorrhagia. J Pediatr Adolesc Gynecol 2010; 23: 15–21. 11. Kulp JL et al.: Screening for coagulation disorders in adolescents with abnormal uterine bleeding. J Pediatr Adolesc Gynecol 2008; 21: 27–30. 12. Mikhail S, Kouides P: von Willebrand disease in the pediatric and adolescent population. J Pediatr Adolesc Gynecol 2010; 23: 3–10. 13. Srivaths LV et al.: Oral tranexamic acid versus combined oral contraceptives for adolescent heavy menstrual bleeding: A pilot study. Pediatr Adolesc Gynecol 2015; 28: 254–257.

Interessenkonflikte: keine.

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