Kongenitale Herzfehler und Schwangerschaft?

Frauen mit angeborenem Herzgefässfehler möchten oft eigene Kinder haben, zumal viele mit den heutigen medizinischen Möglichkeiten ein weit gehend normales Leben führen können. In welchen Fällen ist aber von einer Schwangerschaft bei vorgeschädigtem Herzen abzuraten? Wann ist eine Gravidität unkritisch? Welche Massnahmen in Therapie und Betreuung sind anzuraten?

Transkript

SCHWERPUNKT

Kongenitale Herzfehler und Schwangerschaft?
Abzuschätzende Risiken und medizinische Betreuung
Dr. med. Richard Eyermann

Frauen mit angeborenem Herzgefässfehler möchten oft eigene Kinder haben, zumal viele mit den heutigen medizinischen Möglichkeiten ein weit gehend normales Leben führen können. In wel-

chen Fällen ist aber von einer Schwangerschaft bei vorgeschädigtem Herzen abzuraten? Wann ist eine Gravidität unkritisch? Welche Massnahmen in Therapie und Betreuung sind anzuraten?

Konstant werden 0,7 bis 0,8 Prozent aller lebend entbundenden Kinder mit einem angeborenen Herzfehler geboren. Davon überleben heute 90 Prozent und erreichen das Erwachsenenalter. Viele dieser Menschen können ein weit gehend normales Leben führen; so verwundert es nicht, dass immer häufiger Frauen mit kongenitalen Herzfehlern auch selbst Kinder haben möchten. Jedoch kann eine Schwangerschaft für herzkranke Frauen und ihre ungeborenen Kinder schwer wiegende Konsequenzen mit sich bringen. Wann eine Schwangerschaft zu grosse Risiken in sich birgt und welche medizinische Hilfe herzkranke Patientinnen benötigen, hat ein Expertengremium der European Society of Cardiology (ESC; The Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases During Pregnancy of the ESC) auf dem letzten ESC-Kongress 2003 in Wien diskutiert und in einem Konsensuspapier zusammengefasst. Im Folgenden werden die wichtigsten Aspekte besprochen.
Erhebliche Zusatzbelastung für das Herz
Bei einer Schwangerschaft kommt es zu physiologischen Anpassungsprozessen, die den gesunden Organismus «fordern», für das vorgeschädigte kranke Herz aber eine erhebliche Belastung darstellen können: Bekanntlich nehmen sowohl das Blutvolumen als auch die Herzfrequenz der Schwangeren zu, und der periphere Gefässwiderstand nimmt ab. Das Herzminutenvolumen des mütterlichen Herzens vergrössert sich dadurch um zirka 50 Prozent.

Eine ausreichende Blutversorgung von Mutter und Kind soll gesichert werden. Mit dem Einsetzen der Wehentätigkeit kommt es zu teilweise sehr ausgeprägten Blutdruckanstiegen. Die Herz-KreislaufBelastung wird noch verstärkt durch die Freisetzung von Blut in die Gefässperipherie mit konsekutiver weiterer Zunahme des Herzzeitvolumens. Auch die nach der Geburt einsetzenden Prozesse der Wiederherstellung der ursprünglichen Herz-Kreislauf-Verhältnisse belasten vor allem das kranke Herz.
Unterschiedliche Risikokollektive
Zweifellos können die meisten herzkranken Frauen heute ohne grössere Komplikationen Kinder gebären. Dagegen birgt für Hochrisikopatientinn die Gravidität aber immer noch extrem hohe gesundheitliche Risiken, wie in den Tabellen 1 und 2 im Detail dargestellt ist. Hierzu gehören vor allem Frauen mit pulmonaler Hypertonie, aber auch mit zyanotischen Herzfehlern und solche mit schwerer linksventrikulärer Ausflusstraktobstruktion (LVOT). Dabei weisen die schwangeren herzkranken Patientinnen mit schwerem Lungenhochdruck die mit Abstand höchste Komplikationsrate auf. Ihre Mortalitätsrate liegt bei 50 Prozent im Verlauf von Schwangerschaft und Geburt. Darüber hinaus besteht bei den überlebenden Schwangeren mit schwerer pulmonaler Hypertonie die Gefahr signifikanter Verschlechterung ihres Krankheitsverlaufes nach der Geburt des Kindes. Zum Hochrisikokollektiv müssen zudem alle Schwangeren gerechnet werden – und dies unabhängig von ihrer kardialen Grunderkrankung –, welche an einer fortgeschrittenen Herzinsuffizienz in den NYHA-Sta-

Tabelle 1: Allgemeine Risikostratifizierung bei operierten kongenitalen Vitien schwangerer Frauen

Kein Risiko
Geringes Risiko
Deutliches Risiko
Maximales Risiko

Ductus arteriosus persistens Pulmonalstenose VSD ohne pulmonale Hypertonie ASD Aortenisthmusstenose Aortenstenose Fallot’sche Tetralogie TGA nach Switch TGA nach Vorhofumkehr (Mustard oder Senning) Conduit-Operationen Klappenprothesen Eisenmenger-Reaktion

Tabelle 2: Maternale und fetale Mortalität bei kardialer Leistungseinschränkung nach NYHAFunktionsklassen

Mütterliche Sterblichkeit NYHA-Klassen I und II NYHA-Klassen III und IV Kindliche Sterblichkeit NYHA-Klasse I NYHA-Klasse IV

0,4% 6,8%
keine 30%

dien III und IV leiden. Bei diesem Klientel ist ebenfalls zu erwarten, dass das schwer kranke Herz den hohen hämodynamischen Anforderungen im Rahmen der physiologischen Anpassungsprozesse an die Schwangerschaft nicht gewachsen ist. Diesen Hochrisikopatientinnen sollte von einer Schwangerschaft abgeraten und bei bereits bestehender Gravidität ein Schwangerschaftsabbruch empfohlen werden. Jedoch tendieren gerade Frauen aus dem