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Mikronährstoffe, Gewichtszunahme, postoperative Komplikationen
Lebenslange Kontrollen nach Bariatrie
Patientinnen und Patienten nach einer bariatrischen Chirurgie benötigen eine lebenslange Nachsorge, zuerst in einem Zentrum, später auch in der hausärztlichen Praxis. Welche Kontrollen nötig sind, auf welche potenziellen Probleme man achten sollte, erläuterten Dr. med. Annic Baumgartner, Leitende Ärztin Endokrinologie und Karin Schütz, Ernährungsberatung, beide im Kantonsspital Aarau.

Nach der bariatrischen Operation sinkt das Körpergewicht je nach Operationstechnik um durchschnittlich 20–30%. Im ersten halben Jahr postoperativ ist der Gewichtsverlust sehr rasch und verlangsamt sich dann etwas. Oft kommt es nach etwa 18 Monaten zu einer leichten Gewichtszunahme von 3–5 Kilogramm, bevor sich ein Gleichgewicht einstellt (1). In dieser Zeit treten gewisse Gelüste nach Süssem oder Salzi-

gem auf, ebenso kann der emotionale Faktor des Essens wieder stärker hervortreten. Der Effekt des Ernährungs- und Bewegungsverhaltens wird in dieser Phase immer wichtiger für den nachhaltigen Erfolg der Gewichtskontrolle und wird entsprechend in der Beratung berücksichtigt.
Operationsmethoden

Tabelle 1:
Häufige Mangelzustände nach bariatrischer Operation (6–8)
• Kalzium • Eisen • Zink • Vitamin B12 • Vitamin D Mangel an Vitamin A, E, K, ebenso Selen und Kupfer sind selten und treten nur bei sehr distalen Anastomosen auf.

Tabelle 2:
Bedarf nach RYGB

Multivitamine 1–2 Tbl

x-o-o

Kalzium

1000–2000 p.o.

0-1-1

Vitamin D

40 000 E/Mt p.o.

oder

2000 E/d p.o. oder

Vitamin B12

1000 µg s.c. 3-monatlich

oder

1000 µg oral /lingual

1-0-0

Eisen

Ferinject 500–1000 mg 6–24 mt.

oder

100–200 mg

1-0-0

Zink 20–40 mg

2-0-0

Prandial, idelaerweise Kalziumzitrat
auf leeren Magen
auf leeren Magen mit Vitamin C auf leeren Magen, nicht zusammen mit Eisen oder Kalzium, oder vor dem Schlafen, mind. 2 h nach Essen

Die gewählte Operationsmethode hat einen Einfluss auf spätere Folgeerscheinungen. In der Schweiz werden hauptsächlich zwei Verfahren durchgeführt. • Schlauchmagen – Sleeve Resektion: Hier wird ein
Teil des Magens entfernt. Diese rein restriktive Operationsmethode ohne Bypass hat wenig Einfluss auf die Mikronährstoffe. • Roux-en-Y Magenbypass: Auch hier wird der ­Magen verkleinert, der Restmagen verbleibt im Körper und produziert weiter Verdauungssäfte, die mit dem Nahrungsbrei in einem Schenkel geführt werden, während die restlichen Verdauungssäfte (Galle, Bauchspeicheldrüsensekrete) in einem zweiten Schenkel geführt werden und erst nach ­Zusammenschluss über eine Anastomose den eigentlichen Verdauungsprozess erlauben. Die Zeit, in der die eigentliche Verdauung geschieht, wird damit verkürzt. Ein Teil der Nahrungsbestandteile bleibt damit unverdaut. Das heisst Makro- und ­Mikronährstoffe werden schlechter aufgenommen. Je kürzer die Verbindung respektive gemeinsame Endstrecke ist, desto stärker kann sich ein Mikronährstoffmangel auswirken. Das hat einen Einfluss auf die Frequenz der Nachbetreuung (4). Distalere Anastomosen kommen vor, meist jedoch bei Patienten, die vor längerer Zeit oder im Ausland operiert wurden. Aktuell wird dies nur noch in Ausnahmefällen gemacht.
Mangel an Mikronährstoffen
Die Mikronährstoffe werden in verschiedenen Abschnitten des Magendarmtraktes resorbiert. An welchem Darmabschnitt operiert wurde, beeinflusst bei welchem Mikronährstoff ein Mangel auftreten kann. Zudem kommt es durch die Malabsorption der Fett-

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säuren zu einer geringeren Aufnahme von fettlöslichen Vitaminen. Diese Mineralstoffe und Vitamine müssen kontrolliert und allenfalls gezielt supplementiert werden. Dies erfolgt zusätzlich zu der Einnahme eines Multivitaminpräparat. Beispiele • Der Vitamin D-Bedarf ist relativ hoch, die Gabe
kann täglich, wöchentlich oder monatlich erfolgen. Letzteres ist für viele am einfachsten. Die Monatsdosis beträgt durchschnittlich 40 000 IE pro Monat nach Magenbypass. • Die meisten Patienten brauchen Vitamin B12 als subcutane Injektion alle 3–6 Monate, neu gibt es auch ein oral verfügbares Präparat. • Der Bedarf an Eisen ist individuell sehr variabel. Besonders hoch ist er bei menstruierenden Frauen. Die orale Substitution ist selten ausreichend. • Zink muss auch häufig zusätzlich supplementiert werden. Die Einnahme erfolgt am besten nüchtern. Leider führt dies oft zu gastrointestinalen Beschwerden. Durch eine unregelmässige Einnahme kann es zu Spiegelschwankungen kommen. Die Krankenkassen bezahlen nur die Supplementation bei Mangel, nicht die präventiven Multivitaminpräparate. Um zu vermeiden, dass die Patienten einen manifesten Mangel entwickeln, kann man gegenüber den Krankenssen den langsamen Abfall des Spiegels dokumentieren und so den Beginn der Substitution schon im unteren Normbereich legitimieren, dies gilt v. a. bei parenteraler Eisensubstitution. Damit kann verhindert werden, dass die Patienten durch die Symp­ tome im Alltag deutlich eingeschränkt sind. Ziel der Substitution ist zudem die Etablierung einer Erhaltungsdosis für jeden Mikronährstoff, mit dem die Spiegel konstant im unteren Normbereich gehalten werden können, ohne repeptitive Mängel zu generieren. Entsprechend empfiehlt es sich für jeden Patienten einen regelmässigen Substitutionsfahrplan zu erarbeiten.
Makronährstoffe
Neben dem erwünschten Verlust von Fettmasse kommt es auch zum Verlust von Muskelmasse. Deshalb sind Patienten nach einer bariatrischen Chirurgie gefährdet eine Sarkopenie zu entwickeln. Studien haben gezeigt, dass schon präoperativ bei 8% eine adipöse Sarkopenie besteht. Ein weiterer Risikofaktor ist ein grosser Gewichtsverlust postoperativ, zudem sind Männer häufiger betroffen (9, 10). Um dem Muskelverlust entgegenzusteuern wird eine hohe Proteinzufuhr empfohlen, 1,2–2,0 g/Tag über die verschiedenen Mahlzeiten verteilt, sowie mindestens 30 Minuten moderates Training täglich (9, 10). In Aarau wird regelässig eine Bioimpedanzanalyse durchgeführt, mit der das Verhältnis von Fett­massen- und Muskelmassenverlust in Beziehung gesetzt werden kann. Auch die Ernährungsberatung ist sehr wichtig. Bei der Mahlzeit soll immer der Proteinanteil im Zentrum stehen, als zweites kommt das Gemüse, als dritter Teil

eine geringe Menge Kohlenhydrate. Das Protein sollte immer zuerst gegessen werden, bevor eine Sättigung eintritt. Bei den Kohlenhydraten muss man bei gewissen Früchten zurückhaltend sein, da sie viel Zucker enthalten. Am Anfang müssen die Patienten Zwischenmahl­ zeiten zu sich nehmen, um eine ausreichende Proteinmenge zu erreichen. Dabei sollte man unbedingt darauf achten, dass es auch wirklich gute Proteinquellen sind und nicht kohlenhydratreiche Snacks. Grundsätzlich sollten viele natürliche eiweisshaltige Produkte auf den Menuplan kommen. Auch Proteinpulver können helfen, die Proteinmenge zu erreichen. Zu empfehlen sind Präparate mit mindestens 80% Pro­teingehalt, andere Produkte enthalten oft zu viele Kohlenhydrate. Die sogenannten High Protein Produkte, die man auch in Lebensmittelabteilungen findet, wie angereicherte Joghurts, Quarks und Drinks können anfangs hilfreich sein, die Proteinzufuhr sicherzustellen. Sie sollten aber nicht die Hauptnahrungsmittel in der Langzeiternährung darstellen, denn viele enthalten auch Süssstoffe und einige sind hochprozessierte Lebensmittel.
Bakterielle Überwucherung des Dünndarms
Bei einer Besiedelung des Dünndarms durch Bakterienstämme aus dem Dickdarm kommt es zu vermehrter Gasbildung, Bauchschmerzen, evtl. auch Diarrhö und Steatorrhoe. Es ist wichtig, andere Ursachen der Beschwerden auszuschliessen und nicht einfach bei Verdacht mit Antibiotika zu therapieren. Differenzialdiagnostisch sollte eine exokrine Pank­ reasinsuffizienz ausgeschlossen werden. Dies ist nicht immer ganz einfach, weil die Symptomatik ähnlich sein kann. Hilfreich sind Tagebuchaufzeichnungen, um die Symptomatik zu dokumentieren und allenfalls eine zeitliche Korrelation zu bestimmten Nahrungsmitteln aufzuzeigen. Man kann auch durch eine versuchsweise Gabe von Pankreasenzymen beurteilen, ob eine Pankreasinsuffizienz vorliegt (11, 12). Ähnliche Symptome verursachen auch Intoleranzen für Nahrungsmittel, die teilweise erst postoperativ auftreten, oder Beschwerden im Sinne eines Reizdarms, die beispielsweise durch Nahrungsmittel mit einem hohen Faser- oder Fettgehalt, durch Süssstoffe, Fruktose oder Laktose ausgelöst werden. Zur Diagnose kann auch ein H2-Atemtest durchgeführt werden, diese Tests sind jedoch noch relativ
Tabelle 3:
Die wichtigsten Merksätze zur Proteineinnahme
• Protein ist das Basisnahrungsmittel • Protein muss quantitativ der grösste Teil auf dem Teller sein • Andere Makronährstoffe reduzieren, v.a. Kohlenhydrate, weniger Früchte essen. • Proteinanteil immer zuerst essen • Snacks sollten auch gute Proteinquellen sein • Proteinpulver können helfen.

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fehleranfällig. In vielen Fälle ist die Überweisung an Psychiatrische Aspekte bei

einen Gastroenterologen indiziert.

bariatrischer Chirurgie

Frühdumping
Nach der bariatrischen Operation gelangt der Speisebrei schneller und unverdauter in tiefere Magendarmabschnitte. Durch die Hyperosmolarität kommt es zu einem starken Einstrom von Flüssigkeit in das Darmlumen. Bauchschmerzen, Übelkeit und Gasbildung sind häufige Symptome, es kann auch zu Palpitationen, einem Flash bis hin zu präsynkopalen Zuständen kommen. Typischerweise tritt die Symptomatik schon während des Essens oder bis 15–30 Minuten später auf. Mit einer Ernährungsberatung kann in über 90% der Fälle die Symptomatik verbessert werden (13). Die Pharmakotherapie ist oft wenig hilfreich. Die wichtigsten Ratschläge sind: • Kleine Portionen, Essen nur bis das Sättigungsge-
fühl eintritt • Gut kauen, langsam essen • Trennen von Essen und Trinken. 15 Min. vor dem
Essen aufhören mit Trinken, erst wieder 30 Min. nach dem Essen trinken • Kohlenhydrate immer mit Protein, Fett oder Faserstoffen kombinieren, um die Absorption zu verlangsamen • Hypoglykämiemassnahmen • Sehr salzige und sehr fette Speisen vermeiden.
Spätdumping
Das Spätdumping tritt 1–3 Stunden nach der Mahlzeit auf. Die Ursache ist eine Hyperinsulinämie aufgrund einer gestörten Synchronisation der gastrointestinalen Signale, die zu einer reaktiven Hypoglykämie führt. Auslösend wirken schnell metabolisierbare Kohlenhydraten, also Nahrungsmittel mit Zucker oder Weissmehl. Welche Menge dieser Nahrungsmittel die Symptomatik auslösen kann, ist individuell unterschiedlich. Bei einigen reicht eine kleine Menge Weissbrot. Die Diagnose kann durch Nachweis einer postprandialen Hypoglykämie gestellt werden, sei es durch eine kapilläre oder kontinuierliche Blutzuckerbestimmung. Auch hier ist die Ernährungsberatung wichtig • Kleine Portionen • Reduktion der rasch resorbierbaren Kohlenhydrate,
Vollkornprodukte sollten bevorzugt werden. Keine Fruchtsäfte, keine süssen Drinks • Kohlenhydrate immer mit mit Protein, Fett oder Faserstoffen kombinieren und die Absorption zu verlangsamen • Hypoglykämiemassnahmen (13). Auch wenn die meisten Fälle mit diätischen Massnahmen behandelbar sind, kann hier die Pharmakotherapie eher helfen als beim Frühdumping, dabei können eventuell GLP-1-RA oder SGLT-2-Inhibitoren eingesetzt werden (13).

Bei adipösen Patienten sind psychiatrische Komorbiditäten häufig, insbesondere Depressionen, Essstörungen und Suchtkrankheiten. Je höher der BMI, desto häufiger sind diese Komorbiditäten. Wichtig ist es mit einem präoperativen Assessment sicherzustellen, dass der Patient seit mindestens 6 Monate psychisch stabil ist und die Vorzeichen gut stehen, dass das so bleiben wird. Eine psychiatrische Beurteilung versucht auch herauszufinden, wie gross die psychiatrische Komponente am Übergewicht ist. Eine emotionale Essstörung kann mit einer bariatrischen Chirurgie nicht vollständig therapiert werden, auch ist zu befürchten, dass sich die Suchtproblematik auf ein anderes Gebiet verlagert. Auch postoperativ sollte immer wieder auf psychiatrische Probleme geachtet werden (14, 15). So können präexistierende Krankheiten wie Essstörungen oder Depressionen wieder auftreten, Suchtkrankheiten können in neue Suchtformen, z. B. auf Alkohol übergehen. Es kann sich eine restriktive Essverhaltensstörung entwickeln, besonders bei Frauen. Nach dem starken Gewichtsverlust kann der Wille sehr stark sein, keinen Gewichtsanstieg zu riskieren: Essen ist nicht mehr Freude, sondern Bedrohung (16). Nach dem starken und schnellen Gewichtsverlust kommt es oft zu hängender Haut. Nicht immer übernimmt die Krankenkasse eine ästhetische Operation. Einige Patienten haben grosse Mühe damit und entwickeln Körperbildstörungen. Auch im sozialen Gefüge können sich Schwierigkeiten einstellen. Mit dem Gewichtsverlust werden viele Patienten aktiver und haben ein grösseres Selbstvertrauen. Dies kann zu Verwerfungen in der Partnerschaft führen, wenn der Partner vielleicht diese Veränderung nicht mitmacht. Zusammenfassung • Regelmässige Fragen zur Ernährung und Verhalten • Regelmässige prä- und postoperatives Screening auf
psychiatrische Erkrankungen • Bei jeder Konsultation nach dem mentalen Zustand
fragen • Über das neue Körperbild sprechen • Enge interdisziplinäre Betreuung der Patienten mit
vorbestehenden und de novo depressiven Symptomen.
Alkohol nach Bariatrischer Operation
Nach einer bariatrischen Operation wird der Alkohol schneller resorbiert. Der Spiegel steigt höher an und baut sich langsamer ab. Somit ist der Effekt stärker und schneller. Doch das Gefühl betrunken zu sein, lässt schnell nach, obwohl die Spiegel eigentlich noch hoch sind. So kommt es zu einer Diskrepanz zwischen Wahrnehmung und Wirklichkeit, mit der gefährlichen Konsequenz, dass die Patienten mehr trinken

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oder eher alkoholisiert Auto fahren. Nach Bariatrie gilt deshalb «Drink or Drive». Operierte sollten möglichst gar keinen Alkohol trinken, im späteren Gleichgewicht dann aber maximal ein Standard Glas für Männer und ein halbes für Frauen. Komplett verzichten sollten die Patienten auf Alkopops, der hohe Zuckergehalt zusammen mit ­Alkohol ist ein besonders starker Dumping-Trigger. Nachteilig ist auch, dass der Alkohol den Appetit anregt, den Fettabbau hemmt und zur Energiebilanz pro Gramm 7 Kcal beisteuert, alles Faktoren, die einen Gewichtsanstieg fördern.
Osteoporose und Nierensteine nach Bariatrie
Das Osteoporoserisiko ist leicht erhöht ist. Allerdings ist die Studienlage nicht ganz schlüssig. Auch gibt es keine internationalen Empfehlungen (17, 18). Doch man sollte die Präventionsmassnahmen besonders beachten, also Vitamin-D-Mangel korrigieren, eine ausreichende Kalziumsupplementation empfehlen und körperliche Aktivität fördern. Isbesondere bei Vorliegen eines Risikofaktors ist eine osteodensito­metrische Beurteilung 1–2 Jahr postoperativ zu empfehlen. Das Risiko von Nierensteinen ist postoperativ 6-fach erhöht. Durch die Malabsorption von Fettsäuren wird das Kalzium im Nahrungsbrei gebunden, dafür wird nicht gebundenes Oxalat resorbiert (19, 20). Als diätische Massnahmen sollte folgende Empfehlungen beachtet werden: • Hohe Aufnahme von kalziumreichen Lebensmitteln. • Reduzierte Aufnahme von oxalathaltigen Nah-
rungsmitteln. • Reduzierte Aufnahme von Fettsäuren. • Genug trinken (2,5 l/Tag). • Vermeiden von Getränken mit hohem Fruktose-
und Phosphatgehalt.

• Hoher Verzehr von Gemüse und Zitrusfrüchten wie Zitrone, Grapefruit (Vitamin C, niedriger Glukosegehalt).
Ungewollter Anstieg des Gewichts
Zu einem Wiederansteigen des Gewichts, > 10% des Körpergewichts, kommt es bei 20–40% der Patienten. Risikofaktoren sind höheres Alter, hoher präoperativer BMI, psychiatrische und/oder metabolische Komorbidität, zudem sind Männer häufiger betroffen. Man sollte die Tendenz des erneuten Gewichts­anstiegs rechtzeitig erkennen. Deshalb müssen die Patienten bei jeder Konsultation nicht nur nach dem Gewicht gefragt werden, sondern auf die Waage stehen. Bei jeder Konsultation sollte das Verhalten, Mahlzeitenstruktur, Sättigung, Gelüste, alte Verhaltensweisen und Snacken detailliert angesprochen werden. Einschneidende Änderungen in Beruf und Familie können ebenfalls zu einem Gewichtsanstieg führen. Als körperliche Aktivität werden pro Woche 150 Minuten Ausdauertraining mit mittlerer Intensität oder 75 Minuten mit hoher Intensität empfohlen, plus Krafttraining an zwei oder mehr Tagen (27). Es sollte eine lebenslange Nachsorge erfolgen. In der Regel werden die Patienten während der ersten fünf Jahre postoperativ im Zentrum betreut. Wenn sie ein gutes Gleichgewicht erreicht haben, können sie in der hausärztlichen Praxis weiterbetreut werden (6, 28).
Barbara Elke
Quelle: SGAIM. Long-term follow up after bariatric surgery: What the internists should consider. Dr. med. Annic Baumgartner, Leitende Ärztin Endokrinologie KSA, Co-Leiterin Kompetenzzentrum Ernährung, Essstörung und Adipositas (KEEA), Karin Schütz, Ernährungsberatung KSA.
Referenzen in der Online-Version des Beitrags unter www.sze.ch

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