HERZ-KREISLAUF-GESUNDHEIT UND ERNÄHRUNG
Herzschutz durch Kakaoflavanole

ISABELLA SUDANO, ANDREAS J. FLAMMER, ASTRID HIRT, SILVIYA CANTATORE, FRANK ENSELEIT, FRANK RUSCHITZKA, GEORG NOLL, ROBERTO CORTI*

In den letzten Jahren ist die Anzahl wissenschaftlicher Publikationen über kardiovaskulär protektive Effekte von Kakao und Kakaoprodukten deutlich angestiegen. Der nachfolgende Übersichtsartikel fasst die gewonnenen Erkenntnisse zusammen.

Isabella Sudano

Das medizinwissenschaft-

liche Interesse an Kakao

geht auf Beobachtungen

bei den auf Inseln vor Pa-

nama lebenden Kuna-In-

dios zurück (1). In dieser

Population traten Blut-

Andreas J. Flammer

hochdruck sowie der altersbedingte Blutdruckan-

stieg deutlich weniger

häufig auf als erwartet, und die kardiovas-

kuläre Mortalität war tiefer als bei den üb-

rigen Einwohnern Panamas. Nach Migra-

tion auf das Festland gleicht sich der

Blutdruck den Werten der Festland-

bewohner an (1). Eine mögliche Erklärung

fanden die Wissenschaftler in der Ernäh-

rung dieser Indiopopulation: Die Insel-

kunas tranken im Durchschnitt täglich et-

wa 5 Tassen eines sehr flavanolreichen

Kakaos. Auf dem Festland, wo Kakao

deutlich teurer ist, konsumieren die Aus-

gewanderten nur noch wenig und flava-

nolärmeren Kakao.

In Kakao befinden sich mehrere Inhalts-

stoffe, die einen möglichen kardioprotek-

tiven Effekt haben, wobei insbesondere

die Flavanole Catechin und Epicatechin

im Zentrum des wissenschaftlichen Inter-

esses stehen (1). Wie epidemiologische

Studien zeigen, haben Nahrungsmittel

*Herz-Kreislauf-Zentrum Kardiologie, Universitätsspital Zürich, Schweiz

wie Obst, Gemüse, Rotwein, Nüsse oder Tee möglicherweise positive Effekte auf unsere Gesundheit (2). Diese Effekte werden unter anderem auf die antioxidativ wirksamen Polyphenole, insbesondere die Flavanole, zurückgeführt.
Schokolade ist aber nicht gleich Kakao
Der Flavanolgehalt diverser Schokoladen und Kakaos variiert und ist abhängig von der Herkunftsregion der verwendeten Kakaofrüchte; er wird von der klimatischen Situation und insbesondere durch die Herstellungsprozesse (Fermentation, Trocknung und Röstung) beeinflusst (3). Deshalb bestehen zwischen verschiedenen Kakao- und Schokoladesorten deutliche Unterschiede im Flavanolgehalt. Mehr noch: Der häufig auf der Schokolade deklarierte Kakaogehalt kann nicht mit dem Flavanolgehalt gleichgesetzt werden, vor allem da häufig auch die flavanolarme Kakaobutter in die Berechnung des Kakaogehalts einfliesst. Bereits zwei Stunden nach dem Konsum einer flavanolreichen Schokolade steigt die antioxidative Kapazität im menschlichen Plasma an. Viele Faktoren können jedoch die Absorption, den Metabolismus und letztlich die Bioverfügbarkeit der Flavanole aus Kakaoprodukten beeinflussen. Die Bioverfügbarkeit der kakaoeigenen Antioxidanzien kann zudem

auch durch die gleichzeitige Einnahme anderer Nahrungsmittel beeinflusst werden (4).
Kakao und Blutdruck
Nach den ersten Beobachtungen in Panama haben zahlreiche klinische Studien den Effekt von Kakao und Kakaoprodukten auf den Blutdruck evaluiert (5). In zwei 2012 publizierten Metaanalysen (6, 7) wurden die Daten dieser Studien zusammengefasst und die positive Wirkung von Schokolade und Kakao auf den Blutdruck bestätigt. Weitere Publikationen deuten darüber hinaus auf günstige Wirkungen auf den Glukosestoffwechsel, das Lipidprofil und die Endothelfunktion hin (6, 8). Persson et al. haben bei gesunden Probanden den Effekt von 75 g dunkler Schokolade auf die Aktivität des angiotensinkonvertierenden Enzyms (ACE) im Blut untersucht und gezeigt, dass Kakao als ACE-Hemmstoff fungieren kann (9). Dieser Effekt könnte zumindest teilweise, zusammen mit einer erhöhten Bioverfügbarkeit des Stickoxids (NO), die blutdrucksenkenden Effekte des Kakaos erklären.
Epicatechin und Endothelfunktion
In der Regulation des Gefässtonus, der durch die Freisetzung verschiedener vasokonstriktiv und/oder vasodilatatorisch wirkender Substanzen gesteuert

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HERZ-KREISLAUF-GESUNDHEIT UND ERNÄHRUNG

Progenitorzellen (EPC) im

Blut einen Beitrag zur kar-

diovaskulären Protektion

liefern. In einer randomi-

sierten Studie mit Patienten

mit koronarer Herzerkran-

kung wurde der Effekt von

Kakaogetränken mit ho-

hem beziehungsweise tie-

fem Flavanolgehalt auf die

Abbildung: Akuter (2 Stunden) und chronischer Effekt (4 Wochen) des Konsums einer flavonolreichen beziehungsweise flavonolarmen Schokolade auf die Endothelfunktion, gemessen als flussabhängige Vasodilatation (FMD) *p < 0,05. (modifiziert nach [13]) Zahl der zirkulierenden EPC verglichen (14). Wird Kakao mit hohem Flavanolgehalt getrunken, kommt es zu einem mehr als doppelt so wird, spielt das Endothel eine herausra- hohen Anstieg der EPC im peripheren Blut gende Rolle. Zu den am besten charakte- als nach einem Kakaodrink, der weniger risierten vom Endothel freigesetzten Flavanole enthält. Vasodilatatoren gehören das Stickstoff- monoxid-(NO-)Radikal und das Prosta- Kakao und Thrombozyten- zyklin (10). aggregationshemmung Eine Endotheldysfunktion ist charakteris- 2001 zeigte die Arbeitsgruppe um Rein, tisch für eine frühe Atherosklerose und wie ein flavanolreiches Kakaogetränk die damit auch eng assoziiert mit den meis- Plättchenaktivierung durch ADP oder ten kardiovaskulären Risikofaktoren. Eine Adrenalin hemmt (15), ein ähnlicher Ef- endotheliale Dysfunktion ist charakteri- fekt wie bei Aspirin. In weiteren Studien siert durch eine verminderte vaskuläre anderer Arbeitsgruppen (16–18) war die Bioverfügbarkeit von NO, durch eine er- Hemmung der Plättchenaggregation – höhte Bildung reaktiver Sauerstoffspezies sowohl ex vivo als auch in vivo – bereits oder eine erhöhte Produktion von Vaso- nach kleinen Mengen kommerzieller konstriktoren wie Angiotensin II und Schokolade nachweisbar. Da Thrombo- Endothelin (11). Antioxidanzien sind in zyten bei der Pathogenese arteriosklero- der Lage, die Endotheldysfuntion zu ver- tischer Erkrankungen beteiligt sind, dürf- bessern (12). ten aspirinähnliche Effekte von Kakao bei Schokolade beziehungsweise Kakao der kardiovaskulären Protektion eine kann bei Patienten mit Funktionsstörun- Rolle spielen. gen des Endothels – wahrscheinlich durch den günstigen Effekt der Flavanole Antiinflammatorische Effekte – eine Verbesserung der Funktionsfähig- Bei der Atherosklerose spielen auch Ent- keit bewirken. Das konnte in verschiede- zündungsvorgänge eine wichtige Rolle. nen Studien bei gesunden Rauchern, bei In vitro konnte nachgewiesen werden, Patienten nach Herztransplantation, Pa- dass Kakaoflavanole einen Einfluss auf tienten mit Herzinsuffizienz sowie bei Zytokine haben und deren proinflamma- Diabetikern oder Patienten mit arterieller torische Eigenschaften verringern (19). Hypertonie nachgewiesen werden (5). Durch die entzündungshemmenden Ef- Bei Patienten mit Herzinsuffizienz konn- fekte von Kakao kommt es auch zu einer ten wir zeigen, dass eine flavanolreiche Abnahme der Leukotriene (20) sowie ei- Schokolade die Endothelfunktion nicht ner Reduktion des C-reaktiven Proteins nur kurzfristig, sondern sogar auf längere im Blut (21, 22). Sicht verbessern kann (13) (siehe Abbil- dung). Kakao, Körpergewicht, Blutfette Neben einem gesunden Endothel kann und Zucker auch die Vermehrung der aus dem Kno- Eine 100-g-Tafel Milchschokolade enthält chenmark stammenden endothelialen etwa 540 kcal, dunkle Schokolade etwas weniger als 500 kcal. Weil Schokolade nicht nur reich an Kalorien, sondern auch an Fetten und Zucker ist, sind viele Fachleute vorsichtig, den Konsum von Schokolade für die kardiovaskuläre Prävention zu propagieren (3, 23). Interessanterweise führen Kakaoprodukte zu einem Anstieg des kardioprotektiven HDL-Cholesterins und zu einer Reduktion des LDL-Cholesterins sowie zu einem Schutz des LDL-Cholesterins gegen Oxidation (1, 24); auch hierdurch könnte sich allenfalls das kardiovaskuläre Risiko vermindern. Die dazu verfügbaren Daten sind allerdings etwas widersprüchlich. Eine 2011 publizierte Metaanalyse zeigt eine signifikante Reduktion des Gesamtund LDL-Cholesterins unter Kakao und dunkler Schokolade, allerdings ohne Effekte auf das HDL-Cholesterin und die Triglyzeride (25). Neben dem Fettgehalt spielt auch der Zuckergehalt eine Rolle, der je nach Sorte stark variiert. So enthalten 100 g Milchschokolade etwa 56 g Kristallzucker, dunkle Sorten mit einem höheren Kakaogehalt deutlich weniger (25–15 g). Ein wahrscheinlich positiver Nebeneffekt der dunklen «bitteren» Schokolade ist, dass sie rasch ein Sättigungsgefühl auslösen kann. Deshalb isst man davon in der Regel weniger als von den süssen Milchschokoladen. Somit können Befürchtungen, an Gewicht zuzunehmen, bei moderatem Genuss dunkler Schokoladen mit hohem Kakaoanteil relativiert werden (26). Eine 2012 publizierte Studie zeigte sogar, dass Personen, die regelmässig Kakaoprodukte konsumieren, einen niedrigeren BodyMass-Index haben als jene, die keine Kakaoprodukte zu sich nehmen (11). Eine italienische Forschungsgruppe hat den Effekt von 100 g dunkler Schokolade pro Tag mit einer flavanolfreien weissen Schokolade bei gesunden Probanden und Patienten mit arterieller Hypertonie auf die postprandiale Endotheldysfunktion verglichen (27). Nach einem oralen Glukosetoleranztest (OGTT) waren eine vorübergehende Störung der Endothelfunktion sowie ein erhöhter oxidativer Stress nachweisbar. Die flavanolreiche, nicht aber die flavanolfreie Schokolade konnte diesen Effekt verhindern (27). 7 5/12 HERZ-KREISLAUF-GESUNDHEIT UND ERNÄHRUNG Kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität Eine epidemiologische Studie aus den Niederlanden zeigte 2006 die ersten überzeugenden Daten zu einem positiven kardiovaskulären Effekt von Kakaoprodukten (28). An dieser Studie nahmen 470 ältere Männer (> 70 Jahre) teil. Entsprechend der Höhe ihres täglichen Kakaoverzehrs wurden die Personen in Tertilen aufgeteilt. In das unterste Drittel wurden Studienteilnehmer eingeteilt, die bei Studienbeginn keine Kakaoprodukte zu sich nahmen. Die mediane Kakaoaufnahme der anderen lag bei 2,1 g täglich, entsprechend etwa 10 g dunkler Schokolade. Zu Beginn der Studie zeigte sich, dass Patienten mit hohem Kakaokonsum (oberstes Tertil) im Vergleich zu jenen im untersten Tertil niedrigere Blutdruckwerte (systolisch -3,7 mmHg, diastolisch -2,1 mmHg) aufwiesen. Die Teilnehmer der Studie wurden über 15 Jahre beobachtet. In dieser Zeit starben 314 Studienteilnehmer, davon 152 an kardiovaskulären Erkrankungen. Verglichen mit den Personen im untersten Tertil des Kakaoverzehrs betrug das adjustierte Sterberisiko im höchsten Tertil 50 Prozent für die kardiovaskuläre und 53 Prozent für die allgemeine Mortalität. Die Unterschiede zwischen den Gruppen und die Trends waren statistisch signifikant (28). Obwohl es sich hier nicht um eine randomisierte, kontrollierte Studie handelt, ist die Relevanz dieser Ergebnisse hinsichtlich der kardioprotektiven Effekte von Kakaoprodukten hoch. Die Ergebnisse dieser Studie werden durch eine prospektive schwedische Kohortenstudie an Patienten mit koronarer Herzkrankheit gestützt (29). Bei Patienten nach einem Myokardinfarkt wurde eine deutliche inverse Beziehung zwischen der kardialen Mortalität und dem Schokoladenverzehr während der letzten 12 Monate vor der Krankenhausaufnahme nachgewiesen. Die amerikanische Family Heart Study (30) sowie eine Studie aus Deutschland (31) berichten ebenfalls über die abnehmende Häufigkeit koronarer Herzerkrankungen durch Schokolade. In der europäischen Kohortenstudie (31)

wurden die Patienten nach Quartilen des Schokoladenkonsums eingeteilt. Das Infarkt- und Apoplexierisiko betrug in der Quartile mit dem höchsten (7,5 g/Tag) gegenüber jener mit dem geringsten Schokoladenkonsum (1,7 g/Tag) 0,61. Es ist also 61 Prozent geringer als in der Quartile mit dem tiefsten Schokoladenkonsum. Die schwedische Mammografiestudie zeigte eine Verminderung von Hospitalisationen und Sterblichkeit bei älteren herzinsuffizienten Frauen, falls sie auch nur kleine Mengen an Schokolade verzehrten (32). In einer aktuellen umfangreichen Metaanalyse konnte eine Reduktion des relativen Risikos für allgemeine kardiovaskuläre Erkrankungen um 37 Prozent und für Schlaganfälle um 29 Prozent bei Personen gezeigt werden, die viel Schokolade konsumieren (33). Andere Arbeiten deuten darauf hin, dass moderater Schokoladenkonsum das Risiko für einen Schlaganfall reduzieren (34) sowie die kognitiven Funktionen positiv beeinflussen kann (35–37).
Schlussfolgerung
Zu Kakao und den Kakaoprodukten liegen bisher nur wenige randomisierte und kontrollierte Untersuchungen vor. Viele der kontrollierten Studien zu Kakao, die übereinstimmend protektive Effekte belegen, fokussieren auf Surrogatmarkern (z.B. Blutdruck, Blutfette, Endothelfunktion usw.). Bei sogenannt harten Endpunkten, wie schwere Erkrankung oder Tod, sind wir derzeit auf Ergebnisse prospektiver epidemiologischer Studien angewiesen. Deren Resultate sind sehr konsistent und weisen auf eine bis zu 50 Prozent geringere kardiale Mortalität hin. Prospektive randomisierte und kontrollierte klinische Endpunktstudien sind derzeit allerdings nicht verfügbar. Um die epidemiologischen Daten zu bestätigen und die optimale Dosierung, die Dosis-Wirkungs-Beziehungen sowie die Bedeutung der verschiedenen Inhaltsstoffe, insbesondere der Flavonoide und deren Mechanismen, zu identifizieren und die Nutzen-Risiko-Abwägung zu untersuchen, sind prospektive Studien mit grossen Fallzahlen unumgänglich. Erst

mit solchen Daten wird es möglich sein, verlässliche Empfehlungen zum Kakaound Schokoladekonsum abgeben zu können. Die aktuelle Datenlage deutet jedoch darauf hin, dass ein täglicher moderater Konsum (ca. 25 g täglich) dunkler, flavonoidreicher Schokolade mit hohem Kakaoanteil (z.B. 85%) bei Patienten mit hohem kardiovaskulärem Risiko – zusammen mit anderen präventiven Massnahmen (Ernährung, körperliche Aktivität, Medikamente) – zu empfehlen ist.
Korrespondenzadresse:
PD Dr. med Isabella Sudano, PhD
Herz-Kreislauf-Zentrum Kardiologie
Universitätsspital Zürich
Rämistrasse 100, 8091 Zürich
Tel. 044-255 58 41, Fax 044-255 48 59
E-Mail isabella.sudano@usz.ch
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