MANGELERNÄHRUNG
Mangelernährung und DRG: Bedeutung für das Spital

ZENO STANGA, OLGA ENDRICH
Seit dem 1. Januar 2012 wird die Behandlung eines stationären Patienten mit einem gesamtschweizerisch einheitlichen System, dem SwissDRG (Swiss Diagnosis Related Groups), abgegolten. Mit dem neuen System erfolgt die Spitalfinanzierung demnach mittels Fallkostenpauschalen; einzelne Leistungen werden nun nicht mehr separat, sondern in einem Fixbetrag abgegolten, der sich aus dem Mittelwert der möglichen Kosten berechnet. Jeder Spitalaufenthalt wird anhand von bestimmten Kriterien wie Hauptdiagnose, Nebendiagnosen (z.B. auch Komplikationen), Behandlungen und Eingriffe (Prozeduren), Alter und Geschlecht des Patienten einer Fallgruppe zugeordnet und pauschal vergütet.

Das medizinisch-ökonomische Patientenklassifikationssystem SwissDRG benutzt für Diagnosen das WHO-KlassifikationsSystem ICD-10-GM und für Prozeduren den Schweizerischen Operationsklassifikationscode (CHOP). Die Hauptdiagnose und definierte Prozeduren bestimmen die initiale Zuteilung des Falles zu einer Basis-DRG. Eine Basis-DRG kann mehrere Schweregradstufen aufweisen. Die Nebendiagnosen (Komplikationen und Komorbiditäten) bestimmen den Schweregrad eines Falles. Die Kategorisierung einzelner Nebendiagnosen in Relation zur Hauptdiagnose und zu anderen kodierten Nebendiagnosen erfolgt in den CCL-Gruppen (Clinical-Complexity-LevelGruppen). Der Einfluss einzelner Nebendiagnosen auf die Fallkosten, zum Beispiel durch erhöhten Ressourcenverbrauch oder die Verlängerung der Hospitalisationsdauer (LOS), wird statistisch berechnet. Basierend auf diesen statistischen Berechnungen, werden die Nebendiagnosen gewichtet. Ziel ist eine ressourcengerechte Vergütung stationärer Behandlungen. Auch die Protein-Energie-

Mangelernährung (PEM) ist eine wichtige Nebendiagnose im SwissDRG-System. Wie die unten aufgeführten Studien zeigen werden, ist der Einfluss der PEM auf das klinische Outcome des Patienten beachtlich. SwissDRG ist also ein Grund mehr, Patienten durch ein optimales, qualitativ hochstehendes Ernährungsmanagement zu betreuen.
Bedeutung der PEM als Diagnose
Die PEM ist in Schweizer Spitälern ein häufiges und zunehmendes Problem mit bedeutenden medizinischen und ökonomischen Folgen; ihre Prävalenz liegt bei 20 bis 50 Prozent aller Spitalpatienten (1–5). Die PEM ist ein unabhängiger Risiko- und Kostenfaktor, der alle relevanten klinischen Parameter inklusive Lebensqualität, Therapietoleranz, Komplikationsrate, LOS, Morbidität und Letalität negativ beeinflusst (2, 4, 6–11). Im Übersichtsartikel von Norman und Mitarbeitern wird die signifikante Korrelation zwischen dem Auftreten von PEM und der Morbidität, Mortalität, LOS und den daraus folgenden höheren Behandlungskosten dargestellt (12). In

der Schweiz betragen allein die unmittelbar durch PEM verursachten Kosten – gemäss einer BAG-Studie von 2006 – jährlich über 1 Milliarde Franken, basierend auf einer Prävalenzrate von 30 Prozent (13). In kaum einem anderen Gebiet der Medizin ist es in den letzten Jahren zu einem so fundamentalen Paradigmenwechsel gekommen wie in der klinischen Ernährung. Die heutige Studienlage belegt eindrücklich, dass eine frühzeitige Behandlung der PEM eine der effektivsten Massnahmen zur Einsparung von Kosten im Gesundheitswesen darstellt (7, 14). Voraussetzung hierfür ist, dass man die PEM bereits bei Spitaleintritt erkennt. Die ausführliche Anamnese (Gewichtsverlust, Appetit, Nahrungsaufnahme, Durchfall, Erbrechen) sowie eine eingehende körperliche Untersuchung (Allgemein- und Ernährungszustand, Körpergewicht und -länge, Körpermasse, Schätzung der Muskelmasse und des subkutanen Fettgewebes, von Ödemen und Aszites) durch das medizinische Personal sind bei Spitaleintritt die wichtigsten Schritte zur Erfassung einer PEM (15). Die Dokumentation dieser er-

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nährungsmedizinisch relevanten Parameter ist im SwissDRG-System unerlässlich. Aus diesem Grund sind im medizinischen Alltag einfache, standardisierte Screeningtests sehr hilfreich, denn die systematische Identifikation von Patienten mit potenzieller oder manifester PEM ist fundamental, um eine adäquate Ernährungstherapie ohne Zeitverlust einleiten zu können. Ein weiteres Ziel des Screenings ist es, die Wahrscheinlichkeit des klinischen Erfolgs durch eine Ernährungstherapie vorauszusagen. Für die Erfassung der eintretenden Patienten gibt es verschiedene Screeningverfahren und Scoresysteme, die sich in den letzten Jahren in den unterschiedlichen klinischen Settings etabliert haben. Dabei hat sich vor allem das von der ESPEN (Europäische Gesellschaft für Klinische Ernährung) und GESKES (Schweizerische Gesellschaft für Klinische Ernährung) empfohlene Nutritional Risk Screening (NRS 2002) bewährt (16–19). Eine systematische Erfassung von PEM mittels NRS 2002 und eine konsequente Intervention anhand eines festgelegten Handlungsprotokolls auf der Basis von etablierten Empfehlungen sind medizinisch hocheffizient und kostensparend. In der Studie von Kruizenga und Mitarbeitern konnte eine signifikante Reduktion der LOS um 2½ Tage durch eine prompte Identifikation und frühzeitige Ernährungsintervention bei Patienten mit PEM erreicht werden. Effektiv wurden lediglich etwa 100 Fr. pro Patient zusätzlich aufgebracht, um die LOS um einen Tag zu reduzieren (20). Eine gezielte interdisziplinäre und interprofessionelle Ernährungstherapie ist bei diesen Patienten unentbehrlich und gilt heute als wichtiger Bestandteil der ärztlichen Behandlung und Prävention (14, 15). Die Kostenanalyse der erwähnten BAG-Studie zeigte realistische Einsparungen von 1400 bis 2800 Fr. bei einem Aufwand von wenigen hundert Franken pro Patient und Spitalaufenthalt (13). In der multizentrischen Studie von Tucker und Miguel mit 2500 Patienten aus 20 verschiedenen amerikanischen Spitälern ermittelten die Autoren eine kürzere LOS, je früher die individuelle, adäquate Ernährungstherapie bei dem

jeweiligen Patienten einsetzt. Für ein mittelgrosses Spital bringt dies eine potenzielle jährliche Einsparquote von rund 1 Mio. Fr. (21). In der Studie von Reilly und Mitarbeitern mit 771 Patienten konnte gezeigt werden, dass die Prävalenz der PEM bei internistischen Patienten 59 Prozent und bei chirurgischen Patienten 48 Prozent betrug. Die mangelernährten Patienten zeigten eine 2,6- beziehungsweise 3,4-fach höhere Komplikationsrate und ein 3,8-fach höheres Mortalitätsrisiko. Zudem belegt diese Studie, dass eine signifikante Verlängerung der LOS und eine Steigerung der Kosten bei Patienten mit PEM häufig sind. Die Autoren dokumentieren durchschnittliche Mehrkosten von etwa 5800 Fr. pro Patient pro Hospitalisation (22). Es ist unbestritten, dass sich eine unbehandelte oder zu spät behandelte PEM negativ auf die Morbidität und Mortalität der Patienten und damit auf die Ressourcenintensität und LOS auswirkt. Zusammenfassend kann gesagt werden, dass eine frühzeitige Diagnostik und intensivierte Ernährungstherapie mit einem relativ geringen Aufwand verbunden sind. Deren Wirkung und Nutzen ist jedoch enorm (14). Klinische Interventionstudien und Metaanalysen zeigen, dass eine adäquate Ernährungstherapie (Trinknahrungen, künstliche Ernährung) eine signifikante Senkung der Mortalität, Morbidität, LOS, Komplikationsrate und eine Erhöhung der Lebensqualität bei Patienten mit PEM zur Folge hat (23–29). Amaral und Mitarbeiter konnten bei einer mangelernährten Patientenpopulation zeigen, dass diese Patienten durchschnittlich 19,3 Prozent mehr kosteten als der Durchschnitt der entsprechenden DRG-Gruppe (30).
Kodierung des PEM
Die Nebendiagnose PEM ist im SwissDRGSystem Version 1.0 je nach Schweregrad mit einem CCL-Wert von 2 bis 4 Punkten gewichtet. Die Gewichtung kann in Kombination mit anderen Komorbiditäten den Schweregrad eines Falles erhöhen. Fälle mit einem höheren Schweregrad werden mit den entsprechend höheren Kostengewichten bewertet. Die Kalkulation wurde anhand der Daten der medizini-

schen Statistiken der Spitäler durch das Casemix Office SwissDRG durchgeführt. Allerdings sind die Möglichkeiten, die PEM zu kodieren, nach dem derzeit gültigen Diagnosekatalog (ICD-10-GM-Katalog 2010) nicht optimal. Diagnosen wie E 40: Kwashiorkor, E 41: Alimentärer Marasmus und E 42: Kwashiorkor-Marasmus bilden die PEM in der industrialisierten Welt schlecht ab. Die Begriffe E 43, E 44.0, E 44.1 und E 46 (z.B. nicht näher bezeichnete PEM) sind ungenau definiert und schlecht überprüfbar. Zwecks einheitlicher und gezielter Diagnosestellung der PEM wurde deshalb von einer Kerngruppe der GESKES in Zusammenarbeit mit dem SVDE (Schweizerischer Verband dipl. Ernährungsberater/innen HF/FH) im September 2010 ein Änderungsantrag für die Definition der Diagnose PEM zuhanden der SwissDRG eingereicht, der einen Bezug zur Fallschwere herstellt, wie nachfolgend beschrieben: • E 43.0: Milde PEM definiert als:
Gewichtsverlust > 5% in 3 Monaten oder Nahrungsaufnahme in der vergangenen Woche < 50 bis 75% des Bedarfs. • E 43.1: Moderate PEM definiert als: BMI 18,5–20,5 kg/m2 bei reduziertem Allgemeinzustand oder Gewichtsverlust > 5% in 2 Monaten und reduzierter Allgemeinzustand oder Nahrungsaufnahme in der vergangenen Woche 25 bis 50% des Bedarfs. • E 43.2: Schwere PEM definiert als: BMI < 18,5 kg/m2 bei reduziertem Allgemeinzustand oder Gewichtsverlust > 5% in 1 Monat und reduzierter Allgemeinzustand oder Nahrungsaufnahme in der vergangenen Woche 0 bis 25% des Bedarfs. Hierbei handelt es sich um den identischen Lösungsvorschlag zur Kodierung der PEM, den auch die DGEM (Deutsche Gesellschaft für Ernährungsmedizin) beim DIMDI (Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information) eingereicht hat. Leider ist bis anhin noch keine Antwort von den zuständigen Behörden eingetroffen. Die korrekte Kodierung und die konsequente Dokumentation der PEM ist im SwissDRG-System Voraussetzung für die

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damit verbundene finanzielle Abgeltung. In der Zwischenzeit, bis also eine klare Antwort durch das DIMDI vorliegt, müssen die Diagnosen nach dem derzeit gültigen ICD-Katalog kodiert werden. Ockenga hat in einer Übersichtsarbeit die Definitionen der verschiedenen PEMCodes detailliert dargestellt und präzisiert (31). Dabei ist es wichtig, dass wir vor allem bei der Definition der Diagnosen Kwashiorkor und Marasmus einen Konsens finden. Wir empfehlen dazu die Definitionen gemäss den DGEM-Leitlinien (32). Der Kwashiorkor (E 40) ist definiert als erhebliche Mangelernährung mit alimentärem Ödem und Pigmentstörungen der Haut und der Haare. Ursprünglich war Kwashiorkor definiert als schwerer, weitgehend mit dem Mehlnährschaden identischen Eiweiss- und Vitaminmangelzustand bei älteren Säuglingen und Kleinkindern in tropischen Entwicklungsländern. Das Krankheitsbild tritt bei uns praktisch nicht auf. Dieser Begriff wird auch in Europa bei Erwachsenen zur Charakterisierung eines spezifischen Fehlernährungstyps mit ausreichender Energie-, aber unzureichender Eiweissaufnahme verwendet, wobei das Gewicht und die Muskelmasse noch normal sein können, die viszerale Proteinsynthese aber deutlich vermindert ist (32).
Der alimentäre Marasmus (E 41) ist ein Sammelbegriff für verschiedene Mangelzustände durch primär verminderte Energieaufnahme, einhergehend mit Gewichtsverlust, Verlust der Fett- und der Muskelmasse bei noch normaler viszeraler Proteinsynthese. Es besteht eine begriffliche Überschneidung mit der Kachexie oder PEM (32). Hierfür sind eine konsequente Dokumentation der PEM als (Neben-)Diagnose und die entsprechende Behandlung von zentraler Bedeutung.
Das SwissDRG-System – eine Chance für Patienten, Spitäler und Gesundheitswesen
Zusammenfassend kann festgehalten werden, dass jede Klinik- oder Spitaldirektion daran interessiert sein sollte, die

Identifizierung der PEM möglichst flächendeckend einzuführen und die Therapie der PEM durch ein optimales Ernährungsmanagement unverzüglich einzuleiten. Dieses Vorgehen wird sich nicht nur positiv auf die Gesundheit des Patienten auswirken, sondern auch Spitalaufenthalte verkürzen und Ressourcen einsparen. Das SwissDRG-System ist somit sowohl für den mangelernährten Patienten als auch für die Kliniken/Spitäler eine Chance, im Sinne einer Optimierung der Behandlungsqualität, der Patientensicherheit und der Kosteneffizienz. Im Hinblick auf eine exakte und vollständige Kodierung mit SwissDRG ist ein standardisiertes, systematisches Screening von Patienten oder das Eruieren von relevanten ernährungsmedizinischen Parametern zur Erfassung der PEM wichtig. Ebenso bedeutend sind die Evidenz-basierte interdisziplinäre Ernährungstherapie und ihre Dokumentation (33, 34). Für die adäquate Umsetzung moderner ernährungsmedizinischer Erkenntnisse im Spital ist ein klinisches Ernährungsteam, bestehend aus spezialisierten Ärzten und Pflegefachpersonen sowie der Ernährungsberatung, unentbehrlich (6, 18, 35).
Korrespondenzadressen: PD Dr. med. Zeno Stanga Leitender Arzt Universitätspoliklinik für Endokrinologie, Diabetologie und Klinische Ernährung Universitätsklinik für Allgemeine InnereMedizin Inselspital, Universitätsspital Bern
Dr. med. Olga Endrich Leiterin Professionelle Kodierung Inselspital, Universitätsspital Bern

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