BARIATRIE
Ernährung vor und nach bariatrischen Eingriffen

NADINE STANEK1, NICOLE AUGUSTIN2

Nadine Stanek

Die derzeit am häufigsten eingesetzten bariatrischen Operationsverfahren (Magenband, Magenbypass sowie die Sleeve-Gastrektomie) beeinflussen die Ernährung in erheblichem Masse. So muss sich der Patient nicht nur an die mengenmässig beträchtlich geringeren Portionen gewöhnen, sondern insbesondere auch seine Ernährungsweise sowie sein Essverhalten grundlegend ändern. Bei den ganz oder teilweise malabsorptiv wirkenden Verfahren wie der biliopankreatischen Diversion sind weitere zusätzliche Regeln zu beachten, um das Auftreten von Komplikationen zu verhindern. Der nachfolgende Beitrag geht auf diese für die Patienten einschneidenden Veränderungen ein und zeigt den hohen Stellenwert einer kompetenten, oft langfristig erforderlichen Ernährungsberatung.

Präoperative Aufklärung und Ernährungsberatung
Patienten, die vor einer Magenbypassoperation oder einer Sleeve-Gastrektomie stehen, müssen sich bewusst sein, dass sie spätestens nach der Operation ihre Ernährung vollständig umstellen müssen. Um die Patienten rechtzeitig darauf vorzubereiten, findet bereits präoperativ ein umfassendes Aufklärungsgespräch mit einer Ernährungsberaterin statt. Dabei sind auch Beweggründe und Motivation des Patienten für den Operationsentscheid zu erfassen und abzuklären, ob er realistische Vorstellungen hat, insbesondere hinsichtlich des Gewichtsverlustes, der in der Regel etwa 30 bis 50 Prozent des Ausgangsgewichtes beträgt. Neben der Erfassung der aktuellen Ernährungsversorgung und des Essverhaltens wird der Patient über die bevorstehende Ernährungsumstellung informiert.
1Adipositas- und Hypertoniesprechstunde, Klinik und Poliklinik Innere Medizin, Universitätsspital Zürich 2Ernährungsberatung, Klinik für Endokrinologie, Diabetologie und klinische Ernährung, Universitätsspital Zürich

Bereits vor der Operation muss der Patient lernen, kleinere Portionen langsam zu essen und gut zu kauen. Zudem muss sein Trinkverhalten umgestellt werden, das heisst, er kann bis unmittelbar vor und frühestens wieder 30 Minuten nach einer Mahlzeit trinken. Da die Mahlzeiten sehr klein sind, muss der Mahlzeitenrhythmus in den ersten Monaten nach der Operation auf drei Haupt- und zwei bis drei Zwischenmahlzeiten erhöht werden. Zusätzlich wird der Patient darauf aufmerksam gemacht, dass die lebenslange Einnahme von Multivitaminpräparaten wegen des hohen Risikos eines Eisen-, Vitamin- und Mineralstoffmangels notwendig ist. Ausserdem muss er sich verpflichten, nach der Operation die regelmässigen ärztlichen Kontrollen und Termine bei der Ernährungsberatung wahrzunehmen. Im Aufklärungsgespräch wird zudem individuell entschieden, was der Patient bis zur Operation umsetzen soll. Dabei steht nicht immer zwingend eine Gewichtsreduktion im Vordergrund, obwohl diese wünschenswert wäre. Es kann sinnvoller

sein, dass der Patient an der Änderung seines Mahlzeitenrhythmus arbeitet, Veränderungen bei der Menüzusammenstellung und/oder der Lebensmittelauswahl vornimmt und trainiert, langsamer zu essen und gründlicher zu kauen. Man muss sich bewusst sein, dass die Patienten zuweilen schon viele Diätversuche hinter sich haben, meist mit wenig Erfolg. Bei Diabetikern mit ungenügend kontrollierten Blutzuckerwerten steht die Senkung des HbA1c im Vordergrund. Bei peradipösen Patienten finden sich häufig bereits präoperativ Nährstoffmängel (1, 2) – insbesondere eine Unterversorgung mit Eisen, Folsäure, Vitamin B12 und Vitamin D – sowie damit häufig assoziiert ein sekundärer Hyperparathyreoidismus (3, 4). Als Ursache werden Essstörungen, Fehlernährung, Speicherung fettlöslicher Substanzen im überschüssigen subkutanen und viszeralen Fettgewebe (5) sowie die Einnahme von Supplementen (6) diskutiert. Bestehende Mangelzustände sollten bereits vor dem bariatrischen Eingriff aktiv gesucht und behoben werden, um schwerwiegende

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postoperative Mangelerscheinungen zu verhindern und das postoperative Management zu erleichtern (2, 7, 8). Aus diesem Grund werden die Vitamin-, Mineralstoff- und Spurenelementsupplemente bereits vor der Operation verschrieben.
Operativ/postoperative Kost
Nach bariatrischen Eingriffen hat die postoperative Ernährungsberatung des Patienten einen besonders hohen Stellenwert. Nach der Operation werden die Patienten während des stationären Aufenthaltes – der in der Regel 5 bis 6 Tage dauert – von der Ernährungsberaterin besucht, um den Kostaufbau in den ersten Wochen nochmals zu besprechen und an die individuelle Konstellation anzupassen. In der Regel werden die entsprechenden Informationen vor der Operation mit dem Patienten diskutiert, damit er sich bereits darauf einstellen kann und in der perioperativen Phase nicht unnötig überfordert wird. Grundsätzlich unterscheidet sich der Kostaufbau je nach klinischem Zentrum, insbesondere, was die Länge der Phase mit pürierter Nahrung betrifft, die von wenigen Tagen bis zu einigen Wochen dauern kann. Am Universitätsspital Zürich wird postoperativ der in Tabelle 1 dargestellte Kostaufbau praktiziert. Der Kostaufbau nach Magenbypass erfolgt in drei Phasen: 1. flüssige Kost, 2. Breikost (Turmix) und 3. weich gekochte Vollkost als Übergang zur Normalkost. Alle Speisen werden fettarm und ohne Zucker zubereitet. Täglich werden drei kleine Hauptmahlzeiten sowie drei Zwischenmahlzeiten verabreicht. Als Getränke eignen sich Wasser ohne Kohlensäure, ungezukkerter Tee oder Kaffee, der bei Bedarf mit Süssstoff gesüsst werden kann. Der Kostaufbau nach einer Sleeve-Gastrektomie unterscheidet sich dadurch, dass die Turmix-Kost etwas länger, vom 5. bis 8. Tag postoperativ, gegeben wird und erst dann wie oben beschrieben fortgefahren wird. 4 bis 6 Wochen nach der Operation erfolgt die erste ambulante Kontrolle. Zu diesem Zeitpunkt haben praktisch alle Patienten diverse Beschwerden wie Erbrechen oder Übelkeit, weil sie zu viel, zu schnell und/ oder noch ungeeignete

Speisen essen. Sie müssen lernen, die Das Erkennen eines Nährstoffmangels ist

Nahrungsaufnahme beim ersten Anzei- nicht immer einfach. Dies trifft insbeson-

chen eines Sättigungs- oder Völlegefühls dere für Patienten mit eingeschränkter

zu sistieren, auch wenn sie erst einige Löf- Flüssigkeitszufuhr oder anhaltendem

fel oder Gabeln gegessen haben. Eine Flüssigkeitsverlust in Form von wieder-

ausreichende Proteinzufuhr ist zu Beginn holtem Erbrechen zu: Ein Mangelzustand

(mit limitierter Dauer) meist durch den kann in solchen Fällen durch die konse-

Einsatz von Spezialprodukten wie Pro- kutive Hämokonzentration «maskiert»

teinpulver oder -drinks zu erreichen. werden.

Fleisch wird von vielen Patienten in den Bezüglich der einzelnen postoperativ auf-

ersten Wochen schlecht toleriert, wes- tretenden Makro- und Mikronährstoff-

halb auf Alternativen wie Fisch, Käse, Eier, mängel wird auf Tabelle 2 verwiesen.

Quark, Joghurt, Hülsenfrüchte und allen- Um Mangelzustände zu verhindern und

falls Fleischersatzprodukte ausgewichen eine ausreichende Versorgung mit

werden muss. Obstipation tritt ist in den Vitaminen, Mineralstoffen und Spuren-

ersten Wochen ebenfalls bei vielen Pa- elementen zu gewährleisten, ist in vielen

tienten auf. Diese wird durch diverse Fak- Fällen eine Mikronährstoffsupplementie-

toren verursacht, mitunter auch durch rung unumgänglich. Der genaue Nähr-

eine zu geringe Flüssigkeitszufuhr. Ange- stoffbedarf eines gesunden Menschen

strebt wird initial eine Trinkmenge von wird teilweise immer noch kontrovers dis-

täglich 1,5 Litern, längerfristig von min- kutiert. Diese Kontroversen und Unklar-

destens 2 Litern kalorienfreier Getränke, heiten betreffen den Stoffwechsel und

die idealerweise (insbesondere in den er- den Bedarf lebenswichtiger Nährstoffe

sten postoperativen Wochen bis Monate) und sind bei postbariatrischen Patienten

keine Kohlensäure enthalten sollten.

noch ausgeprägter, da zu dieser Patien-

Nährstoffmangel nach bariatrischen Eingriffen

tenpopulation bis jetzt nur wenige oder keine diesbezüglichen Studiendaten existieren. Entsprechend variieren die Substi-

Bariatrische Eingriffe werden eingeteilt in tutionsempfehlungen je nach Autor qua-

restriktive (z.B. Anlage eines Magenban- litativ und quantitativ sehr stark (11).

des), gemischt restriktiv-malabsorptive Evidenzbasierte Guidelines für die post-

(z.B. Y-Roux-Magenbypass) und malab- operative medizinische Ernährungsthera-

sorptive (z.B. biliopankreatische Diversion) pie existieren nicht, vielmehr handelt es

Verfahren. Das Risiko der Entwicklung ei- sich um Empfehlungen im Sinne eines

nes Nährstoffmangels ist bei malabsorpti- Konsensus. Diskussionslos gilt die Emp-

ven Eingriffen höher (9–12) und zusätzlich fehlung, täglich mindestens 1-mal (bes-

abhängig von der Länge des gemeinsamen ser 2-mal) ein Multivitamin- und Spuren-

Schenkels nach jejuno-jejunaler Anasto- elementpräparat einzunehmen, wobei

mose. Ein sehr kurzer (< 120 cm) gemein- die Dosierung der einzelnen Nährstoffe samer Schenkel führt infolge geringerer gleich oder geringfügig höher sein sollte Absorptionsfläche, kürzerer Verweilzeit, schlechterer Tabelle 1: Kostaufbau Durchmischung von Nah- rung und Enzymen sowie einer Gallensalzmalabsorption auch zu Steatorrhö und 1. Tag postoperativ 2. Tag postoperativ nüchtern klare Flüssigkeit: Mineralwasser ohne Kohlensäure, Tee ohne initial rascherem Gewichtsverlust. Die veränderte Physiologie im MagenDarm-Trakt kann unter Umständen zu schweren Malassimilations- und Malabsorptionszuständen füh- 3. + 4. Tag postoperativ 5. + 6. Tag postoperativ 7. bis ca. 28. Tag postoperativ Ab ca. 3 bis 4 Wochen postoperativ Zucker, evtl. mit Süssstoff flüssige Kost Turmix-Kost (fein pürierte/gemixte Kost) sehr weich gekochte und fein geschnittene Kost Übergang zu Normalkost mit fester Konsistenz ren (13–15). 4/11 38 BARIATRIE als die aktuellen Zufuhrempfehlungen. Das Präparat sollte Kalzium, Vitamin D, Vitamin B12 und genügend Eisen enthalten. Gewisse Autoren stehen der Einnahme von «billigeren» Over-the-CounterPräparaten skeptisch gegenüber (20), da diese oftmals deutlich geringere Nährstoffdosierungen enthalten. Trotz eingehaltener empfohlener Vitamin- und Mineralstoffzufuhr kann es insbesondere bei Vitamin D zu anhaltendem Mikronähr- stoffmangel mit entsprechend begleitender metabolischer Knochenerkrankung kommen (21). Möglicherweise sind die aktuellen Empfehlungen zur Kalziumund Vitamin-D-Substitution also ungenügend. Es sollte hier jedoch erwähnt werden, dass viele der aktuellen Vitamin-DDaten mit Vorsicht zu interpretieren sind, da die verwendeten Messmethoden falsche Resultate lieferten. In den meisten Empfehlungen werden postoperativ regelmässige laborchemische Kontrollen (Hämatogramm, Ferritin, Vitamin B12, Folsäure, Vitamin D, Kalzium, ggf. Zink und Selen) empfohlen, wobei zurzeit nicht klar ist, ob hiermit die Entwicklung möglicher Komplikationen vermieden werden kann. Vor allem Patienten, die Anzeichen einer exzessiven alimentären Restriktion (über 7 kg Gewichtsverlust/Monat in den ersten postoperativen Monaten) zeigen (22), erfor- Tabelle 2: Postoperative Makro- und Mikronährstoffmängel – Symptome und Ursachen Symptome Ursache Labor Proteine • Haarausfall • verminderte Zufuhr oder Intoleranz gegen proteinreiche • Muskelschwund Produkte (Fleisch oder Milchprodukte) • Ödeme • Malabsorption Vitamin B12 • Makrozytose • Proteinzufuhr und Magensäureproduktion vermindert • Glossitis • Sekretion des Intrinsic Factor vermindert • Parästhesien • bakt. Überwucherung im terminalen Ileum • irrevers. Neuropathien Folsäure • megaloblastäre Anämie • verminderte Nahrungszufuhr • Thrombo-/Leukopenie • verminderte Vit.-B12-Zufuhr • Glossitis Cave: Spiegel erhöht bei Exzesssynthese intestinaler Bakterien Thiamin • Neuropathien • verminderte Zufuhr (Vit. B1) • gastroenterol. Symptome • Hyperemesis • Wernicke-Enzephalo- • rascher Gewichtsverlust pathie (in Ausnahmefällen) • bakt. Überwucherung Vitamin D/ • Osteomalazie: • verminderte Proteinzufuhr Kalzium Knochenschwund bei • verminderte Ca-Absorption (Hypochlorhydrie) raschem Gewichtsverlust • Malabsorption: Bypass 1. Absorptionsstelle (prox. • Hyperparathyreoidismus Jejunum, Ileum) durch relativen Ca-Mangel • bakt. Überwucherung • Skelettschmerzen • rascher und extremer Gewichtsverlust (auch bei normalem Labor) Vitamin A • Nachtblindheit • Fettmalabsorption • Xerophthalmie • reduzierte Fettzufuhr • Trockenheit von Haut • nichtalk. Fettleber und Haaren • durch Zinkmangel geschädigter Retinoltransport • Pruritus Vitamin E • kein sympt. Mangel bekannt • verminderte Zufuhr • verminderte Absorption Vitamin K • kein sympt. Mangel bekannt • verminderte Absorption (Fett, Gallensäuren, Pankreassekrete) Selen • Kardiomyopathie • Bypass 1. Absorptionsort (Duodenum/prox. Jejunum) • Muskelkrämpfe • Schwäche Zink • Hautveränderungen • verminderte Zufuhr • Haarausfall (umstritten) • Gewichtsverlust • Diarrhö • emotionale Instabilität • Infektionsanfälligkeit Kupfer • hämatolog. Veränderungen • Bypass 1. Absorptionsort (Magen, prox. Duodenum) • myeloneuropath. Befunde * Kein Unterschied zwischen gut- und mangelernährten Patienten (16, 17) ** (18) *** (19) • Albumin* • Präalbumin • Vitamin B12 • Methylmalonsäure ↑** • Anämie (RDW) ↑ • Homozystein ↑ • Folsäure • Gesamtblut-Thiamin • Ec-TransketolaseAktivität*** • 25-OH-Vitamin D • Ca und Phosphat • 24-h-Ca im Urin • Alk. Phosphatase • PTHG • ggf. DEXA ** 39 4/11 BARIATRIE dern eine erhöhte Aufmerksamkeit und intensiveres klinisches und ernährungsmedizinisches Monitoring. In der weiteren ernährungsmedizinischen Betreuung innerhalb des ersten Jahres nach der Operation liegt der Schwerpunkt in der Unterstützung des Patienten bei der Umstellung seiner Ernährungsgewohnheiten sowie beim Monitoring und bei der Beratung im Hinblick auf eine ausgewogene Nährstoffzusammensetzung in der Ernährung. Nachdem die Patienten in den ersten Wochen oft eher einseitig gegessen haben, ist es wichtig, sie wieder einer abwechslungsreichen Ernährung zuzuführen. Dabei soll die Proteinzufuhr hauptsächlich durch natürliche Lebensmittel gedeckt werden. Die Zubereitung der Speisen sollte fettarm sein, und bei der Auswahl sollten fettärmere Produkte bevorzugt werden. Die Kohlenhydratzufuhr ist hauptsächlich durch langsam resorbierbare Produkte zu decken. Vorsicht ist bei zuckerhaltigen Lebensmitteln und Getränken angebracht, da bei zu grosser Kohlenhydratzufuhr das Dumping-Syndrom (siehe Seite 26) auftreten kann, das sich durch Schwindel, Zittern und Schweissausbrüche äussert. Da die Portionengrösse einer Mahlzeit einige Monate nach der Operation wieder ansteigt, kann die Anzahl der täglichen Mahlzeiten von anfänglich 5 bis 6 auf 3 bis 4 reduziert werden. Eine weitere Betreuung über mindestens 5 Jahre ist sinnvoll, um den Patienten bei der Umstellung seiner Ernährungsgewohnheiten und bei der Gewichtsstabilisation zu unterstützen. Last but not least sei noch erwähnt, dass neben der nach- haltigen Umstellung des Essverhaltens und der Ernährung auch die körperliche Aktivität (Ausdaueraktivität und Krafttraining) für den langfristigen Erfolg unumgänglich ist. Korrespondenzadressen: Dr. med. Nadine Stanek Adipositas- und Hypertoniesprechstunde Klinik und Poliklinik Innere Medizin Universitätsspital Zürich Rämistr. 100, 8091 Zürich E-Mail: nadine.stanek@usz.ch Nicole Augustin Ernährungsberatung Klinik für Endokrinologie, Diabetologie und klinische Ernährung Universitätsspital, 8091 Zürich Literatur: 1. Flancnaum L, Belsey S, Drake V et al. 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