FORTBILDUNG
Hypertrophe Narben und Keloide
Aktuelle Behandlungskonzepte
In der Narbenbehandlung sollte sich das Therapieziel in erster Linie an den Beschwerden und Bedürfnissen der betroffenen Personen orientieren, also beispielsweise am Juckreiz, an Schmerzen, an der Bewegungseinschränkung und an der ästhetischen Beeinträchtigung. Eine funktionelle und ästhetische Verbesserung der Situation ist häufig nur durch den kombinierten Einsatz verschiedener Therapieoptionen zu erreichen (1). Eine Narbenkorrektur kann zu einer deutlichen Milderung der Ausprägung führen und damit physisch und psychisch sehr befreiend wirken. Um Enttäuschungen seitens der Patienten zu vermeiden, ist es sehr wichtig, dass der behandelnde Arzt vor Beginn jeder Behandlung genau erklärt, was realistisch machbar ist. Narben werden durch die Therapie zwar funktionell verbessert und ästhetisch weniger störend, aber trotz aller Bemühungen nicht unsichtbar. Silikonpräparate beziehungsweise zwiebelextrakthaltige Kombinationspräparate können in der postoperativen Therapie und postoperativen Prophylaxe von hypertrophen Narben und Keloiden empfohlen beziehungsweise erwogen werden.
BIRGIT WÖRLE

Birgit Wörle

Bei einigen afrikanischen und südamerikanischen Völkern ist die Skarifizierung, das absichtliche Herbeiführen von Hautnarben, tief in der Tradition verankert. Diese Narben werden stolz zur Schau getragen, fungieren als Körperschmuck, als Ausdruck der Stammeszugehörigkeit, als Symbol von Mut und Stärke. Auch im westlichen Kulturkreis gibt es eine «Narbenträgerkultur», bei welcher Narben durch verschiedene Techniken («cutting» oder «branding») absichtlich herbeigeführt werden. Diese narbigen Körpermodifikationen zeigen die individuelle Abgrenzung der eigenen Person und sind gleichzeitig Körperschmuck, ähnlich wie Tätowierungen. Im Allgemeinen sind Narben in unserem Kulturkreis jedoch nicht mit positiven Werten besetzt, sondern ein Stigma für die betroffene Person. Wer von einer auffälligen Zikatrix, einer hypertrophen Narbe oder einem Keloid an markanter, den Blicken ausgesetzter Körperstelle betroffen ist, fühlt sich meist entstellt, unattraktiv und ist im Umgang mit anderen gehemmt. Entstanden durch die Verletzung bei einem Unfall, bei einem medizinisch notwendigen, operativen Eingriff oder aufgetreten nach entzündlichen, infektiösen Hauterkrankungen, können diese Narben, einmal ganz abgesehen von den auslösenden, belastenden Ereignissen, Spuren an der Seele hinterlassen. Steht doch eine glatte, ebenmässige und unversehrte Haut bei uns in der Regel für Gesund-

heit, Jugendlichkeit und Attraktivität. Insbesondere Narben, die durch selbstverletzendes Verhalten aufgrund psychischer Probleme in einer bestimmten Lebensphase iatrogen entstanden sind, werden lebenslänglich als extrem belastend empfunden, penibel mit Textilien bedeckt, in Tattoos integriert und so vor neugierigen Blicken versteckt.
Definition von hypertropher Narbe und Keloid
Hypertrophe Narben und Keloide sind gutartige, umschriebene Bindegewebsvermehrungen der Haut, die klinisch und histologisch exakt voneinander abgegrenzt werden können (Tabelle 1). Die pathologische Narbenbildung ist Ausdruck einer gestörten Wundheilung mit verlängerter und gestörter Entzündungsphase sowie nachfolgend gesteigerter Bildung und vermindertem Abbau der extrazellulären Matrix. Die Einwirkung mechanischer Zugkräfte auf die Myofibroblasten ist von Bedeutung für eine verstärkte Bindegewebssynthese. Aufgrund der genetischen Prädisposition ist bei Keloiden immer mit Rezidiven zu rechnen – sowohl beim Einsatz chirurgischer Massnahmen als auch bei weiteren Verletzungen der Haut. Hypertrophe Narben treten hingegen ohne genetische Prädisposition auf und können sich im Verlauf auch spontan zurückbilden (2).

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Hypertrophe Narben und Keloide

Tabelle 1:
Hypertrophe Narbe und Keloid – klinische und histologische Merkmale

Merkmal
Inzidenz Verletzung ursächlich Ausdehnung Auftreten Rückbildung Lokalisation Genetische Prädisposition Histologie

Hypertrophe Narbe häufig ja
beschränkt auf Verletzung < 6 Monate nach Verletzung häufig gesamtes Integument unbekannt • α-Aktin-positive Myofibroblasten • Kollagenfasern: wellenförmiges Muster, parallel angeordnet zur Epidermis (modifiziert nach Nast et al., Referenz [3]) Keloid selten, Inzidenz steigend mit zunehmender Pigmentierung der Haut ja, jedoch auch unbemerkte Minimaltraumata (z.B. Akneeffloreszenz, Kratzexkoriation, Iktusreaktion) wächst über Verletzung hinaus > 6 Monate nach Verletzung nie gesamtes Integument, jedoch häufig am Ohrläppchen, Sternum und Nacken ja
• verminderte Apoptose • vermehrte Gefässbildung • Kollagenfasern: dick, teils parallel zur Epidermis, teils knotig angeordnet • Zentrum: zellarm

Therapieempfehlungen
Die aktuelle Leitlinie der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft zur Therapie pathologischer Narben (hypertropher Narben und Keloide) stellt die einzelnen Therapieoptionen ausführlich in Bezug auf Wirkmechanismus, unerwünschte Wirkungen, Ansprechrate, Rezidivrate und ihre Durchführung dar (3). Bei jeder Methode werden die konsentierten Emp-
a
b Abbildung 1: Keloid seitlich an der rechten Schulter: a) vor der Behandlung b) nach einmaliger intraläsionaler Glukokortikosteroidinjektion.

fehlungen der Teilnehmer der Konsensuskonferenz dargestellt. An der Erstellung dieser Leitlinie war auch die Schweizerische Gesellschaft für Dermatologie und Venerologie (SGDV) beteiligt. Eine Gesamtübersicht der Empfehlungen zur Therapie findet sich in Tabelle 2. Zur Standardisierung der Empfehlungen der Leitlinie wurden einheitliche Formulierungen mit Abstufungen verwendet (Tabelle 3). Im Folgenden werden bewährte Behandlungskonzepte in der Therapie von Keloiden und hypertrophen Narben anhand einiger Fallbeispiele dargestellt. Der Einsatz von Glukokortikosteroiden, streng intraläsional injiziert, gehört zu den wichtigsten therapeutischen Massnahmen in der Behandlung pathologischer Narben. Glukokortikosteroide vermindern das überschiessende Narbenwachstum durch eine Reduzierung der Kollagen- und Glukosaminoglykansynthese und hemmen die Fibroblastenproliferation. Empfohlen wird die Injektion von Triamcinolonacetonid-Kristallsuspension 10-40 mg/ml, pur oder in verdünnter Lösung (1:2 bis 1:4) mit NaCl 0,9% beziehungsweise mit einem Lokalanästhetikum (Lidocain/ Prilocain), streng intraläsional mit einer 1ml-Luerlock-Spritze und 30-Gauge-Kanüle. Die Injektionen erfolgen wiederholt in etwa 3- bis 4-wöchigen Abständen, bis zur Befundbesserung. Eine zusätzliche infiltrative Umspritzung des Keloids vor der intraläsionalen Glukokortikosteroidinjektion mit einem Lokalanästhetikum macht die Durchführung weniger schmerzhaft. Bei zu tiefer Injektion kann es zu Steroidatrophie des umgebenden Fettgewebes, bei zu oberflächlicher Injektion in das Keloid zu Teleangiektasien und Pigmentstörungen kommen. Selten können weissliche Ablagerungen der Kristallsuspension auftreten. Die Ansprechrate bei dieser Therapie

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liegt zwischen 50 und 100 Prozent, die Rezidivrate zwischen 9 und 50 Prozent. Die Abbildung 1 zeigt ein Keloid an der rechten Schulter eines jungen Mannes, entstanden durch eine Verbrennung mit einer glimmenden Zigarette im Rahmen einer pubertären Mutprobe. Der Befund nach einer einmaligen Injektionsbehandlung mit 40 mg/ml Triamcinolonacetonid in Prilocain 2% (Lokalanästhesie-Lösung 1:4) zeigt etwa 4 Wochen später eine flache, abgeblasste Narbe im Hautniveau. Der Juckreiz als führendes Symptom war nach dieser Zeit vollständig verschwunden. Eine Nachbehandlung mit dem Blitzlampen-gepumpten, gepulsten Farbstofflaser (FPDL) beziehungsweise eine IPL-Behandlung (intense pulsed light) zur Verbesserung der Oberflächenpigmentierung und Erythemreduktion wurde vom Patienten als kosmetisch nicht erforderlich betrachtet und daher abgelehnt. Die Wirkung von Farbstofflasern beruht auf einer selektiven Fotothermolyse von Hämoglobinmolekülen (mikrovaskulärer Schaden und koagulative Nekrose mit Gewebshypoxie). Mehrfache Behandlungen in 3- bis 4-wöchigen Abständen bewirken eine deutliche Abblassung des Behandlungsareals. Alleinige intraläsionale Injektionen mit Triamcinolonacetonid eignen sich zur Behandlung multipler, kleiner keloidiformer Narben, die im Rahmen der narbigen Ausheilung einer Acne vulgaris entstehen und häufig an Brust, Schultern und oberem Rücken von Männern anzutreffen sind (Abbildung 2). Die rasche Keloidentwicklung am rechten, lateralen Oberarm eines kleinen Kindes verlangt nach zügigem Eingreifen (Abbildung 3). Hier empfiehlt sich die tangentiale chirurgische Abtragung des Keloids auf Hautniveau und die anschliessende wiederholte Kryotherapie im Sprühverfahren. Die chirurgische Abtragung entspricht einem Debulking. Die Wirkung der Kryotherapie beruht auf einer Änderung der Mikrozirkulation, mit kältebedingter Alteration, Thrombosierung und folgendem ischämischem Zelltod. Die Wiederholung der kryotherapeutischen Massnahme sollte erst nach vollständiger Abheilung der Wunde, nach etwa 4 bis 6 Wochen, erfolgen. Die Kryotherapie, die bis zur vollständigen Planierung durchgeführt wird, kann alternierend auch mit einer intraläsionalen Glukokortikosteroidinjektion erfolgen. Ein weiteres Beispiel für die kombinierte Behandlung (tangentiale chirurgische Abtragung und anschliessende, wiederholt durchgeführte Kryotherapie im Sprühverfahren) mit dem entsprechenden Heilungsverlauf zeigen die Abbildungen 4 bis 6. Das Keloid an der linken Fusssohle, entstanden durch eine Verletzung mit Glasscherben, wurde zunächst operativ planiert und im gleichen Eingriff erstmals kryotherapiert (zweimalige, vollständige Durchfrierung des Gewebes). Die Kryotherapie wurde dann in

Abbildung 2: Keloidiforme Aknenarben an der linken Schulter.
Abbildung 3: Die rasche Keloidentwicklung am rechten, lateralen Oberarm eines kleinen Kindes verlangt nach zügigem Eingreifen. einwöchigen Abständen wiederholt. Eine vollständige Abheilung wurde hierbei nicht abgewartet. Abbildung 5 zeigt den Zustand 4 Wochen nach der OP und nach der 3. Kryotherapie. Bereits 3 Monate nach der Operation und nach insgesamt 4 Kryotherapien findet sich lediglich noch eine indurierte, rötliche Plaque im Fussgewölbe (Abbildung 6). Ein Rezidiv entwickelte sich im weiteren Verlauf nicht.

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Tabelle 2:
Therapieempfehlungen bei hypertrophen Narben (HTN) und Keloiden (K) (Referenz [3])

Methode

Therapie

Postoperative Therapie

Glukokortikosteroide (z.B. Triamcinolonacetonid – streng intraläsionale Injektion)
Kryotherapie

HTN/K: wird empfohlen HTN/K: Kombination mit Kryotherapie wird empfohlen
HTN/K: wird empfohlen HTN/K: Kombination mit Glukokortikosteroid intraläsional wird empfohlen

Druckbehandlung Chirurgische Intervention
Laserbehandlung ablativ (Cw-CO2-Laser, ER:YAG-Laser)
Laserbehandlung nicht ablativ (FPDL – 585 bzw. 595 nm) Radiatio Silikon Extractum cepae (Zwiebelextrakt) 5-Fluorouracil (streng intraläsionale Injektion) Interferon (streng intraläsionale Injektion) Kalziumkanalblocker, Imiquimod, Bleomycin

HTN/K: kann empfohlen werden
HTN: ohne Zugspannung, ohne ästhetische Entstellung Bestandsdauer < 1 Jahr: wird nicht empfohlen HTN: mit Zugspannung, Kontraktur: zeitnahe primär chirurgische Entlastung (Z-, W-, Lappen-Plastik, Transplantat) wird empfohlen HTN: klein, ästhetisch störend: Exzision kann empfohlen werden K: schmalbasig, gross: primäre operative Therapie wird empfohlen K: alle anderen Formen: nicht empfohlen; erst nach Versagen der konservativen Therapie HTN: inaktiv, mit Niveauunterschieden, Brücken-/Zügelbildung: kann empfohlen werden K: CO2-Laser-Monotherapie nicht empfohlen K: schmalbasig, gross (Debulking): Kombination der CO2-Laser- Therapie mit anderen Massnahmen (Glukokortikosteroid, Druckbehandlung, Radiatio, Kryotherapie) kann empfohlen werden HTN + K: Einsatz zur Erythemreduktion (frische, stark vaskularisierte, gerötete Narben) kann empfohlen werden HTN + K: Einsatz zur Juckreizlinderung kann erwogen werden HTN: nicht empfohlen K: Monotherapie kann in Einzelfällen empfohlen werden HTN: Einsatz als Zusatztherapie bei aktiven Narben kann erwogen werden HTN: Einsatz als Zusatztherapie bei aktiven Narben kann erwogen werden HTN: nicht empfohlen K: Behandlung bei Therapieresistenz kann erwogen werden HTN/K: Monotherapie nicht empfohlen HTN/K: Kombinationsbehandlung mit Glukokortikosteroid intraläsional im therapieresistenten Einzelfall kann erwogen werden HTN/K: keine Empfehlung aufgrund mangelhafter und widersprüchlicher Datenlage K: wird empfohlen K: kann erwogen werden HTN/K: kann empfohlen werden K: Kombination der chirurgischen Therapie mit einer Anschlussbehandlung (Glukokortikosteroid, Druckbehandlung, Radiatio, Kryotherapie) wird grundsätzlich – ohne klare Präferenz – empfohlen HTN: nicht empfohlen K: kann empfohlen werden HTN/K: kann empfohlen werden HTN/K: kann erwogen werden HTN/K: nicht empfohlen Abbildung 4 bis 6: Heilungsverlauf bei kombinierter Behandlung mit tangentialer chirurgischer Abtragung und anschliessender wiederholt durchgeführter Kryotherapie im Sprühverfahren. 14 SZD 2/2014 Hypertrophe Narben und Keloide Postoperative Prophylaxe – Risikopatienten/Prädisposition HTN/K: kann erwogen werden HTN/K: wird nicht empfohlen HTN/K: kann empfohlen werden Anmerkungen Rein topische Anwendung (Creme, Salbe, Folie) wird nicht empfohlen Ausdrückliche Empfehlung bei grosser Fläche sowie besonderer Lokalisation (z.B. Ohr) Diskussion der Vorteile einer intramarginalen gegenüber einer extramarginalen Exzision eines Keloids ist nicht abgeschlossen HTN/K: kann nicht empfohlen werden HTN/K: kann empfohlen werden HTN/K: kann erwogen werden HTN/K: nicht empfohlen FPDL = Flashlamp-pumped pulsed dye laser Radiotherapie, Brachy- oder Elektronentherapie Silikon-Präparate: Gel, Creme, Kissen, Folie Extractum cepae enthaltende Kombipräparate: Gel, Creme, Salbe «off label use» Interferon IF-α2b «off label use» SZD 2/2014 15 Hypertrophe Narben und Keloide Abbildung 7: Keloid am Ohrläppchen: a) Ventralansicht; b) Dorsalansicht Abbildung 8: Grosses Keloid am Ohr Abbildung 9: Grossflächige hypertrophe Narbe nach Verbrennung Einen Spezialfall stellen Keloide am Ohr dar. Kleine Keloide am Ohrläppchen, entstanden nach Ohrlochstechen bzw. Piercings (Abbildung 7), bieten sich für eine chirurgische Exzision und sofortige Nachbehandlung der Narbe mittels wiederholter, streng intraläsionaler Glukokortikosteroidinjektion an. Zusätzlich hat sich hier die anschliessende, konsequente Druckbehandlung über Monate mittels spezieller Hilfsmittel bewährt (z.B. Magnetknöpfe [ähnlich Ohrclips] oder Austernschalenplastiken, die bereits präoperativ durch erfahrene Epithetiker angefertigt wurden). Grosse Keloide am Ohr (Abbildung 8) werden zunächst im Rahmen einer tangentialen chirurgischen Abtragung planiert und im Anschluss sofort mittels Kryotherapie behandelt. Auch hier bietet sich Tabelle 3: Standardisierte Formulierungen für Therapieempfehlungen Empfehlung stark schwach offen gegen eine Intervention absolut gegen eine Intervention (Referenz [3]) Standardisierte Formulierung wird empfohlen kann empfohlen werden kann erwogen werden wird nicht empfohlen darf nicht angewendet werden Abbildung 10: Zwei Monate nach Strumektomie entwickelte sich in einem Teil der Operationsnarbe eine Hypertrophie. Therapeutisch sind intraläsionale Steroidinjektionen und Silikongel indiziert. die Nachbehandlung der Narbe mittels wiederholter, streng intraläsionaler Glukokortikosteroidinjektion an. Die konsequente postoperative Drucktherapie ist noch entscheidender als bei den kleinen Keloiden am Ohr. Eine kontinuierliche Druckbehandlung bewirkt eine Verminderung der kapillaren Perfusion, eine Beschleunigung der Kollagenreifung und damit eine Abflachung der Narbe. Insbesondere bei grossflächigen Keloiden und hypertrophen Narben (z.B. nach Verbrennung, Abbildung 9) wird eine dauerhafte Kompressionsbehandlung mit Anzügen und Bandagen über Monate empfohlen. Prophylaxeempfehlungen Der frühzeitige und regelmässige postoperative Ein- satz von Silikonpräparaten (Gel, Creme, Folie) sowie von zwiebelextrakthaltigen Kombinationspräparaten auf frischen Narben bewirkt einen zum Teil deutlich beschleunigten Rückgang des Narbengewebes und der initialen Rötung. Die prophylaktische Behand- lung mit diesen Substanzen sollte frühestens ab dem 14. postoperativen Tag und dann regelmässig, zwei- mal täglich, für mindestens 2 Monate erfolgen. Die Effektivität anderer externer Narbentherapeutika bleibt nach wie vor fraglich. L Kontaktadresse: Dr. med. Birgit Wörle FMH Dermatologie und Venerologie Swissana Clinic Meggen Ambulatorium für Dermatologie und Lasermedizin Dermatochirurgie, Ästhetische Dermatologie Huobmattstrasse 9, 6045 Meggen (LU) Tel. 041-379 01 80, Fax 041-379 01 89 E-Mail: birgit.woerle@swissana.ch Internet: www.dr-birgit-woerle.ch Interessenkonflikte: keine Referenzen: 1. Gauglitz GG et al. Probleme mit Narben – Aktuelle Therapiemöglichkeiten. In: Ruzicka T et al. (Hrsg) Fortschritte der praktischen Dermatologie und Venerologie 2012: 520–524. 2. Wagner JA. Therapie pathologischer Narben. JDDG 2013; 11(12): 1139–1158. 3. Nast A et al. Deutsche S2k-Leitlinie zur Therapie pathologischer Narben (hypertrophe Narben und Keloide). JDDG 2012; 10(10): 747–762 (AWMF-Leitlinien-Registernummer 013/030 – Stand 04/2012). 16 SZD 2/2014