Motivierende Gesprächsführung – Neuer Kommunikationsstil für das Gespräch mit Impfskeptikern

Vorbehalte gegenüber dem Impfen beruhen oft nicht nur auf Fake News oder mangelnder Information, sondern gleichermassen auf Emotionen, persönlicher Weltanschauung und sozialen Faktoren. Deshalb sollte man sich beim Impfgespräch nicht nur auf die Präsentation wissenschaftlicher Fakten verlassen. Ein bereits in anderen medizinischen Bereichen erfolgreicher Ansatz ist die Motivierende Gesprächsführung. Mit ihrer Hilfe kann man zögerlichen Impfkandidaten Schritt für Schritt zu einer positiveren Einstellung gegenüber Impfungen verhelfen. Wie das in der Praxis aussehen kann, wird im Folgenden erläutert.

Transkript

FORTBILDUNG

Motivierende Gesprächsführung
Neuer Kommunikationsstil für das Gespräch mit Impfskeptikern

Nach Schätzungen der WHO sind 30–50% der Bevölkerung Impfungen gegenüber zögerlich oder ablehnend eingestellt. Als häufige Gründe für Impfskepsis gelten die Angst vor Nebenwirkungen und ein als niedrig eingeschätztes persönliches Risiko, ungeimpft zu erkranken. Hinzu kommen Faktoren wie Zweifel an der Wirksamkeit eines Impfstoffs, weil er keinen absoluten, 100-prozentigen Schutz bewirken kann, ein generelles Misstrauen gegenüber staatlichen Institutionen sowie mangelndes Wissen zu Krankheiten und Impfstoffen. Auch Terminprobleme und das Gefühl, im stressigen Alltag keine Zeit für Impfungen zu haben, werden als Gründe genannt.
Um die Impfquoten zu steigern, setzt man bis anhin vor allem auf die Präsentation wissenschaftlicher und epidemiologischer Fakten, sei es in Impfkampagnen, Flyern oder während des Impfgesprächs in der Praxis. Die Autoren einer kürzlich publizierten Übersichtsarbeit fordern in diesem Zu-
MERKPUNKTE
• Vorbehalte gegen Impfungen sind nicht nur eine Frage fehlenden Wissens, sondern sie wurzeln oft in Emotionen, Überzeugungen und sozialen Einflüssen.
• Die Motivierende Gesprächsführung ist ein evidenzbasierter Kommunikationsstil, der Vorbehalte gegen Impfungen vermindern kann. Die Methode ist für Patienten geeignet, die noch unentschlossen oder zögerlich bezüglich einer Impfung sind.
• Mithilfe massgeschneiderter Information bezüglich der individuellen Sorgen und Ängste des Patienten wird seine Motivation für das Impfen gefördert.
• Der Patient darf niemals zu einer Entscheidung gedrängt werden, sondern er soll stets das Gefühl haben, seine eigene Entscheidung – sei sie nun für oder gegen die Impfung – autonom treffen zu können.

sammenhang ein generelles Umdenken: «Statt anzunehmen, dass die Präsentation wissenschaftlicher Fakten allein die Zögerlichen umstimmen wird, sollten wir die menschlichen Faktoren, die hier im Spiel sind, anerkennen. Vorbehalte gegen Impfungen sind nicht nur eine Frage fehlenden Wissens, sondern sie wurzeln oft in Emotionen, Überzeugungen und sozialen Einflüssen.»
Für das Impfgespräch in der Praxis wird deshalb ein 4-stufiges Vorgehen (Abbildung) auf der Basis der Motivierenden Gesprächsführung (Kasten) empfohlen. Der Aufbau und das Bestärken von Vertrauen stehen dabei im Mittelpunkt, denn eine vertrauensvolle, zuversichtliche Gesprächsatmosphäre gilt als Grundlage für eine gute Partnerschaft zwischen Arzt und Patient. Sie kann Verhaltensänderungen seitens des Patienten fördern, wie etwa die Entscheidung für eine Impfung. Von ebenfalls zentraler Bedeutung ist, dass der Patient niemals zu einer Entscheidung gedrängt werden darf, sondern stets das Gefühl haben soll, seine eigene Entscheidung – sei sie nun für oder gegen die Impfung – autonom treffen zu können.
Gedacht ist die Methode für Personen, die noch unentschlossen und zögerlich bezüglich der Impfung sind.
Schritt 1: Vertrauen aufbauen Im ersten Schritt geht es darum, eine vertrauensvolle Gesprächsatmosphäre zu schaffen, um einen offenen Dialog zu ermöglichen. Ein Patient, der Impfungen gegenüber zögerlich ist, kann sich nur dann in eine positive Richtung bewegen, wenn er dem Arzt vertraut. Zugewandtheit, Akzeptanz und Partnerschaft prägen die Motivierende Gesprächsführung in dieser Phase. Offene Fragen, aktives Zuhören und die Ermunterung, frei heraus alle Gründe für seine Impfskepsis zu schildern, vermitteln Ihrem Gesprächspartner, dass Sie neugierig auf seine Sicht der Dinge sind (z.B.: «Vielen Dank, dass Sie sich die Zeit für dieses Gespräch nehmen. Was denken Sie über die …- Impfung?»). Der Patient soll spüren, dass Sie ihm Ihre Meinung nicht aufdrängen werden und dass er nicht fürchten

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wäre nötig, damit Sie sich mit dem Gedanken anfreunden könnten, geimpft zu werden?»).

Gegebenenfalls weitere Vorbehalte abklären
Abbildung: Die 4 Stufen der Motivierenden Gesprächsführung im Zusammenhang mit Impfungen (nach Gagneur A et al., 2024).
Kasten:
Motivierende Gesprächsführung
Das Konzept der Motivierenden Gesprächsführung (motivational interviewing) wurde von den Psychologen Prof. William R. Miller und Prof. Stephen Rollnik vor rund 35 Jahren im Zusammenhang mit der Betreuung von Suchtkranken formuliert. Mittlerweile wurde diese Form der Gesprächsführung auch für die Prävention und Therapie in anderen Situationen adaptiert.
Ziel ist es, den Klienten beziehungsweise Patienten zu motivieren, seine ablehnende Einstellung gegenüber einer sinnvollen Massnahme zu überdenken. Eine bereits bestehende, intrinsische Motivation zur Verhaltensänderung soll gefördert werden. Als Basis der Motivierenden Gesprächsführung gelten Zugewandtheit, Akzeptanz, Partnerschaft und Evokation.
Es gilt, zunächst eine vertrauensvolle Gesprächsatmosphäre zu schaffen (Zugewandtheit) und den Klienten geduldig und wertschätzend anzuhören (Akzeptanz). Ebenso wichtig ist Einfühlungsvermögen, um die Sache auch aus der Sicht des Klienten betrachten zu können und zu erkennen, was daran für ihn wirklich wichtig ist. Zur Akzeptanz gehört es überdies, stets die Entscheidungsautonomie des Klienten zu achten. Gemeinsam wird dann nach der Lösung des Problems gesucht (Partnerschaft), wobei es dem Klienten ermöglicht werden soll, selbst die Argumente, die für Veränderung seiner ablehnenden Haltung sprechen, aus sich heraus zu erkennen und zu äussern (Evokation).
muss, für seine Vorbehalte verurteilt zu werden (z.B.: «Sie suchen intensiv nach korrekten Informationen über den Impfstoff. Das ist wirklich sehr schwierig angesichts der vielen Fake News in den Medien.»).
Es ist wichtig, dass Sie es in dieser Phase des Gesprächs unterlassen, reflexhaft Fehlinformationen zu korrigieren oder den Patienten mit Argumenten überzeugen zu wollen: • Hören Sie dem Patienten geduldig und vorbehaltlos zu. • Unterbrechen Sie ihn nicht. • Respektieren Sie, dass er seine Sorgen und Emotionen zu-
nächst äussern muss, bevor er bereit sein kann, etwas Neues zu erfahren und vielleicht auch anzunehmen. Ein Übergang zum zweiten Schritt sind offene Fragen, welche die Sorgen und Ängste genauer charakterisieren (z.B.: «Was

Schritt 2: Verstehen Nachdem die erste Gesprächsphase Anhaltspunkte dafür geliefert hat, welche Sorgen und Ängste den Patienten im Zusammenhang mit der Impfung möglicherweise umtreiben, geht es im zweiten Schritt darum, genauer herauszufinden, welcher Vorbehalt für den Patienten individuell am wichtigsten ist (z.B. Sicherheit des Impfstoffs, Angst vor Nebenwirkungen, als niedrig empfundenes persönliches Erkrankungsrisiko usw.). Wie im ersten Schritt sind auch jetzt Zugewandtheit, Akzeptanz und Partnerschaft sowie offene Fragen und aktives Zuhören wichtig.
Sie müssen es weiterhin unterlassen, Fehlinformationen zu korrigieren oder mit Argumenten überzeugen zu wollen. Stellen Sie stattdessen offene Fragen, um die Sorgen und Ängste des Patienten noch genauer zu charakterisieren (z.B.: «Erzählen Sie mir mehr über Ihre konkreten Sorgen wegen der Impfung.»).
Wenn klar ist, was die wichtigste Ursache der zögerlichen Haltung des Patienten gegenüber Impfungen ist, fassen Sie diese bestätigend zusammen (z.B.: «Es scheint, dass Sie sich eher impfen lassen würden, wenn Sie mehr über beruhigende Daten zur Sicherheit des Impfstoffs erfahren.»). Im nächsten Schritt bieten Sie dem Patienten die dazu passende Information an.
Schritt 3: Relevante Information anbieten Für die Vermittlung von Informationen im Rahmen der Motivierenden Gesprächsführung gilt ein Prinzip, das in der Literatur als «Ask-offer-ask»-Prozess beschrieben wird (siehe Fallbeispiel auf der nächsten Seite). Zunächst wird die Erlaubnis des Patienten eingeholt (z.B.: «Darf ich Ihnen neue Informationen über die Wirksamkeit des Impfstoffs geben?»). Erst wenn der Patient dies bejaht, wird die Information gegeben (z.B.: «Man hat herausgefunden, dass die meisten Patienten, die wegen dieser Krankheit ins Spital mussten, nicht geimpft waren.»). Daran schliesst sich die Frage an, was diese Information beim Patienten bewirkt («Was meinen Sie dazu? Verändert das Ihre Einstellung gegenüber dem Impfstoff?»).
Dabei ist stets zu beachten: • Keine Information geben, ohne vorher zu fragen, ob der
Patient dies wünscht. • Nur für die Sorge des Patienten relevante Information ver-
mitteln. • Nicht zu viel Information auf einmal geben. Mit der «Ask-offer-ask»-Strategie arbeitet man nacheinander Punkt für Punkt die Sorgen und Ängste des Patienten ab. Ziel ist es, dem Patienten dabei zu helfen, letztlich selbst die für ihn wichtigen Argumente für die Impfung zu finden.
Schritt 4: Akzeptieren und weiteres Vorgehen planen Wie bereits mehrfach betont, bleibt die Entscheidung für oder gegen die Impfung stets dem Patienten überlassen. Trotzdem darf und soll der Arzt in dieser Phase des Gesprächs klar Stel-

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lung beziehen (z.B.: «Aus meiner Sicht als Arzt ist diese Impfung sinnvoll, und ich hoffe, dass die neuen Informationen nützlich für Sie sind. Die Entscheidung liegt selbstverständlich bei Ihnen.»).
Falls der Patient weiterhin zögert, sich impfen zu lassen, bieten Sie ihm an, später noch einmal darüber zu sprechen. Signalisieren Sie ihm, dass man im Gespräch bleiben wird. Erzwingen Sie keine Entscheidung und drängen Sie zögerliche Patienten nicht, sich sofort zu entscheiden.
Zu aufwendig für die Praxis? Das skizzierte 4-stufige Vorgehen scheint auf den ersten Blick sehr aufwendig zu sein. Da es in verschiedenen klinischen Situationen bereits erfolgreich getestet wurde, sei man sich aber sicher, dass die Motivierende Gesprächsführung im Zusammenhang mit Impfungen auch im Praxisalltag angewendet werden könne, so die Autoren der Übersichtsarbeit.
Wie viel Zeit man in der Praxis für das Gespräch einsetzt, hängt auch davon ab, ob es Anzeichen dafür gibt, dass der Patient bereits auf dem Weg zu einer impfpositiven Einstellung ist oder nicht. Hinweise darauf, dass der Patient intrinsisch bereits zur Impfung motiviert, aber noch unentschlossen und ambivalent ist, gibt das Auftreten von sogenanntem «Change Talk». Dabei handelt es sich um Äusserungen des Patienten, die für eine Veränderung seiner Einstellung sprechen (z.B.: «Ich bin mir über die Bedeutung von Impfungen im Klaren.»).
Im Gegensatz dazu steht der «Sustain Talk». Damit werden Äusserungen bezeichnet, welche den Status quo bestärken und gegen Veränderungen sprechen. Change Talk kommt häufig vermischt mit Sustain Talk vor. Typisch sind Ja-aberSätze: «Ich weiss, dass mich die Impfung schützen kann, aber der Impfstoff kam zu schnell auf dem Markt.»
Das Auftreten von Change Talk, auch in Ja-aber-Sätzen, signalisiert, dass sich der Zeitaufwand für die Fortsetzung des Gesprächs lohnen kann. Wird das Gespräch hingegen dauerhaft von Sustain Talk dominiert, spricht das dafür, dass der Patient nicht nur zögerlich, sondern (noch) nicht dazu bereit ist, seine Einstellung zu ändern. Für diesen Fall raten Prof. Arnaud Gagneur und seine Co-Autoren dazu, keine Zeit zu verschwenden, sondern das Impfgespräch vorerst zu beenden und dessen Fortsetzung auf einen späteren Zeitpunkt zu vertagen.
Renate Bonifer
Quelle: Gagneur A et al.: From vaccine hesitancy to vaccine motivation: A motivational interviewing based approach to vaccine counselling. Hum Vaccin Immunother. 2024;20(1):2391625. doi:10.1080/21645515.2024. 2391625
Interessenlage: Die Autoren der Originalarbeit geben an, keine Interessenkonflikte zu haben.
LINKTIPP
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Fallbeispiel*
Eine Mutter zögert, ihren Sohn Lukas zum empfohlenen Termin impfen zu lassen.
Arzt: Wäre es für Sie in Ordnung, wenn wir heute über Impfungen für Ihr Kind sprechen? Mutter: Ja, aber ich sage Ihnen gleich, dass ich viele Vorbehalte und Fragen dazu habe. A: Keine Sorge, ich bin für Sie da, um Ihnen zu helfen, die Informationen zu finden, die Sie für Ihren Entscheid benötigen. Vielleicht beginnen wir damit, dass Sie mir erzählen, was Sie über Impfungen denken und ob Sie es in Erwägung ziehen, Ihr Kind impfen zu lassen? M: Ja, ich denke daran, Lukas impfen zu lassen, aber ich finde, dass er dafür noch viel zu jung ist. Ich habe nichts gegen Impfungen, aber ich möchte warten, bis er 2 Jahre alt ist. A: Sie halten Impfungen also für eine gute Sache, um Ihren Sohn zu schützen, sind aber der Ansicht, dass Kinder zu früh geimpft werden. M: Ja, genau. Und ausserdem stille ich mein Kind und es ist auch nicht in der Krippe. A: Sie nehmen an, dass Sie ihn durch das Stillen und das Aufwachsen zu Hause sowieso vor Infektionen schützen? M: Ja, das stimmt. A: Sie haben recht. Mit der Muttermilch geben Sie ihm Antikörper, die ihn schützen, und es stimmt auch, dass Kita-Kinder mit vielen Keimen in Kontakt kommen. M: Genau, und ausserdem entwickelt ein Kind unter 2 Jahren noch keine Antikörper. (Achtung: Fehlinformationen nicht direkt korrigieren!) A: Ich verstehe, dass die Entwicklung des Immunsystems Ihres Kindes ein ganz wichtiger Punkt für Sie ist. Darf ich Ihnen ein paar Informationen dazu geben, wie sich das Immunsystem bei Babys und Kleinkindern entwickelt? M: Ja, ich würde gern mehr darüber erfahren. A: Perfekt. Könnten Sie mir vorab sagen, was Sie bereits darüber wissen, zum Beispiel in welchem Organ Antikörper gebildet werden? M: Ich glaube, das ist in den Knochen, oder? A: Ja, das stimmt. Die Antikörper werden im Knochenmark und in anderen Organen gebildet. Und wann, glauben Sie, beginnt der Körper damit? M: Das weiss ich nicht, aber sicher nicht schon im Babyalter. A: Es beginnt in der Tat bereits während der Schwangerschaft! Schon das Ungeborene produziert eigene Antikörper. Faszinierend, oder? Was denken Sie, welchen Nutzen das Kind davon gleich nach der Geburt hat? M: Das Kind kann sich damit vor Keimen schützen. A: Das stimmt, genauso ist es. Das Immunsystem des Kindes arbeitet von Anfang an. Das ist der Grund dafür, dass wir Kinder bereits im Alter von 2 Monaten impfen, um sie so früh wie möglich vor Krankheiten zu schützen. Was meinen Sie dazu? M: Mh, so früh zu impfen scheint vielleicht doch sinnvoll zu sein. Aber ich habe Angst, dass Lukas vom Impfen Fieber bekommt. Davon habe ich schon viel gehört!
An dieser Stelle beginnt ein neuer Zyklus des Anbietens von Informationen, dieses Mal zur Nebenwirkung Fieber. Solange weitere Sorgen und Ängste auftauchen, werden diese Punkt für Punkt abgearbeitet. In diesem Fallbeispiel war es nur das Fieber, dass der Mutter noch Sorge bereitete. Diese Bedenken konnten ausgeräumt werden, das Gespräch kommt an sein Ende …
A: Ich freue mich, dass ich Ihnen mit diesen Informationen helfen konnte. Gibt es noch etwas zu klären, damit Sie sich bei dem Gedanken an die Impfung für Ihren Sohn sicher fühlen können? M: Nein, ich habe alles erfahren, was ich wissen wollte. A: Das ist schön. Es freut mich, dass ich Ihnen helfen konnte. Bitte vereinbaren Sie einen Impftermin, sobald Sie dazu bereit sind.
*Gekürztes Fallbeispiel: Das ausführliche Gespräch sowie Anmerkungen zu den jeweils angewendeten Stufen der Motivierenden Gesprächsführung finden sich im Anhang der Originalpublikation in englischer Sprache: https://www.rosenfluh.ch/qr/gagneur2024
© 2024 The Author(s). Published by Taylor & Francis Group, LLC., CC BY-NC 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/)

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