Geheilt, aber nicht unbedingt gesund

Erfolge bei der Krebsbehandlung führen auch in der Schweiz zu einer zunehmenden Zahl von Langzeitüberlebenden, bei denen die eigentliche Krebsbehandlung abgeschlossen ist und die einer Nachsorge bedürfen. Die gemäss angloamerikanischer Literatur als «cancer survivors» bezeichneten Betroffenen werden immer häufiger in der hausärztlichen Praxis betreut. Was müssen Hausärztinnen und Hausärzte bei der Betreuung dieser Patientengruppe beachten?

Transkript

FORTBILDUNG
Geheilt, aber nicht unbedingt gesund
Nachsorge nach erfolgreicher Krebsbehandlung

Erfolge in der Krebstherapie, die unter anderem auf der frühzeitigen Diagnose, der engen interdisziplinären Zusammenarbeit, einer grossen Zahl neuer und hoch wirksamer Medikamente sowie auf besseren supportiven Therapien beruhen, führen zu einer zunehmenden Zahl an Personen, die von ihrer Krebserkrankung geheilt sind und einer Krebsnachsorge bedürfen. In Abbildung 1 werden Inzidenz und Mortalität einiger ausgewählter Krebserkrankungen gegenübergestellt. Man schätzt, dass die Zahl der Überlebenden einer Krebserkrankung die Zahl der an Krebs erkrankten Personen in der Schweiz bei Weitem übersteigt (1). Während die Betroffenen direkt im Anschluss an eine Krebsbehandlung häufig noch in einer onkologischen Praxis oder Spezialambulanz betreut werden, übernehmen danach immer häufiger Hausärztinnen und Hausärzte die Nachsorge. Aus der Sicht der Autoren ist es auch sinnvoll, dass allgemeininternistische Ärztinnen und Ärzte diese Betreuung übernehmen, weil mit zunehmendem Abstand zur Krebsbehandlung
MERKSÄTZE
� Nur in den ersten Jahren dient die Nachsorge der Erkennung von Rezidiven.
� Die Beratung bezüglich eines gesunden Lebensstils ist insbesondere bei der Nachsorge von Langzeitüberlebenden nach Krebserkrankungen wichtig.
� Betroffene nehmen Einschränkungen in Organfunktionen beziehungsweise metabolische und endokrine Risiken oft selbst nicht wahr.
� Vor allem bei jungen «cancer survivors» muss eine überflüssige Strahlenexposition durch nicht zwingend notwendige CT- und PET-CT-Untersuchungen in der Nachsorge vermieden werden.

vielfältige nicht onkologische Probleme im Vordergrund der Betreuung stehen, die in den onkologischen Praxen und Spezialambulanzen oft nur ungenügend Berücksichtigung finden.
Früherkennung von Rezidiven
Die Ziele einer Nachsorge unterscheiden sich bei den verschiedenen Krebserkrankungen erheblich. Unmittelbar im Anschluss an eine erfolgreiche Krebsbehandlung steht jedoch fast immer das frühzeitige Erkennen eines Rezidivs im Vordergrund (Tabelle 1). Das ist besonders wichtig, wenn die Behandlung bei Rezidiven noch in kurativer Absicht erfolgen kann. Vor allem betrifft das hämatologische Krebserkrankungen wie Leukämien und Lymphome, aber auch einige solide Tumoren wie zum Beispiel Hodentumoren, Mammakarzinome, Kolonkarzinome oder Hautkrebserkrankungen. Allerdings können bei soliden Tumoren in der Regel nur oberflächliche und lokale Rezidive geheilt werden. Wenn solide Tumoren bereits in Lymphknoten oder innere Organe metastasiert sind, gelingt eine Heilung nur noch in Ausnahmefällen. Ob Rezidive dann im Rahmen einer Nachsorge früher erkannt oder etwas später von den Betroffenen selbst bemerkt werden, hat dann in der Regel weder für die Behandlung noch für das Überleben eine Konsequenz. Die Behandlung erfolgt in diesen Situationen palliativ. Deshalb ist der Nutzen einer Nachsorge zur Früherkennung von Rezidiven umstritten, und er wird von vielen Betroffenen ebenso wie von den betreuenden Ärztinnen und Ärzten oft überschätzt. Eine US-amerikanische Arbeitsgruppe führte eine retrospektive Kohortenstudie anhand der Daten von rund 1,5 Millionen Erwachsenen durch, die in den Jahren 1992 bis 2011 an Krebs erkrankt waren und mindestens 5 Jahre überlebt hatten (2). Im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung war das Risiko bei den Männern, eine zweite metachrone Krebserkrankung zu erleiden, um 11 Prozent erhöht, und das Risiko, an dieser zweiten Krebserkrankung zu sterben, war um 45 Prozent erhöht. Bei den Frauen betrugen diese Werte 10 und 33 Prozent.

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FORTBILDUNG

Lifestyle-Beratung ist wichtig
Brust Die bekannten und durch Chemo- und/oder Strahlentherapie

Prostata ausgelösten Zweittumoren wie Sarkome und Leukämien

Lunge wurden in die oben genannte Analyse einbezogen, ebenso wie

Kolorektales Karzinom

Carry-over-Effekte, also die Spätfolgen von Faktoren, welche

Hautmelanom

bereits das Auftreten der primären Krebserkrankung begüns-

Blase tigt hatten. Es zeigte sich, dass gesundheitsschädigende Fak-

Schilddrüse

toren wie Nikotinabusus oder Übergewicht bei einigen Grup-

Uterus pen der Langzeitüberlebenden nach Krebserkrankungen im

Hoden Non-Hodgkin-Lymphom

Inzidenz Vergleich zur Allgemeinbevölkerung besonders ausgeprägt Mortalität waren (Abbildung 2). Allein der Lungenkrebs war für bis zu

ASR pro 100 000 Personen
Abbildung 1: Geschätzte altersstandardisierte, kumulative Inzidenz (ASR) häufiger Krebserkrankungen in der Schweiz (Quelle: WHO, Global Cancer Observatory 2020)

ein Drittel der Mortalität aller Zweitkarzinome in dieser Studie verantwortlich (2). Deshalb kommt nicht nur der regulären Krebsfrüherkennung Abb. 1im Rahmen der Nachsorge, sondern vor allem auch der Lifestyle-Beratung (Nikotinabstinenz, Kontrolle des Alkohol-

konsums, regelmässige körperliche Aktivität, gesunde Ernäh-

Tabelle 1:
Wichtigste Ziele der Krebsnachsorge

rung) insbesondere bei jüngeren Überlebenden einer Krebserkrankung Bedeutung zu (Tabelle 2) (3). Viele Betroffene werden nach einer erfolgreichen Krebstherapie noch immer

Zu Beginn Im Verlauf

Erkennen von Rezidiven Management von Akuttoxizitäten Screening und Management von Spättoxizitäten: ▲ kardiovaskuläre, pulmonale, renale Neben-

nicht über die Bedeutung dieser Lifestyle-Faktoren informiert. Und noch weniger von ihnen werden hinsichtlich der Modifikation beziehungsweise Vermeidung schädlicher Verhaltensweisen in der Nachsorge aktiv unterstützt.

wirkungen ▲ ZNS und peripheres Nervensystem ▲ endokrine Organe (Schilddrüsen, Knochenstoff-
wechsel) Screening und Management von Zweittumoren Screening und Management psychosozialer Probleme Screening und Unterstützung bei Problemen mit

Organschäden
Vor allem Chemo- und/oder Radiotherapien können nicht nur akut, sondern mittel- und langfristig zu Organschädigungen führen. Beim Einsatz einer Strahlentherapie ist dies vor allem vom Zielorgan abhängig. Bestrahlungen des ZNS können zu kognitiven Störungen, Bestrahlungen der Speichel-

Sexualität und «body image»

drüsen zu Mundtrockenheit und Bestrahlungen des Mediasti-

Fertilität und Kinderwunsch

nums zu frühzeitiger und ausgeprägter Koronarsklerose füh-

ren.

Eine Chemotherapie kann vielfältige und zum Teil schwer-

Keine körperliche Aktivität in der Freizeit
«cancer survivors» Allgemeinbevölkerung 50%

Raucher

wiegende Organschädigungen ebenso wie Schädigungen endokriner Organe verursachen, die von den Betroffenen nicht immer selbst bemerkt werden. Dennoch führen sie nicht nur zu einer Einschränkung der Leistungsfähigkeit und

40% Lebensqualität, sondern auch zu einer Übersterblichkeit der

30% Langzeitüberlebenden nach Krebserkrankungen im Vergleich

zur Allgemeinbevölkerung – häufig Jahrzehnte nach abge-
20%
schlossener Krebsbehandlung (4, 5). Nach einer Chemo-

10% therapie stellt insbesondere eine früh einsetzende kardiovas-

18–44 Jahre

45–64 Jahre

≥ 65 Jahre

18–44 Jahre

45–64 Jahre

≥ 65 Jahre

Abbildung 2: Gesundheitliches Fehlverhalten von Langzeitüberlebenden nach Krebserkrankungen im Vergleich zur übrigen Bevölkerung in den USA (nach [11])
Abb. 2

kuläre Toxizität mit dem Risiko für Myokardinfarkte und Schlaganfälle eine wesentliche Ursache der nicht durch Krebs verursachten Übersterblichkeit dar (6). Auch wenn Interventionsstudien hierzu nahezu vollständig fehlen, ist die Kontrolle von Hypertonie, Fettstoffwechselstörungen und Diabetes bei den Langzeitüberlebenden von

Krebserkrankungen nach einer Chemotherapie noch relevan-

Tabelle 2:

ter als für die Allgemeinbevölkerung (Tabelle 3).

Lifestyle-Beratung ist wichtig
▲ strenge Nikotinkarenz ▲ Kontrolle des Alkoholkonsums ▲ aktive Lebensweise, regelmässiger Sport ▲ Gewichtskontrolle

Psychosoziale Probleme
Langzeitschäden nach einer Krebsbehandlung sind nicht immer offensichtlich. Häufig sind jedoch vielfältige Lebensbereiche betroffen (Abbildung 3). Erschöpfungssyndrome, die in Einzelfällen chronisch über viele Jahre fortbestehen kön-

▲ gesunde Ernährung

nen, sind häufig, mit der Konsequenz sowohl beruflicher

Probleme als auch finanzieller Einbussen. Psychosoziale Pro-

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Tabelle 3:
Häufige allgemeinmedizinische Probleme in der Nachsorge
▲ Hypertonie ▲ Fettstoffwechselstörung ▲ Diabetes ▲ Übergewicht ▲ Osteoporose ▲ chronisches Fatigue-Syndrom
bleme, insbesondere mit der Sexualität und der Partnerschaft (z. B. mastektomierte/hysterektomierte Frauen oder Männer nach einer Prostataoperation), sind nicht selten, aber viele Betroffene sprechen nicht darüber. Ein aktives Screening findet in der Krebsnachsorge in der Regel nicht statt, sodass von einer hohen Dunkelziffer ausgegangen werden muss.
Risiken der Nachsorge
Zu häufige Nachsorgeuntersuchungen und falsch positive Befunde können zu unnötigen Folgeinterventionen mit entsprechenden Risiken führen – ganz abgesehen von der psychischen Belastung, die ein falscher Alarm auslöst. Die frühzeitige Diagnose eines Rezidivs führt zudem nicht zwangsläufig zu einem besseren Ergebnis der Rezidivtherapie. In einer sorgfältig angelegten, randomisierten, prospektiven Studie wurden 529 Frauen mit Ovarialkarzinomen entweder einer engmaschigen Nachsorge mittels Bestimmung des Tumormarkers CA-125 mit frühzeitiger Rezidivbehandlung oder einer alleinigen klinischen Nachbeobachtung mit Beginn der Rezidivbehandlung erst bei Eintreten von Beschwerden

unterzogen. Insgesamt verstarben innerhalb von 5 Jahren 370 Patientinnen an einem Rezidiv. Die Zahl der verstorbenen Patientinnen war ebenso wie die Überlebenswahrscheinlichkeit gemäss der Kaplan-Meier-Methode in beiden Gruppen gleich. Die Lebensqualität der Patientinnen mit alleiniger klinischer Nachbeobachtung, gemessen an Monaten ohne Beeinträchtigung, war jedoch signifikant besser, weil eine erneute Chemotherapie mit den damit verbundenen Beeinträchtigungen später einsetzte (7). Diese Ergebnisse können zwar nicht zwangsläufig auf die Nachsorge bei anderen Krebserkrankungen übertragen werden, verdeutlichen aber, dass nicht nur die Kosten, sondern auch die potenziell negativen Effekte engmaschiger Nachsorgeuntersuchungen sorgfältig gegenüber dem vermuteten Nutzen abgewogen werden müssen. Bei jungen Patientinnen und Patienten muss zudem die Notwendigkeit einer Röntgendiagnostik im Hinblick auf die damit verbundene Strahlenbelastung durch Computertomografien (CT) oder Positronenemissionstomografien (PET-CT) bedacht werden. Die Häufigkeit strahleninduzierter Zweittumoren durch Röntgendiagnostik wird gerade bei jungen Betroffenen gemeinhin unterschätzt. Ein älterer Mensch wird einen strahleninduzierten Tumor wahrscheinlich nicht mehr erleben. Kinder und junge Erwachsene tragen hingegen durchaus ein Risiko, eine durch diagnostische Strahlenexposition induzierte Krebserkrankung zu erleiden (8).
Ausblick
Möglicherweise werden Neuerungen in der molekularen Diagnostik die Nachsorgekonzepte revolutionieren. Die Möglichkeit, zirkulierende Tumor-DNA oder microRNAFragmente im Blut von Krebspatientinnen und -patienten mit hoher Sensitivität nachzuweisen, lässt die Vision in greifbare

Körperliches Wohlbefinden
• intakte Körperfunktion vs. körperliche Einschränkungen • körperliche Leistungsfähigkeit vs. chronische Fatigue • intakter Schlaf vs. Schlaflosigkeit/Alpträume • Fertilität vs. Infertilität • Libido/Potenz vs. Probleme mit Sexualität

Seelisches Wohlbefinden
• intakte Selbstkontrolle vs. Verlust der Selbstkontrolle • Konzentrationsfähigkeit vs. Konzentrationsstörungen • Abwesenheit von Angst vs. Angststörung • Lebensfreude vs. Depression • Genussfähigkeit vs. Unfähigkeit, etwas zu geniessen

Überlebende nach Krebserkrankung «cancer survivors»

Soziale Integration
• familiäre Einbindung vs. Partnerschaftsprobleme/Scheidung • Nähe/Partnerschaft vs. Unfähigkeit zu Nähe/Partnerschaft • Rollenintegrität vs. Probleme mit der Rollenintegrität • intakte vs. gestörte Körperwahrnehmung • soziale Einbindung vs. Rückzug und Isolation • berufl. Erfolg/Karriere vs. berufl. Misserfolg/Karriereknick • Freiheit von finanziellen Sorgen vs. finanzielle Probleme

Spirituelles Gleichgewicht
• Bedeutung der Erkrankung in der eigenen Biografie • Schuldgefühle (Krebs als Strafe für Fehlverhalten) • Bedeutung von Religiosität (Krebs als Strafe von Gott) • innere Ressourcenfindung und Resilienz • Umgang mit Rezidivangst

Abbildung 3: Dimensionen intakter beziehungsweise gestörter Lebensbereiche bei Langzeitüberlebenden nach Krebserkrankungen

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LINKTIPPS

TERMIN

Ausgewählte tumorspezifische Nachsorgekonzepte
Leitlinien der Deutschen Krebsgesellschaft: https://www.rosenfluh.ch/qr/ll-onko-d

folgen aufgrund der erhaltenen Krebstherapie individuell gestaltet werden soll. Bei besonders schwer Betroffenen können diese Zentren auch bei der Betreuung unterstützen (10). Allerdings steht eine gezielte Finanzierung derartiger Einrichtungen in der Schweiz bislang noch aus, weshalb ihre Kapazitäten derzeit noch sehr begrenzt sind.

Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie (Onkopedia): https://www.onkopedia.com/de/onkopedia/guidelines
Guidelines der European Society of Medical Oncology (ESMO) https://www.esmo.org/guidelines
Guidelines des National Comprehensive Cancer Network (NCCN) https://www.nccn.org/guidelines
International Cancer Survivor Symposium 2022
Donnerstag, 3. Februar 2022 Inselspital Bern Auditorium Ettore Rossi
Zu dem internationalen Symposium sind Hausärztinnen und Hausärzte sowie Spezialisten aus den Bereichen Onkologie, Innere Medizin und Psychologie eingeladen, um sich über die neue Entwicklungen und die Zukunft der Betreuung Langzeitüberlebender nach Krebserkrankungen auszutauschen. Schwerpunktthemen der Tagung sind Langzeitfolgen, die Nachbetreuung in der Praxis, chronische Erkrankungen, Fatigue, Fertilität und psychosoziale Aspekte. Kongresssprache ist Englisch.
Programm und Anmeldung: www.tumorzentrum.insel.ch/symposiumcancersurvivor
Nähe rücken, künftig eine Krebs- oder Rezidivdiagnose mit einer einzigen Blutprobe durchzuführen. Eine weiterführende radiologische oder endoskopische Diagnostik wäre dann nur noch gezielt bei positivem Befund in der Blutprobe erforderlich. Unabhängig davon bleibt jedoch die dringende Notwendigkeit bestehen, die Nachsorge besser und strukturierter durchzuführen, als dies derzeit in der Schweiz noch der Fall ist, um Fehlversorgungen und die damit verbundene Morbidität und Mortalität sowie Kosten zu vermeiden (9). Spezialsprechstunden im Rahmen von «cancer survivor clinics», die im angloamerikanischen Raum etabliert sind und mittlerweile auch an einigen Schweizer Spitälern eingerichtet wurden, können Allgemeinärztinnen und Allgemeinärzte darin beraten, wie eine Nachsorge bezüglich potenzieller Spät-

Zusammenfassung
Nachsorgekonzepte für die Zeit nach einer abgeschlossenen Krebserkrankung sind wissenschaftlich kaum erforscht. Während zur Diagnostik und Therapie von Krebserkrankungen eine Vielzahl von Studien zur Verfügung steht, gibt es zum Thema Nachsorgekonzepte bei Erwachsenen nahezu keine durch Daten gesicherte Evidenz. Leitlinien zur Nachsorge verschiedener Krebserkrankungen existieren in unterschiedlicher Qualität von nationalen und internationalen Fachgesellschaften, die jedoch zumeist auf Expertenmeinungen oder Empfehlungen aus Konsensuskonferenzen beruhen (Linktipps). Es ist jedoch davon auszugehen, dass eine allgemeininternistische hausärztliche Betreuung und Beratung mit besonderer Aufmerksamkeit in Bezug auf Spättoxizitäten und Folgeerkrankungen ganz wesentlich dazu beitragen können, die Übersterblichkeit der «cancer survivors» zu reduzieren. s
Prof. Dr. med. Jörg Beyer Universitätsklinik für Medizinische Onkologie Inselspital, Universitätsspital der Universität Bern Freiburgstrasse 3010 Bern E-Mail: joerg.beyer@insel.ch
Dr. med. Eva Maria Tinner ist am Universitären Zentrum für Kinder- und Jugendonkologie tätig, Prof. Dr. med. Maria Wertli an der Universitätsklinik für Allgemeine Innere Medizin, Inselspital Bern.
Interessenlage: Der Autor und die Co-Autorinnen erklären, dass keine Interessenkonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel bestehen.
Literatur: 1. Herrmann C et al.: Cancer survivors in Switzerland: a rapidly growing
population to care for. BMC Cancer. 2013;13:287. 2. Sung H et al.: Association of first primary cancer with risk of subsequent
primary cancer among survivors of adult-onset cancers in the United States. JAMA. 2020;324:2521-2535. 3. Shapiro CL: Cancer survivorship. N Engl J Med. 2018;379:2438-2450. 4. Gebauer J et al.: Long-term endocrine and metabolic consequences of cancer treatment: A systematic review. Endocrine Reviews. 2019;40:711767. 5. Zamorano JL et al.: The cancer patient and cardiology. Eur J of Heart Fail. 2020;22:2290-2309. 6. De Haas EC et al.: The metabolic syndrome in cancer survivors. Lancet Oncol. 2010;11:193-203. 7. Rustin GJS et al.: Early versus delayed treatment of relapsed ovarian cancer (MRC OV05/EORTC 55955): a randomised trial. Lancet. 2010;376:1155-1163. 8. Brenner DJ, Hall EJ: Computed tomography – an increasing source of radiation exposure. N Engl J Med. 2007;357:2277-2284. 9. Nekhlyudov L et al.: Integrating primary care providers in the care of cancer survivors: gaps in evidence and future opportunities. Lancet Oncol. 2017;18:e30-e38. 10. Tinner EM et al.: Long-term follow-up clinic for adult childhood cancer survivors in Liestal and Bern. Schweizer Krebsbulletin. 2019;3:219-223. 11. Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Health Statistics, National Health Interview Survey. https://progressreport. cancer.gov/after.

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