FORTBILDUNG
Blackbox «Bauchschmerzen»
Standardisiert abklären!

Der akute Bauchschmerz ist auch für den Hausarzt immer wieder eine diagnostische Herausforderung. Für die Risikoeinschätzung in «dringend» und «nicht dringend» kann möglicherweise ein an die Bedürfnisse der Hausarztpraxis angepasster Algorithmus eine gute Orientierung bieten.
Thomas Borgmann

Fallbeispiel
Eine 48-jährige Patientin stellt sich mit Bauchschmerzen in der Praxis vor. Sie gibt starke Schmerzen (NAS [numerische Analogskala]: 9/10) im rechten Unterbauch an, seit 14 Tagen rezidivierend, jedoch seit 2 Tagen massiv zunehmend. Die Vitalparameter sind normwertig. Der Bauch ist klinisch bis auf einen dezenten Druckschmerz im rechten Unterbauch unauffällig. Ausser einer Hysterektomie keine abdominalen Voroperationen. Seit 2 Wochen nimmt sie Ibuprofen ein, sonst keine Dauermedikation. Miktion/Stuhlgang normal.
Auflösung am Ende des Beitrags
Das Leitsymptom «Bauchschmerz» gehört zu den häufigen Vorstellungsgründen beim Allgemeinarzt (14). Oft sind die Symptome unspezifisch und erschweren deshalb eine zeitnahe Diagnose. Zudem kann sich hinter einem identischen Leit­ symptom ein weites Spektrum unterschiedlicher Ursachen – von harmlos bis akut lebensbedrohlich – verbergen (3, 6).
MERKSÄTZE
� Der akute Bauchschmerz als Blackbox stellt den Arzt auch heute immer noch vor diagnostische Herausforderungen.
� Die Orientierung an einem diagnostischen Algorithmus, der risikoadaptiert auf weiterführende Diagnostik eskaliert, jedoch dadurch auch ressourcenschonendes Arbeiten ermöglicht, kann hier Hilfestellung bieten.
� Die zentrale Rolle in der Risikoabschätzung spielen weiterhin eine fokussierte symptombezogene Anamnese (SAMPLER, OPQRST) und die Untersuchung auf Red Flags.
� Häufig kann schon durch eine in der Praxis durchgeführte erweiterte Diagnostik eine weitere Eingrenzung der Diagnose erfolgen.

Bei der Einteilung abdominaler Schmerzen ist zu Beginn eine Unterscheidung in akut versus chronisch naheliegend. Be­ sonders schwierig ist die Einordnung bei chronischen Be­ schwerden. Hier besteht zwar nur selten eine Indikation zur notfallmässigen Behandlung, jedoch muss man auch hier nach der möglichen Ursache, Dringlichkeit und weiteren Be­ handlung forschen (1). Im deutschsprachigen Raum ist die Einteilung in ein «unklares Abdomen» versus «akutes Ab­ domen» weitverbreitet. Das ursprüngliche «akute Abdomen» aus der Chirurgie beschreibt meist einen Symptomkomplex aus akut einsetzenden starken Bauchschmerzen, peritonealer Reizung mit lokaler/generalisierter Abwehrspannung, ver­ änderter Peristaltik und gegebenenfalls auffälligen Vitalpara­ metern. Hier muss der Arzt häufiger mit einer Diagnose rech­ nen, die einer zeitkritischen chirurgischen Versorgung bedarf. Unter dem «unklaren Abdomen» versteht man meist eine eher unspezifische, jedoch recht akute Bauchschmerzsymptomatik mit oder ohne Begleitsymptome (z. B. Erbrechen, Diarrhö, vegetative Symptomatik), die man durch erweiterte Diagnos­ tik unter anderem in ihrer Dringlichkeit weiter eingrenzen kann (2, 12).
Der akute Bauchschmerz
Die aktuelle Literatur versucht, den Begriff des «akuten Bauchschmerzes» zu etablieren. Dieser wird als nicht trauma­ tischer Bauchschmerz mit einer Dauer von maximal 5 Tagen definiert. Durch die klinische Diagnostik (mindestens Ana­ mnese und körperliche Untersuchung) gibt es eine Unterschei­ dung in potenziell «dringlich» (Versorgung innerhalb von maximal 24 h) und potenziell «nicht dringlich» (3). Die häufigsten Ursachen eines «dringlichen» akuten Bauch­ schmerzes sind unter anderem (5, 6): s akute Appendizitis s Divertikulitis s Cholezystitis s Pankreatitis s Ileus s Hohlorganperforation. Der unspezifische abdominale Schmerz zusammen mit gastro­ intestinalen Erkrankungen findet sich bei den häufigsten Dia­ gnosen des «nicht dringlichen» akuten Bauchschmerzes (3, 6, 7).

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Akute Bauchschmerzen unklarer Ursache (< 5 Tage) Fokussierte Anamnese (z. B. SAMPLER, OPQRST) Fokussierte klinische Untersuchung (z. B. Quadrantenmodell, Red Flags) Potenziell dringlich (Diagnostik und Therapie innerhalb ≤24 h) Potenziell nicht dringlich (Diagnostik und Therapie innerhalb >24 h)

Vitalparameter bestimmen Vorgehen nach ABCDE
Schmerztherapie anbieten (z. B. >3 nach NAS)

Ambulante Behandlung erwägen Reevaluation am Folgetag
Ggf. symptomatische Therapie

Befund eindeutig für Verdachtsdiagnose
nein
Erweiterte Diagnostik erwägen zur – Eingrenzung der Differenzialdiagnose – Risikobewertung – Einschätzung der Dringlichkeit (z. B. POCUS, EKG, Urin-Stix, β-HCG)

ja
Weiteres Vorgehen nach Verdachtsdiagnose (Appendizitis, Divertikulitis, Cholezystitis, Ileus, Ulkus, gynäkologischer Notfall, STEMI, Nierenkolik etc.)

Transport organisieren (selbstständig, Rettungsdienst,
Notarzt) Transportziel festlegen (z. B. ZNA, Pädiatrie, Herzkatheter,
Gynäkologie) (zu beachten: Voranmeldung, Vorbefunde, Medikationsplan)
Abbildung 1: Algorithmus für akute Bauchschmerzen in der Hausarztpraxis (NAS: numerische Analogskala, POCUS: Point-of-Care-Ultraschall, EKG: Elektrokardiografie, HCG: humanes Choriongonadotropin, STEMI: ST-Strecken-Hebungs-Myokardinfarkt, ZNA: zentrale Notaufnahme)

Die alltäglichen Probleme bei der Beurteilung akuter Bauch­ schmerzen sind: s Wie kann man sicher zwischen einer akuten lebensgefähr­
lichen Erkrankung und einer harmlosen Ursache unter­ scheiden? s Welche zusätzliche Diagnostik ist neben einer zielgerich­ teten Anamnese und einer klinischen Untersuchung noch sinnvoll, speziell im ambulanten Setting? s Wann muss an extraabdominale Ursachen (z. B. Pneumo­ nie, Myokardinfarkt, Pseudoperitonitis bei Ketoazidose, Hodentorsion etc.) gedacht werden?
Für die klinische Notfallmedizin gibt es mittlerweile einige publizierte Algorithmen zur Abklärung, aus denen sich mög­ licherweise Empfehlungen für das hausärztliche Setting ab­ leiten lassen (Abbildung 1).
Der Algorithmus: ein Vorschlag
In der täglichen Praxis beginnt die Abklärung des Leitsymp­ toms «akuter Bauchschmerz» meist mit einer fokussierten Anamnese sowie einer symptomorientierten, körperlichen Untersuchung. Für die Anamnese haben sich zum Beispiel das SAMPLER-Schema (Tabelle 1) und die Symptomabfrage nach OPQRST (Tabelle 2) bewährt. Für die körperliche Un­ tersuchung erweist sich etwa das «Quadrantenmodell» als zielführend – einige Diagnosen können sich in mehreren Qua­ dranten als Differenzialdiagnose wiederfinden (13). Auf die­ ser Basis lässt sich bei eindeutigen Befunden oft schon eine Verdachtsdiagnose stellen oder bei weniger eindeutiger Sym­ ptomatik zum Beispiel durch die Red Flags (Kasten unten) eine Unterscheidung in «potenziell dringlich» versus «poten­ ziell nicht dringlich» treffen (3, 6). Aktuell gibt es keine Evi­ denz für die Überlegenheit diagnostischer Scores bei der Be­ urteilung akuter Bauchschmerzen (3). Während die Kombination aus Anamnese und klinischer Untersuchung nur in rund 50 Prozent der Fälle zur richtigen Diagnose führt, kann sie wohl recht gut zwischen «dringli­ chen» und «nicht dringlichen» Bauchschmerzursachen unter­

Red Flags bei Leitsymptom akuter Bauchschmerz

Patienten
▲ > 65 Jahre ▲ Immunsuppression ▲ Frauen im gebärfähigen Alter,
Schwangere ▲ wiederkommende Patienten ▲ Kinder ▲ Kommunikationsdefizit/-barriere ▲ multimorbide Patienten

Diagnosen
▲ Mesenterialischämie ▲ Aortendissektion ▲ Hohlorganperforation
(Magen, Divertikel, Appendix etc.) ▲ Myokardinfarkt ▲ extrauterine Gravidität ▲ am häufigsten übersehen:
Ileus, Appendizitis ▲ Pseudoperitonitis bei Ketoazidose Komplizierte Pyelonephritis Sepsis akute Pankreatitis

NAS: numerische Analogskala

Symptome/Zeichen
▲ Tachypnoe/Tachykardie ▲ starke Schmerzen (> 7 nach NAS) ▲ unklare oder klar pathologische
Untersuchungsbefunde ▲ Fieber ▲ auffällige Laborwerte ▲ Hypotonie, Synkope ▲ schlechter Allgemeinzustand positives Murphy-/Psoas-Zeichen lokaler/genereller Peritonismus Thoraxschmerz Fokal neurologisches Defizit Hämatemesis/Hämatochezie plötzlicher Schmerzbeginn

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Tabelle 1:
SAMPLER-Anamneseschema

Akronym S A

Ausgeschrieben Symptome Allergien

M Medikamentöse Vorgeschichte

P Patientenvorgeschichte
L Letzte Nahrungsaufnahme, letzter Stuhlgang
E Ereignisse

R Risikofaktoren

Beispiele
OPQRST?
Haben Sie Allergien? Allergiepass?
Nehmen Sie Medikamente? (Kurzzeitmedikation wie Schmerzmittel; Dauermedikation wie ASS, NOAK usw.)
Vorerkrankungen? Voroperationen?
Wann? Erbrechen? Schmerzen? Diarrhö? Obstipation?
Ist irgendetwas passiert, was die Symptome hervorgerufen hat?
Risikogruppen (Alkoholiker, Diabetiker usw.)

ASS: Acetylsalicylsäure, NOAK: nicht Vitamin-K-abhängige orale Antikoagulanzien

scheiden (3, 6, 7). Es scheint ausreichend sicher, bei einer klaren Zuteilung zu einer «nicht dringlichen» Bauchschmerz­ ursache, zum Beispiel durch das Fehlen von Red Flags (Kasten), ohne weitere Diagnostik eine ambulante Wieder­ vorstellung am Folgetag, gegebenenfalls unter symptomati­ scher Therapie, zu veranlassen (3, 4). Bei einer potenziell «dringlichen» Ursache sollte sich direkt eine erweiterte Diagnostik anschliessen. Hier sind vor allem Vitalparameter, Labordiagnostik (Blut, Urin), EKG, Sono­ grafie, Computertomografie (CT) und Magnetresonanzto­ mografie (MRT) bedeutsam. Es können beispielsweise Vital­ parameter, 12-Kanal-EKG (z. B. bei Oberbauchschmerzen), Urin-Stix (bei Flanken-/Unterleibsschmerzen), Blutzucker­ messung bei Kindern und Jugendlichen (Typ-1-Diabetes) und vor allem die fokussierte Sonografie (Point-of-Care-Ultra­ schall, POCUS) zu einer weiteren Eingrenzung der Differen­ zialdiagnosen und zu einer besseren Risikoeinschätzung schon in der Praxis führen (6, 10). Dies kann für die weitere Planung entscheidend sein (Zielklinik? Transport mit Ret­ tungsdienst/Notarzt oder selbstständige Vorstellung?). Die Bestimmung von Blutbild plus C-reaktivem Protein (CRP) allein scheint keine nennenswerte Besserung der Diagnose­ sicherheit zusätzlich zur Anamnese und körperlichen Unter­ suchung zu bringen (3, 6, 7) Eine suffiziente, zeitnahe Analgesie ist ein zentrales Merkmal einer guten Behandlung und erschwert nicht die nachfolgende Diagnosestellung (3, 8, 11). In einer interdisziplinären Not­ aufnahme erfolgen in der Regel leitsymptomgetriggerte, stan­ dardisierte Abläufe nach ähnlichen Prinzipien. Die ange­ wandten Algorithmen orientieren sich primär an der Patientensicherheit, helfen aber auch bei der Optimierung der eingesetzten Ressourcen (3, 4, 10, 12).

Tabelle 2:
OPQRST-Schema der Schmerzanamnese

Akronym O
P
Q R S T

Ausgeschrieben Beginn (onset)
Provokation (Verstärkung)/Palliation (Linderung) Qualität
Region und Ausstrahlung
Stärke Zeitlicher Verlauf (time)

Beispiele
Wann haben die Schmerzen begonnen? Was hat der Patient getan (aktiv, inaktiv, gestresst), als die Schmerzen begannen? Traten die Schmerzen plötzlich oder schleichend auf? Sind die Schmerzen Teil eines chronischen Problems? Was verschlimmert oder lindert die Schmerzen?
Stechend, dumpf, brennend, zerreissend, pulsierend, konstant oder ansteigend? Wo sind die Schmerzen? Nur lokal oder mit Ausstrahlung in Thorax, Rücken, Schulter, Bein usw.? Wie stark sind die Beschwerden (z. B. NAS 0–10)?
Sind solche Beschwerden früher schon aufgetreten? Haben sich die Beschwerden im Verlauf verändert? Wie lange bestehen die Schmerzen bereits?

NAS: numerische Analogskala

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Fallbeispiel: Auflösung
Die Patientin bekam wegen der starken Schmerzen eine perorale Analgesie. Sie wünschte keine stationäre Einweisung und verliess die Praxis. Es folgten eine Wiedervorstellung mit ähnlicher Symptomatik wie am Vortag und die notfallmässige stationäre Einweisung. In der zentralen Notaufnahme (ZNA) erfolgte eine ausführliche Dia­ gnostik inklusive zeitnaher Sonografie plus CT bei rezidivierend massiven Schmerzen unklarer Ursache. In der explorativen Laparoskopie am Folgetag konnte histologisch eine ektope Uterusanlage an der seitlichen Bauchwand gesichert werden. Die Patientin war postoperativ beschwerdefrei. Bauchschmerzen bleiben eine Blackbox. Mit Überraschungen sollte man immer rechnen. Eine standardisierte Abklärung ermöglicht dabei eine Risikoreduktion sowie eine patientenorientierte Symptomkontrolle.

Die Blackbox
Jenseits aller Algorithmen, Scores und Metaanalysen ist der

unklare Bauchschmerz ein häufig unspezifisches Symptom

mit einer Vielzahl möglicher Diagnosen – von mild und selbst­

limitierend bis akut lebensgefährlich. Wir sehen den unklaren

Bauchschmerz weiter als Blackbox mit nur begrenztem Ein­

blick. Es scheint sinnvoll, kurzfristige Kontrollen zu sichern

und immer mit unerwarteten Entwicklungen zu rechnen (7).

Auch die Compliance des Patienten und seine häusliche

­Lebens- und Versorgungssituation sollte man einbeziehen. Bei

älteren Personen mit akuten Bauchschmerzen ist häufiger mit

relevanten, akut therapiebedürftigen Erkrankungen zu rech­

nen. Hier zeigen sich zum Beispiel weniger spezifische Bauch­

schmerzen. Auch Abwehrspannung oder Fieber sind oft ge­

ringer ausgeprägt (9).

Eine Sprach- oder Verständnisbarriere kann zudem zu einer

ausführlicheren Diagnostik motivieren. Kleinere Kinder wer­

den von einigen Autoren zur Gruppe mit erhöhtem Risiko bei

akuten Bauchschmerzen gezählt. Der Arzt sollte auch bei

Schwangeren, Frauen im gebärfähigen Alter, bei Immunsup­

pression/-schwäche sowie bei sich wiedervorstellenden Pati­

enten mit einem erhöhten Risiko für schwere Erkrankungen

rechnen (2, 7). 

s

Thomas Borgmann Zentrale Notaufnahme, Patientenaufnahmezentrum und Belegungsmanagement St. Marien- und Annastiftskrankenhaus D-67067 Ludwigshafen am Rhein
Interessenlage: Der Autor hat keine Interessenkonflikte deklariert.
Dieser Artikel erschien zuerst in «Der Allgemeinarzt» 2/2020. Die leicht bearbeitete Übernahme erfolgt mit freundlicher Genehmigung von Verlag und Autor.
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