«Essenziell ist die Erwartung des Patienten»
Besonderheiten der Therapie verschiedener Narbentypen

BERICHT

Narben bedeuten für die Betroffenen eine enorme Belastung. Dieser Bericht Bei Tätowierungen kann mit Expandern («Hörner» mit einem Distanzventil) die

handelt von den Möglichkeiten der Narbenbehandlung in der plastischen Chirurgie, in der Kryo- und Radiotherapie sowie in der Lasertherapie.

gesunde Haut gedehnt, das Tattoo entfernt und mit gesunder Haut überdeckt werden. Laserbehandlungen zur Entfer-

nung von Tattoos müssen oft wiederholt

werden und sind teuer, auch ist das

Resultat häufig nicht zu 100 Prozent

REGULA PATSCHEIDER

Farbe verbessern. Atrophe, zum Beispiel befriedigend. Generell sind ästhetische

durch Ölspritzer entstandene Narben Korrekturen heikel und müssen gut

Plastisch-chirurgische Behand- können mit Steroiden infiltriert werden. überlegt sein.

lung von Narben

Konturstörungen können relativ einfach

Prof. Dr. med. Pietro Giovanoli, Universi- operiert werden. Im Gesicht sollten Physikalische Therapien:

tätsspital Zürich, präsentierte Therapie- keine Vollhauttransplantate verwendet Kryotherapie, Radiotherapie

modalitäten der plastisch-chirurgischen werden. Falls dies trotzdem nötig ist, Die Kryo- und die Radiotherapie gehö-

Behandlung von Narben, deren Vielfalt sind die ästhetischen Einheiten zu be- ren zu den etablierten Techniken und

im Standardwerk von McCarthy (1) nach rücksichtigen. Bei reifen hypertrophen sind bei grossen Keloiden als Therapie-

Aspekt, Alter und Therapie beschrieben Narben kann eine Dermabrasion vorge- form ungenügend, hielt PD Dr. Stephan

ist.

Der Referent hielt fest, dass der Faktor Zeit vielfach ein besseres Ergebnis brin-

«Der Faktor Zeit kann vielfach ein besseres Ergebnis bringen

gen kann als der plastische Chirurg. Wenn keine funktionellen Einschrän-

als der plastische Chirurg.»

kungen vorhanden sind, wartet man mit

einer ästhetischen Korrektur grundsätz- nommen und das Bild durch Kompres- Lautenschlager, Zürich, Ambulatorium

lich, bis die Narbe ausgereift ist. Dies sion und Silikon verbessert werden. Bei Stadtspital Triemli, eingangs fest.

dauert zwischen 9 und 18 Monaten. In Verbrennungen ist von einer Dermabra-

der Regel wartet man zwölf Monate. Als sion aus ästhetischen Gründen abzura- Kryotherapie

Möglichkeiten zur Beschleunigung der ten, da sie Pigmentstörungen hinter- Bei dieser Technik wird Kälte, in der

Narbenreifung wurden aus dem Publi- lässt. Keratinozytensuspensionen oder Regel flüssiger Stickstoff, zur Induktion

kum das Setzen von Kryopunkten mit Camouflage können hier eventuell einer gezielten Nekrose verwendet.

anschliessender Verwendung des ge- einen positiven Effekt haben.

Hauptindikationen sind symptomati-

pulsten Farbstofflasers genannt sowie Eine Herausforderung sind Keloide, da sche Keloide, die Juckreiz und Schmer-

eine Mikrodermabrasion, der ein sanftes diese kurze Zeit nach einer operativen zen verursachen. Kleine bis mittelgrosse

Fruchtsäurepeeling folgt.

Behandlung oft wieder gleich aussehen. Keloide können, besonders bei hellhäu-

Bei Kontrakturen, zum Beispiel nach Hier ist eine interdisziplinäre Zusam- tigen Patienten, gut therapiert werden.

Verbrennungen, ist die Narbenreife hin- menarbeit erforderlich. Eine Verbesse- Grundsätzlich gibt es drei Verfahren:

gegen nicht abzuwarten. Mit Dermis- rungsmöglichkeit ist in diesen Fällen die ■ das im Triemli-Spital bevorzugte of-

äquivalenten erreicht man bei Verbren- Nachbestrahlung des Hauttransplantats.

fene Sprayverfahren

nungen wieder eine schöne Faltbarkeit Instabile Narben und offene Stellen sind ■ die in Deutschland sehr häufig ver-

der Haut. Mit einem Hauttransplantat, zu überwachen und allenfalls mittels

wendete Kryosonde

das man möglichst nahe am Narbenge- Biopsie zu kontrollieren, da sie die Ge- ■ die von Zouboulis mehrfach beschrie-

biet gewinnt, lassen sich Kontur und fahr eines Narbenkarzinoms bergen.

bene intraläsionale Kryotherapie (2).

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BERICHT
Abbildung 1: Aknekeloide.

Eingriff kommt es schnell zu Ödem, Rötung und Übergang in eine exsudative Phase, die bis zu zwei Wochen dauern kann. Die Krustenbildung dauert manchmal bis zu sechs Wochen, vor allem beim Kombinieren mit Steroiden. Es herrscht mittlerweile Konsens, dass eine solche Kombinationstherapie die Resultate vor allem bei älteren dickeren Keloiden verbessert. Häufig verwendet Lautenschlager auch eine oberflächliche Kryotherapie zur Lockerung des Gewebes, damit die Steroide leichter eindringen. Die Therapieform ist einfach, sicher und hat eine geringe Rezidivneigung. Sie gilt als kostengünstig, wobei dies bei Behandlungen mit vielen Gefrierzyklen zu relativieren ist. Der Pflegeaufwand für

wert mehr. Mit 25 bis 36 Prozent ist die Rezidivrate bei diesem kombinierten Vorgehen am niedrigsten. Da etwa die Hälfte der Rezidive aber erst nach einem halben Jahr ausgebildet wird, müssen die Patienten relativ lange nachbeobachtet werden. Man ist sich einig, dass man mit der Radiotherapie möglichst bald nach der Operation beginnen soll. Unterschiedlich sind die Meinungen betreffend Strahlenquelle sowie -dosis und wie fraktioniert werden soll. Stephan Lautenschlager hält sich an die Lehrmeinung von Panizzon (3) und therapiert mit dem Standard 6 × 2 Gy bei 30 kV und zweimal pro Woche, das heisst die Patienten werden sechsmal nachbestrahlt. Die erste Dosis wird bereits am Operationstag appliziert.

«Es ist wichtig, die Erwartung des Patienten zu kennen und zu besprechen.»

Abbildung 2: Kryotherapie bei Aknekeloiden.
Mehrere kryobiologische Mechanismen sind für die Wirkung verantwortlich. Für eine sichere Gewebezerstörung braucht es etwa -50 °C. Es ist bedeutsam zu wissen, dass die Zellen unterschiedliche Resistenzen bezüglich Kälte aufweisen. Die Zielzellen, die Fibroblasten, werden bei -30 °C bis -35 °C zerstört. Beim Sprayverfahren bildet sich der Eiskegel horizontal und in die Tiefe aus (Faustregel: Die Eindringtiefe entspricht dem halben Radius). Auch Faktoren wie die Gefrierzeit (optimal in der Regel 30–60 s) und die Düsengrösse beeinflussen die Gewebezerstörung. Die Behandlung einer Läsion sollte eine Fläche von 6 bis 7 cm2 nicht überschreiten. Stephan Lautenschlager verwendet grundsätzlich Lokalanästhesie gegen den beträchtlichen Gefrierschmerz. Die Vereisung erfolgt auf 1 bis 2 mm Tiefe, in ein bis zwei Gefrierzyklen im Abstand von vier bis sechs Wochen. Nach dem

den Patienten zu Hause ist relativ gross. Wichtig ist es, die Erwartung des Patienten zu kennen und zu besprechen. Das bestmögliche Resultat ist eine flache weisse Narbe ohne Juckreiz. Man darf erwarten, dass bei 68 bis 86 Prozent der Fälle eine substanzielle Abflachung möglich ist, doch die Studienlage ist auch hier relativ dürftig, da die Studien von unterschiedlichen Verfahren und Patientenkollektiven ausgehen und zum Teil hypertrophe Narben einbeziehen. Komplikationen wie verzögerte Wundheilung durch Wundinfekt sind sehr selten. Empirisch konnte Stephan Lautenschlager bestätigen, dass das Unterspritzen grosser Keloide nicht zu grösseren oder zusätzlichen Keloiden führt und bei der Anwendung von Triamcinolon über acht bis zehn Jahre die Nebenwirkungen noch im vertretbaren Bereich sind.
Radiotherapie Die Kombination von Exzision und postoperativer Bestrahlung gilt auch gemäss internationalen Richtlinien als wirksamste Therapiemöglichkeit, als Monotherapie hat sie jedoch keinen Stellen-

Akute Nebenwirkungen gibt es bei dieser geringen Dosis praktisch keine, auch Späteffekte sind kaum vorhanden. Was aber immer wieder diskutiert wird, ist die Karzinogenität. In der gesamten Literatur sind lediglich fünf Fälle publiziert, bei denen möglicherweise eine Assoziation besteht (1 Schilddrüsenkarzinom, 1 Basal-like-Brustkrebs, 2 Mammakarzinome, 1 Pleura-Mesotheliom). Kontraindiziert ist die adjuvante Radiotherapie bei Kindern und Schwangeren. In radiosensitiven Regionen wie Hals, Kinn und Brust sollte eine strenge Indikation erfolgen.
Laserbehandlung von Narben Gemäss internationalen Empfehlungen zur Narbentherapie im Allgemeinen sind die Therapien mit Silikongel und intraläsionalen Steroiden die zwei einzigen evidenzbasierten Methoden. Alle anderen Methoden, darunter auch die Lasertechniken, sind nicht evidenzbasiert, rekapitulierte Dr. med. Inja Bogdan Allemann, Miami/Zürich. Nicht alle Patienten- und Narbentypen eignen sich für alle Lasertherapien. Essenziell ist die Erwartung des Patienten.

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BERICHT

Die Narbe kann durch die Therapie zwar verbessert werden, sie wird aber nicht verschwinden. Die Patienten müssen gut ausgewählt, die Narbe klassi-

Mit dem gepulsten Farbstofflaser (PDL) lassen sich vaskuläre Läsionen (z.B. Naevus flammeus und Teleangiektasien) sowie hypertrophe Narben und

«Gemäss internationalen Empfehlungen zur Narbentherapie im Allgemeinen sind die Therapien mit Silikongel und intraläsionalen Steroiden die zwei einzigen evidenzbasierten Methoden.»

fiziert und der Hauttyp nach Fitzpatrick bestimmt werden. Die vorangegangene Sonnenbräune spielt eine Rolle. Dunklere Haut bedarf einer deutlich niedrigeren Laserenergie und unter Umständen dann auch mehrerer Therapiesitzungen, bis man einen Erfolg sieht. Vorangegangene Behandlungen wie chemische Peelings oder Dermabrasionen können die Möglichkeiten der Laserbehandlung limitieren. Medikation ist auch ein wichtiges Thema. Die Laserbehandlung bei Patienten mit Isotretinointherapie wird kontrovers diskutiert: Es gibt Autoren, die meinen, die Lasertherapie dürfe erst sechs Monate nach Sistieren des Isotretinoins erfolgen, andere Autoren und auch kürzliche Studien sagen, dass man parallel mit Laser therapieren kann. Für den Farbstofflaser empfiehlt es sich, die orale Antikoagulation, ASS oder Blutplättchenaggregationshemmer über sieben Tage zu sistieren, um die Purpura nicht weiter zu forcieren.

Keloide behandeln. Das Resultat ist eine deutliche Verminderung des Erythems und der Dicke der Narbe. Inzwischen hat sich dies zum Goldstandard entwickelt. Das Prinzip beruht auf der selektiven Photothermolyse. Bei einer Wellenlänge von 585 oder 595 nm ist das Zielchromophor für den Farbstofflaser das Hämoglobin. Der Wirkmechanismus wird kontrovers diskutiert. Die Therapie wird typischerweise ambulant und meist ohne oder nur mit topischer Anästhesie durchgeführt. Es empfiehlt sich, ein Testareal zu behandeln. Die ganze Narbe sollte nicht überlappend behandelt werden. Es werden niedrige Energien (3,5–7,5 J/cm2) und kurze Pulsdauern (0,5–1,5 ms) angewendet. Für zufriedenstellende Resultate sind mehrere Wiederholungen innerhalb von sechs bis acht Wochen nötig. Als obligate Nebenwirkungen zeigen sich ein zwei Tage anhaltendes Ödem, dann eine postoperative Purpura, die bis

Bei dicken Keloiden und einer Progression der Narbe trotz PDL sind Kombinationstherapien angezeigt. Intraläsionales 5-Fluorourazil, intraläsionale Steroide oder CO2-Laser-Vaporisation nach der PDL zeigen gute Resultate. Alternativen sind der langgepulste 595-nmPDL-, der KTP- und der IPR-Laser, die das Erythem geröteter Narben verbessern.
Therapie atropher Narben Das Ziel der Lasertherapie bei atrophen Narben ist eine Abflachung der Ränder und eine Stimulierung der quer verlaufenden Kollagenfasern, damit die Dellen aufgefüllt werden. Unter den Aknenarben sind die Icepick-Scars sehr schmal und reichen deutlich tiefer als die Eindringtiefe der konventionellen ablativen Resurfacing-Methoden. Die RollingScars sind breit und flach und liegen unter der Referenzlinie. Die BoxcarScars, die häufigsten Narben, können oberflächlich sein oder tief und stehen dann entsprechend unterschiedlich bezüglich der Referenzlinie. Die ablativen Laser vaporisieren die ganze Epidermis und Teile der Dermis. Der Eingriff wird häufig ambulant durchgeführt, kann aber auch eine kurze Hospitalisation umfassen, ist schmerzhaft und benötigt eine Anästhesie. Unter Beachtung der kosmetischen Einheiten sollten mit kurzer Pulsdauer dünne Schichten abgetragen werden. Die Therapie ist sehr effektiv, hat aber ernst zu nehmende Nebenwirkungen wie eine lange Heilungszeit (bis zu 5 Monaten), Narbenformationen, Hypound seltener Hyperpigmentierungen,

Lasertherapie von Keloiden und hypertrophen Narben Die in den Siebziger- und Achtzigerjahren mit dem ablativen CO2-, dem Argonund dem Erbium-YAG-Laser erreichten vielversprechenden Resultate zeigten schliesslich Rezidivraten von über 90 Prozent. Deshalb ist diese Therapie mittlerweile in den Hintergrund gerückt. Gewisse Patienten mit Keloiden bestimmter Lokalisationen werden zwar nach wie vor mit dem ablativen CO2-Laser behandelt, aber nur bei nachfolgender Radiotherapie oder Injektion intraläsionaler Steroide.

«Die nicht ablativen Laser dringen tiefer ein als die ablativen und bewirken eine kontrollierte dermale Hyperthermie,
während die Epidermis durch Oberflächenkühlung von aussen geschützt wird.»

zu zehn Tage anhalten kann. Klinische Studien ergaben eine Verbesserung des Erythems sowie der Höhe, Textur und Geschmeidigkeit von hypertrophen Narben und Keloiden, auch Pruritus und Dysästhesie besserten sich.

persistierendes Erythem und Infektionen, da eine grosse Wundfläche entsteht. Aus diesen Gründen wurden nicht ablative Laser entwickelt. Die beiden häufigsten Verfahren sind der 1320-mnNd:YAG-Laser und der 1450-Diodenlaser.

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BERICHT

Die nicht ablativen Laser dringen tiefer ein als die ablativen. Sie bewirken eine kontrollierte dermale Hyperthermie, während die Epidermis durch Oberflächenkühlung von aussen geschützt wird. Von der fraktionierten Photothermolyse gibt es seit Neuestem zwei verschiedene Modalitäten: ■ die nicht ablative fraktionierte Photo-
thermolyse, die der Haut kleine Säulen von dermalen Gewebeschäden zufügt ■ die ablative fraktionierte Photothermolyse, bei der kleine Säulen effektiv vaporisiert und abgetragen werden.
2003 wurde das Basiskonzept der fraktionierten Photothermolyse mit dem Prototyp des 1550-mn-Fraxellasers vorgestellt. Säulenförmige mikroskopisch kleine dermale Koagulationszonen (microscopic thermal zones) werden gesetzt, in denen sowohl die Epidermis als auch die Dermis denaturieren, wobei das Stratum corneum meistens intakt

bleibt und die Barrierefunktion garantiert ist. Das intakte umgebende Gewebe verhilft zu einer schnellen Reepithelialisierung, die bereits nach 24 Stunden einsetzt. Je nach Gerät werden verschiedene Wellenlängen angewendet (825– 1550 nm), der Durchmesser dieser Mikrozonen ist kleiner als 250 µm, die Eindringtiefe kann bis zu 1 mm reichen. Fünf bis sechs Wiederholungen alle vier bis sechs Wochen sind nötig, bis die Haut erneuert ist. Während dreier Tage bestehen Ödem und Erythem, fünf Tage später kommt es zu einem Peeling. Die Technik kann auch bei dunkelhäutigen Patienten angewendet werden, ohne dass es zu Pigmentverschiebungen kommt. Inzwischen zeugen viele Studien von guten Resultaten bei Aknenarben, die meistens mit dem Fraxellaser behandelt wurden. Die Methode gilt als sehr sicher. Bei 961 behandelten Personen zeigten sich nur in 7,6 Prozent der Fälle Komplikationen wie akneiforme Eruptionen (1,87%) oder Herpes-simplexVirusinfektionen (1,77%) (4).

2007 wurde die ablative fraktionierte

Photothermolyse vorgestellt, bei der die

säulenförmigen Mikrozonen vaporisiert

und abgetragen werden. Es gibt noch

keine Studien bezüglich Narben. An-

wender beurteilen das Verfahren als Er-

folg versprechend.

■

Regula Patscheider

Interessenkonflikte: keine
Literatur: 1. McCarthy J. D. (Editor), May J.W. (Editor), Littler J.W. (Editor):
Plastic Surgery, 8-vol. set. New York; 1990. 2. Dalkowski A., Fimmel S., Beutler C., Zouboulis Ch.C.: Cryothe-
rapy modifies synthetic activity and differentiation of keloidal fibroblasts in vitro. Exp Dermatol 2003; 12(5): 673—681. 3. Panizzon R.G.: Dermatologische Radiotherapie. Hautarzt 2007; 58(8): 701—710. 4. Graber E.M., Tanzi E.L., Alster T.S.: Side effects and complications of fractional laser photothermolysis: experience with 961 treatments. Dermatol Surg. 2008; 34(3): 301–305; discussion 305—307.
«Narben verhindern — Narben behandeln», Fortbildung der dermatologischen Klinik des Universitätsspitals Zürich vom 29. Mai 2008; Abbildungen mit freundlicher Genehmigung von Dr. med. Severin Läuchli, Universitätsspital Zürich.

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