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Repetitive impulsassoziierte Verhaltensstörungen beim idiopathischen Parkinson-Syndrom
Repetitive impulsassoziierte Verhaltensstörungen sind unterdiagnostizierte nicht motorische Symptome des idiopathischen Parkinson-Syndroms (IPS). Eine hohe klinische Vigilanz der behandelnden Ärzte ist aufgrund der teilweise schwerwiegenden Folgen für die Patienten und ihr soziales Umfeld essenziell, zumal sich die Behandlung von repetitiven impulsassoziierten Verhaltensstörungen häufig schwierig gestaltet. Gerade die im fortgeschrittenen Stadium der Krankheit im Vordergrund stehenden nicht motorischen Komplikationen können erfahrungsgemäss nicht von einem einzelnen Arzt bewältigt werden. Für den Therapieerfolg dieser meist komplexen Störungen empfiehlt es sich daher, ein gut funktionierendes Team aus Hausarzt, Neurologe, Psychiater und Therapeut aufzubauen, welches in engem Kontakt mit den Angehörigen den Patienten interdisziplinär betreut.
Bernhard F. Décard
Ute Gschwandter
Peter Fuhr
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Bernhard F. Décard1, Ute Gschwandter1 und Peter Fuhr1
L ängst ist bekannt, dass Patienten mit IPS nicht nur unter motorischen Symptomen wie Akinese, Rigor und Tremor leiden. Nachdem die letzten Jahre eine deutliche Verbesserung der Therapie der motorischen Symptome gebracht haben, sind für die Lebensqualität der Patienten und ihr soziales Umfeld die sogenannten nicht motorischen Störungen der limitierende Faktor für die Lebensqualität. Dazu gehören neben vegetativen Symptomen und Veränderungen von Vigilanz und Schlaf vor allem die neuropsychiatrischen Komplikationen: kognitive Defizite bis hin zur Demenz, psychotische Symptome, Depressionen, Apathie und bei einem nicht unbeträchtlichen Teil der IPS-Patienten auch sogenannte repetitive impulsassoziierte Verhaltensstörungen. Da diese Störungen eine hohe Alltagsrelevanz haben und häufig schambehaftet sind, ist es umso mehr die Aufgabe der behandelnden Ärzte, eine hohe klinische Vigilanz an den Tag zu legen und diese häufig erst auf Nachfrage berichteten Symptome im Rahmen der Anamnese einschliesslich der Angaben der Lebenspartner zu erfragen. Entscheidend für die Behandlung und das nicht medikamentöse Management im klinischen Alltag ist eine rasche Identifikation einer latenten oder manifesten impulsassoziierten Verhaltensstörung. Als sinnvolle Screeningmethode können im klinischen Alltag standardisierte Fragebögen wie zum Beispiel der Questionnaire for Impulsive-Compulsive Disorders in Parkinson’s Disease (QUIB) und die QUIB-Rating-Scale (QUIB-RS) eingesetzt werden (1, 2). Eine Validierung der deutschsprachigen Version dieses Fragebogens wurde im Rahmen des 8. Deutschen Parkinson-Kongresses im letzten Jahr vorgestellt (3). Repetitive impulsassoziierte Verhaltensstörungen wie Impulskontrollstörungen (Impulsive Compulsive Disor-
der, [ICD]), Dopamin-Dysregulations-Syndrom (DDS) und Punding können beim IPS isoliert oder in beliebiger Kombination auftreten. Vermutlich liegt all diesen impulsassoziierten Verhaltensstörungen ein überlappender Pathomechanismus zugrunde, der eng verbunden ist mit dem dopaminergen Level sowie dem Auftreten von L-Dopa-induzierten Dyskinesien und somit vermutlich Teil eines gemeinsamen Kontinuums darstellt (4, 5). Eine kürzlich veröffentlichte Studie legt nahe, dass das IPS nicht per se mit einem erhöhten Risiko für das Auftreten impulsassoziierter Verhaltensstörungen verbunden ist. Demnach beeinflussen insbesondere andere Faktoren wie zum Beispiel die Exposition gegenüber dopaminerger Medikation und das Vorliegen gewisser demografischer Variablen das individuelle Risiko für das Auftreten von impulsassoziierten Verhaltensstörungen bei IPS-Patienten (6). Neurobiologisch scheinen impulsassoziierte Störungen bei Parkinson-Patienten mit einer Veränderung von neuronalen Netzwerken assoziiert zu sein, die Belohnungseffekte und Entscheidungsprozesse vermitteln. Das ventrale Striatum als Teil des «Belohnungssystems» funktioniert mit Dopamin als Neurotransmitter und ist beim IPS typischerweise weniger vom neurodegenerativen Prozess betroffen als das dorsale Striatum, sodass die zugeführte dopaminerge Medikation zu einer relativen Überstimulation der Dopaminrezeptoren im ventralen Striatum und somit zu einer Überaktivierung des Belohnungssystems führt (7). Durch die kortiko-basalganglionären Verbindungen wird hierdurch auch der orbitofrontale Kortex dysfunktional beeinflusst, der wiederum eine wichtige Rolle bei der Entwicklung von Impulskontrollstörungen spielt, indem er die adaptive Entscheidungsfindung, die kognitive Flexibilität, das Risikoverhalten sowie das Hinauszögern unmittelbarer Belohnungen beeinflusst (8). Im folgenden Übersichtsartikel werden die verschiedenen Formen von repetiti-
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Kasten:
Übersicht allgemeiner Behandlungsmassnahmen bei repetitiven impulsassoziierten Verhaltensstörungen im Rahmen des IPS
G Reduktion von Dopaminagonisten und gegebenenfalls Erhöhung von L-Dopa, sofern notwendig
G Wechsel des Dopaminagonisten G Absetzen des Dopaminagonisten G Behandlung von neuropsychiatrischen Begleiterkrankungen wie affektive Stö-
rungen (Depression, Manie), Angst, Psychose, Demenz G Einbeziehung des sozialen Umfelds und Kontaktaufbau zu Selbsthilfegruppen G Psychologische, verhaltenstherapeutische beziehungsweise psychiatrische
Mitbetreuung G Bei gut selektionierten Patienten kann in spezialisierten Zentren gegebenen-
falls eine tiefe Hirnstimulation in Erwägung gezogen werden
ven impulsassoziierten Verhaltensstörungen beschrieben und mögliche Behandlungsoptionen im klinischen Alltag aufgezeigt (Kasten).
Impulskontrollstörungen (ICD) Charakteristisch für ICD ist, dass die Betroffenen einem Impuls, bestimmte Handlungen auszuführen, nicht widerstehen können, auch wenn dieses Verhalten für sie oder das Umfeld nicht von Nutzen beziehungsweise sogar schädlich ist. Beim IPS werden vor allem vier verschiedene Arten von ICD beobachtet: pathologisches Glücksspiel, impulsives Essen oder Kaufen und Hypersexualität. Die Häufigkeit dieser Verhaltensstörungen ist unter den Parkinson-Patienten etwa gleichmässig verteilt, allerdings fanden sich in einer gross angelegten multizentrischen Querschnittsstudie aus Nordamerika (DOMINION-Studie) Unterschiede bei der Geschlechterverteilung. So konnte in dieser Studie gezeigt werden, dass Hypersexualität häufiger bei Männern auftritt und Frauen eher suchthaftes Kauf- und Essverhalten entwickeln. Pathologisches Glücksspiel scheint etwa gleich häufig bei Männern und Frauen aufzutreten. Die DOMINION-Studie konnte auch zeigen, dass Impulskontrollstörungen bei IPS-Patienten kein seltenes Phänomen sind: Von den 3090 untersuchten Patienten entwickelten immerhin zirka ein Sechstel mindestens eine oder mehr ICD (9). Als wichtigster Risikofaktor für die Entwicklung von ICD konnte die Gabe von Dopaminagonisten identifiziert werden, wobei sich in der DOMINION-Studie keine signifikanten Unterschiede zwischen Pramipexol und Ropinorol fanden. In einer kleineren multizentrischen Studie aus Spanien mit 233 IPS-Patienten ergaben sich allerdings Hinweise für ein geringeres Risiko für das Auftreten von ICD unter Therapie mittels transdermalen Rotigotinpflasters im Vergleich zu Pramipexol und Ropinorol (10). Insgesamt scheint die Einnahme von Dopaminagonisten das Risiko für das Auftreten von ICD etwa zu verdreifachen. Interessanterweise ergaben sich in der DOMINION-Studie im Gegensatz zu anderen, meist kleineren Studien, keine eindeutigen Zusammenhänge zwischen der Dopaminagonistendosis und dem Auftreten von ICD. Darüber hinaus ist die Einnahme von Levodopa (insbesondere in höheren Dosen) sowie Amantadin ebenfalls mit einem vermehrten Auftreten von ICD assoziiert.
Neben einer dopaminergen Medikation mit gewisser Schwellendosis scheinen individuelle Faktoren mitentscheidend für die Entwicklung und Ausprägung von ICD zu sein. Als wichtige individuelle Risikofaktoren konnten in verschiedenen Studien unter anderem ein jüngeres Alter und früher Beginn der Parkinson-Erkrankung, Impulskontrollstörungen in der Vorgeschichte, Nikotinkonsum, Substanzabusus in der persönlichen beziehungsweise familiären Anamnese sowie eine vorbekannte bipolare Störung identifiziert werden. In der als Case-Control-Studie erweiterten DOMINION-Studie stellten sich darüber hinaus weitere psychiatrische Komorbiditäten wie Angststörungen, Depressionen, kognitive Einschränkungen, sogenanntes «Novelty Seeking»-Verhalten und Impulsivität als prädisponierende Faktoren für die Entwicklung einer ICD heraus (11). Ein Zusammenhang zwischen Parkinson-Prädominanz-Typ, kognitiven Fähigkeiten und dem Auftreten und der Art von ICD konnte bisher nicht eindeutig nachgewiesen werden. Die derzeit empfohlene Behandlung von ICD besteht in der Regel aus einer Reduktion, einem Wechsel beziehungsweise dem Absetzen von Dopaminagonisten und dem Einsatz einer entsprechenden L-Dopa-Dosis (12). Hierbei kann es allerdings auch zu einem sogenannten Dopamin-Agonisten-Entzugssyndrom kommen, welches sich in Form von Panikattacken, Depression und vegetativen Symptomen äussern kann (13). Die Effekte einer tiefen Hirnstimulation (DBS) im Ncl. subthalamicus auf Impulskontrollstörungen lassen sich im Einzelfall nur schwer abschätzen; allerdings kann die Stimulation gezielt moduliert werden. Neben Berichten einer Besserung oder sogar Rückbildung, die am ehesten in Zusammenhang mit der hierdurch erzielten Reduktion der dopaminergen Medikation steht, wurde auch das Neuauftreten von repetitiven impulsassoziierten Verhaltensstörungen nach DBS berichtet (14, 15). Keine gesicherte Evidenz gibt es hinsichtlich der zusätzlichen Gabe von Zonisamid, Topiramat, Valproat, Clozapin oder Buproprion (16). Nicht konklusive Daten liegen zudem für den Einsatz von Amantadin 200 mg/Tag vor: In einer kleinen verblindeten Studie mit 17 IPS-Patienten ergaben sich Hinweise für eine Wirksamkeit von Amantadin bei der Behandlung von pathologischem Glücksspiel (17). Andererseits scheint die Einnahme von Amantadin auch mit dem Auftreten von ICD assoziiert zu sein (18). Neben medikamentösen Strategien ist es häufig sinnvoll, das soziale Umfeld der Betroffenen mit einzubeziehen, um gegebenenfalls zusätzliche Massnahmen (z.B. psychiatrische respektive psychotherapeutische Mitbetreuung, Sperren der Kreditkarte oder des Internetzugangs) in Erwägung zu ziehen. Unterstützung können Patienten zudem auch von Selbsthilfegruppen erhalten.
Dopamin-Dysregulations-Syndrom (DDS) Das DDS bezeichnet den zwanghaften, suchtartigen und deutlich überhöhten Gebrauch von dopaminerger Medikation, der über der für die Behandlung der motorischen Symptome erforderlichen Menge liegt. Die eigenmächtige Einnahme erfolgt trotz negativer Folgen wie zum Beispiel Hyper- und Dyskinesien (Peak-DoseDyskinesien) und der Gefahr von psychotischen Nebenwirkungen und sozialen Konsequenzen. Ursachen für den übermässigen Gebrauch von dopaminerger Medi-
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kation können unter anderem die Vermeidung von aversiv behafteten Off-Phasen beziehungsweise die Selbstmedikation von Beschwerden oder das Erreichen eines hypoman-euphorischen Zustands sein. Die Patienten fordern typischerweise bereits in frühen Phasen der Erkrankung zunehmend höhere Dosen von dopaminerger Medikation ein und berichten meist über einen raschen Wirkungsverlust beziehungsweise über eine unzureichende Wirksamkeit der Medikation. Obwohl sich in der Regel keine höhergradigen motorischen Defizite objektivieren lassen, fühlen sich die Patienten «unterbehandelt» und zeigen dysphorische Züge insbesondere während ihrer «Off-Phasen» (16, 19). Das DDS ist mit einer geschätzten Prävalenz von zirka 4 Prozent seltener als andere repetitive impulsassoziierte Verhaltensstörungen. Ebenso wie für die Prävalenz liegen auch für mögliche Risikofaktoren des DDS wesentlich weniger überzeugende Daten vor als für die ICD beim IPS. Ein enger Zusammenhang konnte allerdings zwischen der Verabreichung von hochpotenter und kurz wirksamer dopaminerger Medikation, insbesondere Levodopa (v.a. lösliche Form) und Apomorphin, nachgewiesen werden. Darüber hinaus scheinen männliches Geschlecht, Alkoholkonsum, «Novelty Seeking»Verhalten und ein jüngeres Alter bei Beginn der Parkinson-Symptomatik prädisponierend für die Entwicklung eines DDS zu sein (20). Hinweise gibt es zudem, dass eine zwanghaft vermehrte Medikamenteneinnahme häufiger mit einer depressiven Symptomatik assoziiert ist (20). Eventuell spiegelt dies eine Art von Selbstmedikation wider, da dopaminerge Medikation bekanntermassen auch gewisse antidepressive Effekte besitzt. Die übermässige Einnahme von dopaminerger Medikation im Rahmen des DDS kann wiederum andere repetitive impulsassoziierte Verhaltensstörungen wie Punding oder Impulskontrollstörungen wie pathologisches Glücksspiel und Hypersexualität (21–23), aber auch psychotisches Erleben sowie Halluzinationen fördern und hierdurch die Gefahr eines sozialen Breakdowns erhöhen. Die Behandlung des DDS gestaltet sich häufig schwierig, da den betroffenen Patienten meist die Krankheitseinsicht fehlt und typischerweise ein ausgeprägtes «Craving» nach dopaminerger Medikation besteht. Einzelfallberichte schildern eine Besserung der Symptomatik nach Reduktion der L-Dopa-Dosis und gleichzeitiger Gabe von Amantadin (24) beziehungsweise nach Umstellen auf intrajejunale L-Dopa-Gaben (25).
Punding Unter Punding versteht man ein komplexes, repetitives und nicht zielorientiertes Verhaltensmuster, welches über einen längeren Zeitraum in fast zwanghafter Manier ausgeübt wird. Im Gegensatz zu Verhaltensweisen bei Zwangsstörungen kommt es jedoch hierdurch nicht zu einer Reduktion von Angst und Anspannung. Typischerweise kann es sich bei den Tätigkeiten um das wiederholte Auseinander- und Zusammenbauen von technischen Geräten, Sortieren von Gegenständen oder aber auch zielloses Umherfahren beziehungsweise -laufen handeln. Als Folge von Punding können andere wichtige Tätigkeiten, Grundbedürfnisse und soziale Interaktionen zunehmend vernachlässigt werden. Da die Punding-Tätigkeiten typischerweise in den späten
Abendstunden beziehungsweise nächtlich durchge-
führt werden, kann dies nicht selten zu einem erhebli-
chen Schlafmangel führen. Häufig widmen sich
Patienten Tätigkeiten, die mit Ihren persönlichen Hob-
bies oder der beruflichen Biografie in Verbindung
stehen, sodass die Verhaltensmuster von Patienten und
Angehörigen zumindest initial nicht als krankheitsasso-
ziiert beziehungsweise pathologisch interpretiert wer-
den. Werden die Patienten im Rahmen ihrer Punding-
Tätigkeiten von Aussenstehenden unterbrochen, so rea-
gieren sie häufig ängstlich-irritiert oder frustriert (16).
Die wenigen publizierten Studien beziffern die Präva-
lenz von Punding bei IPS-Patienten zwischen 1,4 und
14 Prozent (20, 25, 26). Punding ist häufig assoziiert mit
einem DDS oder ICD wie Hypersexualität und patholo-
gischem Glücksspiel sowie dem Auftreten von L-Dopa-
induzierten Dyskinesien (21, 28). In einer Studie von
Evans et al. (21) konnte gezeigt werden, dass Punding-
Patienten signifikant höhere Dosen an dopaminerger
Medikation einnahmen als Patienten, bei denen kein
Punding-Verhalten beobachtet wurde.
Ähnlich wie bei den anderen impulsassoziierten Verhal-
tensstörungen liegen für die Behandlung des Punding
keine evidenzbasierten Therapieansätze vor. Behand-
lungsversuche sind meist eine Dosisreduktion der dop-
aminergen Medikation (27), unkontrollierte Studien
weisen auf eine Wirksamkeit von Amantadin oder Que-
tiapin hin (21, 29). Da die repetitiven Verhaltensmuster
typischerweise nächtlich auftreten, sollte zudem auf
eine verbesserte Schlafhygiene geachtet werden, ge-
gebenenfalls auch mittels zusätzlicher medikamentöser
Therapien.
G
Korrespondenzadresse:
Dr. med. Bernhard Décard
Universitätsspital Basel
Oberarzt der Klinik und Poliklinik für Neurologie
Petersgraben 4
4031 Basel
Tel. 061-265 41 51
E-Mail: bernhard.decard@usb.ch
1 Neurologische Klinik, Abteilung für klinische Neurophysiologie, Universitätsspital Basel, Schweiz
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Merksätze:
G Repetitive impulsassoziierte Verhaltensstörungen wie Impulskontrollstörungen (Impulsive Compulsive Disorder, [ICD]), Dopamin-Dysregulations-Syndrom (DDS) und Punding können beim idiopathischen Parkinson-Syndrom (IPS) isoliert oder in beliebiger Kombination auftreten.
G Vermutlich liegt all diesen impulsassoziierten Verhaltensstörungen ein überlappender Pathomechanismus zugrunde, der eng verbunden ist mit dem dopaminergen Level sowie dem Auftreten von L-Dopa-induzierten Dyskinesien und somit vermutlich Teil eines gemeinsamen Kontinuums darstellt.
G Wichtig ist eine möglichst rasche Identifikation von latenten oder manifesten impulsassoziierten Verhaltensstörungen. Neben klinischer Vigilanz können standardisierte Fragebögen als Screeningmethode eingesetzt werden.
G Bei weitgehend fehlenden evidenzbasierten Therapieansätzen besteht die derzeit empfohlene Behandlung von repetitiven impulsassoziierten Verhaltensstörungen in der Regel aus einer Reduktion, einem Wechsel beziehungsweise dem Absetzen von Dopaminagonisten und gegebenenfalls dem Einsatz einer entsprechenden L-Dopa-Dosis (siehe hierzu auch Kasten).
G Für den Therapieerfolg von impulsassoziierten Verhaltensstörungen empfiehlt es sich, ein intersdisziplinäres Team aus Ärzten und Therapeuten aufzubauen und den Patienten in engem Kontakt mit den Angehörigen zu betreuen.
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