MALNUTRITION
Faustschlusskraftmessung, Albumin oder nur Gewicht?
Optimale Monitorisierung des mangelernährten Patienten

Pascal Tribolet, Carla Wunderle, Nina Kägi-Braun, Philipp Schütz
In den letzten Jahren konnte der Nutzen einer Ernährungstherapie (ET) bei mangelernährten Patienten und Patientinnen deutlich gezeigt werden. Die Forschung legt aber auch nahe, dass nicht alle Personen gleichermassen von einer ET profitieren. Um dies besser einschätzen zu können, scheinen gewisse Monitorisierungs-Parameter eine wichtige Rolle zu spielen.

Pascal Tribolet
«Veränderungen der
Muskelkraft sind im Vergleich zur Muskelmasse früher zu
»­beobachten.

Die Ernährungstherapie (ET) einer krankheitsasso­ ziierten Mangelernährung hat in den letzten Jahren enorm an Bedeutung gewonnen. Durch grosse rando­ misierte kontrollierte Studien konnte das Bewusstsein für die krankheitsassoziierte Mangelernährung ge­ stärkt werden. Ausserdem zeigte sich, dass mangeler­ nährte Patienten und Patientinnen ein deutlich ­höheres Risiko für verschlechterte klinische Out­comes wie eine erhöhte Mortalität, eine eingeschränkte Funktionalität und verlängerte Spitalaufenthalte haben, was zu höhe­ ren Kosten führt (1). Neuere wissenschaftliche Daten zeigen immer besser den Nutzen von einer individuel­ len ET bei Mangele­rnährung. So konnten beispiels­ weise die Mortalität, aber auch das Risiko für schwere Komplikationen reduziert und funktionale Outcomes verbessert werden (2–5). Lange blieb die Frage offen, ob die schlechtere Krankheitsprognose bei Mangeler­ nährten durch eine ET verbessert wird. Eine Metaana­ lyse aus dem Jahr 2019 hat die Ergebnisse der vergan­ genen Studien zusammengetragen und eindrücklich gezeigt, dass eine ET verschiedene negative Outcomes verbessern kann (2, 4). Eine individuelle ET von man­ gelernährten Personen ist dementsprechend von gros­ ser Bedeutung. Eine wichtige Frage dabei stellt sich, welche Parameter und Marker für die Monitorisierung von Patienten und Patientinnen verwendet werden sol­ len, um die Wirksamkeit und den Nutzen der ET besser einschätzen zu können.
Monitorisierung einer Ernährungstherapie
Das Monitoring bei einer ET hat eine überwachende und lenkende Funktion. Es geht darum, zu beurteilen, ob der Patient oder die Patientin durch die Interven­ tionen, die festgelegten Ziele erreicht und somit ­bedarfsdeckend ernährt wird. Das Hauptziel ist, die Wirksamkeit der Ernährungsinterventionen zu be­ werten und den Nutzen einer ET einschätzen zu ­können. Im Assessment werden hierzu wichtige Para­ meter erhoben, welche im weiteren Verlauf der ET wieder monitorisiert und evaluiert werden (6).

Welche Paramter werden erfasst?
Häufig erfasste Parameter sind beispielsweise er­ nährungsbezogene Faktoren wie die Aufnahme von Lebensmitteln und Nährstoffen, anthropometrische Messungen wie das Gewicht, der Gewichtsverlauf oder die Körperzusammensetzung, biochemische Daten wie verschiedene Laborwerte oder auch Be­ funde aus einer ernährungsbezogenen körperlichen Untersuchung (6). Gewisse dieser Parameter geben unmittelbar Auskunft über den Erfolg der ET (zum Beispiel Zielerreichung), während andere interme­ diäre Ziele (z. B. Gewicht oder Muskelkraft) wider­ spiegeln. Die Forschung legt aber auch nahe, dass nicht alle Patienten und Patientinnen gleichermassen von einer ET profitieren und somit das Monitoring auch eine Individualisierung der Therapie erlauben könnte. Verschiedene patientenspezifische Faktoren wie z. B. das Alter und die Muskelfunktion, aber auch krankheitsspezifische Faktoren wie beispielsweise die Inflammation, scheinen eine wichtige Rolle beim Nut­ zen und der Wirksamkeit einer ET zu spielen (7).
Nutzen der Faustschlusskraftmessung
Die Messung der Muskelfunktion hat in den letzten Jahren als dynamischer Parameter des funktionellen Zustands und des Ernährungszustands bei der ET an Bedeutung gewonnen (8). Eine verringerte Nährstoff­ aufnahme führt zu Protein- und Energiedefiziten, welche wiederum zu einem Verlust der Muskelmasse und der Muskelkraft führen können (9). Veränderun­ gen der Muskelkraft sind im Vergleich zur Muskel­ masse früher zu beobachten. Die Faustschlusskraft­ messung (FSK) mit einem Handdynamometer zeigt sich als einfaches, nichtinvasives, objektives und kos­ tengünstiges Tool zur Erkennung und Überwachung einer Veränderung im Ernährungszustand (10). ­Neben diesen positiven Eigenschaften ist die FSK auch ein guter prognostischer Marker für verschiedene un­ erwünschte klinische Outcomes. In einer Subanalyse

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Tabelle 1:
Zusammenhang zwischen einer Ernährungstherapie und der 30-Tage-Mortalität, stratifiziert nach der Faustschlusskraft

Keine Individuelle

Ernährungstherapie Ernährungstherapie

Tod innerhalb

Tod innerhalb

unadjustierte

p für

adjustierte1

p für

von 30-Tagen (n,%)

von 30-Tagen (n,%)

OR (95%-KI)

Interaktion

OR (95%-KI)

Interaktion

Insgesamt

(n = 1809)

Tiefe FSK

17/99 (17,2%)

9/123 (7,3%)

0,38 (0,16; 0,90)

0,070

0,29 (0,1; 0,82)

0,026

Hohe FSK

56/810 (6,9%)

50/777 (6,4%)

0,93 (0,62; 1,37)

0,98 (0,66; 1,48)

Frauen

(n = 857)

Tiefe FSK

8/45 (17,8%)

5/59 (8,5%)

0,43 (0,13; 1,41)

0,202

0,82 (0,11; 6,16)

0,149

Hohe FSK

19/383 (5%)

19/370 (5,1%)

1,04 (0,54; 1,99)

1,24 (0,62; 2,46)

Männer

(n = 952)

Tiefe FSK

9/54 (16,7%)

4/64 (6,3%)

0,33 (0,10; 1,15)

0,160

0,06 (0,00; 0,67)

0,023

Hohe FSK

37/427 (8,7%)

31/407 (7,6%)

0,87 (0,53; 1,43)

0,96 (0,57; 1,62)

FSK = Faustschlusskraft, KI = Konfidenzintervall; 1adjustiert nach Alter, Gewicht, Grösse, Nutritional Risk Screening 2002 Gesamtscore, Hauptdiagnosen, Komorbiditäten und

Studienzentrum

adaptiert nach (11)

der bekannten EFFORT-Studie, welche an insgesamt 2088 Patienten und Patientinnen den Nutzen einer frühen individuellen ET durch eine Ernährungsbera­ tung untersuchte, konnte dies eindrücklich gezeigt werden. So war beispielsweise eine 10 kg niedrigere FSK bei Eintritt bei Frauen mit mehr als einer Ver­ doppelung des 30-Tage-Mortalitätsrisikos assoziiert (adjustierter Odds Ratio [OR]: 2,11; 95%-KI: 1,23– 3,62; p = 0,007). Auch bei den Männern war diese ­Assoziation festzustellen mit einer Steigerung des Mortalitätsrisikos von knapp 50% (11). Ein weiterer signifikanter Zusammenhang wurde gefunden zwi­ schen der Abnahme der FSK und dem Erreichen vom kombinierten Endpunkt «unerwünschte klinische Outcomes», welcher die Mortalität, die Verlegung auf die Intensivpflegestation, nicht geplante Wiederein­ tritte ins Spital, schwerwiegende Komplikationen und eine Abnahme der funktionellen Fähigkeiten beinhal­ tete. In dieser Studie wurde ebenfalls untersucht, ob anhand der FSK beurteilt werden kann, welche Perso­ nen besonders von einer individuellen Ernährungs­ therapie profitieren könnten. Dafür wurden die Pa­ tienten und Patientinnen anhand der gemessenen FSK entweder in die «tiefe FSK-Gruppe» (≤ 10. Per­ zentile: Frauen ≤ 8 kg; Männer ≤ 16 kg) oder in die «hohe FSK-Gruppe» (> 10. Perzentile) eingeteilt. Da­ bei zeigte sich, dass die individuelle ET bei Personen der tiefen-FSK-Gruppe im Vergleich zur hohen FSKGruppe am effektivsten war für die Reduktion der 30-Tage-Mortalität (Tabelle 1) (11). Dies ist ein spannender Ansatz, denn es zeigt, dass die FSK nicht nur für das Monitoring vom Verlauf einer ET sinnvoll ist, sondern dass anhand dieser auch be­ urteilt werden kann welche Personen am meisten von einer ET profitieren.

Nutzen der Körperzusammensetzung
Als einfache Parameter für das Monitoring einer Er­ nährungstherapie werden häufig das Gewicht, der Ge­ wichtsverlauf sowie der BMI betrachtet. Dabei ist die Messung des Gesamtkörpergewichts in regelmässigen Zeitabständen sinnvoller als die Aussagekraft einer einzelnen Messung. Natürlich bringt die Beurteilung des Körpergewichts auch einige Limitationen mit sich, so wird der Parameter beispielsweise bei Perso­ nen mit einem gestörten Flüssigkeitshaushalt verzerrt (6). Immer öfter wird bei der ET auch die Körperzu­ sammensetzung betrachtet. Die reduzierte Muskel­ masse stellt ebenfalls ein phänotypisches Kriterium bei den GLIM-Kriterien dar, welche zur Vereinheit­ lichung der Diagnose einer Mangelernährung bei Er­ wachsenen vorgeschlagen wurde. Um die Körperzu­ sammensetzung zu bestimmen, werden verschiedene Messmethoden wie die Bioelektrische Impedanzana­ lyse (BIA), Dual Energy X-Rax Absorptiometry (DXA), Computertomographie (CT) oder die Mag­ netresonanztomographie (MRI) empfohlen. Sollten diese Messmethoden in einer Klinik nicht vorhanden sein, kann auch auf anthropometrische Messungen wie beispielsweise die Messung des Wadenumfangs zurückgegriffen werden (8). Hier konnte gezeigt wer­ den, dass eine positive Korrelation zwischen der ske­ letalen Muskelmasse und dem Wadenumfang besteht, wenn die Werte unter Berücksichtigung des BMI in­ terpretiert werden (12).
Skelettmuskelindex
Eine kürzlich publizierte Studie ging der Frage nach, ob anhand eines CT-Scans auch das Ansprechen auf eine ET beurteilt werden kann. Für diesen Zweck wurde der Skelettmuskelindex auf der Höhe des drit­

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Abbildung 1: Forest Plot zum Vergleich der Wirkung von individueller Ernährungstherapie mit Standard-Spitalernährung in der gesamten Studienpopulation sowie bei Patienten mit und ohne CT-basierter Sarkopenie (13)

­einem höheren Risiko für unerwünschte klinische Outcomes. Um das Ansprechen auf die Ernährungs­ therapie einschätzen zu können, wurden die Gruppen in «sarkopene Patienten» und «nicht sarkopene Pa­ tienten» eingeteilt (cut offs: SMI < 41 cm2/m2 für Frauen, < 43 cm2/m2 für Männer mit BMI < 25 kg/m2, < 53 cm2/m2 für Männer mit BMI > 25 kg/m2) (15). Die Ernährungstherapie war tendenziell effektiver bei Patienten und Patientinnen ohne Sarkopenie vergli­ chen mit Personen die gemäss CT-Befund bereits sar­ kopen waren (13), siehe Abbildung 1. Dieses Resultat passt zu älteren Studien im Bereich der Onkologie, wo ebenfalls die tumorassoziierte Kachexie und Sarkope­ nie nur schlecht auf eine ET angesprochen hatten (16). Somit könnte das Routine CT helfen, Patienten und Patientinnen frühzeitig bezüglich Sarkopenie­risiko zu screenen und zu therapieren, ganz nach dem Motto «Prevenir c’est mieux que guérir».
Nutzen von Laborwerten

Abbildung 2: Kaplan-Meier-Kurve für die Zeit bis zum Tod innerhalb von 30 Tagen je nach Entzündungsstatus (21) Intervention = individuelle Ernährungstherapie; Kontrolle = Standard-Spitalernährung
ten Lendenwirbels (L3) bestimmt (13). Die L3 wurde ausgewählt, da der Skelettmuskelindex auf dieser Höhe gut mit der Muskelverteilung im Körper korre­ liert und auf eine Sarkopenie geschlossen werden kann (14).
Skelettmuskelindex:
Fläche der Skelettmuskulatur (cm)2 Körpergrösse (m)2
Die Studie zeigte, dass ein tiefer Skelettmuskelmas­ senindex assoziiert war mit einem höheren Nutritio­ nal Risk Screening (NRS 2002) Gesamtscore und

Der Einsatz und Nutzen gewisser Laborparameter für die Monitorisierung einer Mangelernährung oder ET wird kontrovers diskutiert. So wurde beispielsweise das Albumin, welches zu den Serumproteinen gehört, in der Vergangenheit häufig als Ernährungsmarker angesehen und Personen mit einem tiefen Albumin­ spiegel als mangelernährt eingestuft. Diese Über­ legungen basierten grösstenteils auf pathophysiologi­ schen Überlegungen und neuere Daten legen nahe, dass Albumin vor allem ein negatives Akutphase­ protein ist, welches die Entzündung, den Schweregrad der akuten Erkrankung und nicht unbedingt den Er­ nährungszustand widerspiegelt (17). Eine Studie un­ tersuchte, ob anhand des Albuminspiegels beurteilt werden kann, welche Personen besonders von einer ET profitieren. Die Resultate waren grösstenteils er­ nüchternd. Es konnte zwar gezeigt werden, dass das Serumalbuminlevel ein guter Prädiktor für die Kurzund Langzeit-Mortalität ist. So hatten Personen mit einer tiefen Albuminkonzentration (< 30 g/l), im Ver­ gleich zu Personen mit einer normalen Albumin­ konzentration, ein signifikant höheres Risiko in den ersten 30 und 180 Tagen nach Spitaleintritt zu ver­ sterben (Mortalität nach 30 Tagen: 12,6% vs. 7,9% und Mortalität nach 180 Tagen: 32,4% vs. 22,7%). Neben der Mortalität war das Albumin auch ein Prädiktor für unerwünschte klinische Outcomes, schwere Kompli­ kationen und längere Spitalaufenthalte. Bezüglich des Nutzens einer individuellen Ernährungstherapie gab es allerdings keinen signifikanten Unterschied zwi­ schen der Gruppe mit hohen versus niedrigen Albu­ minspiegeln (< 30 g/l versus ≥ 30 g/l) (18). Da das Prä­ albumin mit zwei Tagen im Vergleich zum Albumin mit 18 Tagen eine deutlich kürzere Halbwertszeit hat, wurde angenommen, dass es gegebenenfalls besser als Ernährungsmarker geeignet ist (19). Eine Subanalyse zum Präalbumin, welche der gleichen Fragestellung wie die Albuminanalyse nachging, kam allerdings zum selben Ergebnis. Auch das Präalbumin ist ein guter Prädiktor für die Mortalität und für uner­ wünschte klinische Outcomes, aber nicht für die 20 Schweizer Zeitschrift für Ernährungsmedizin 2|2023 ­Beurteilung bezüglich des Nutzens einer individuel­ len Ernährungstherapie (20). Spannender scheint diesbezüglich eine Stratifizierung anhand des C-re­ aktiven Proteins (CRP) als Entzündungsmarker zu sein. So konnte gezeigt werden, dass mangelernährte, medizinische Patienten und Patientinnen mit CRP-­ Leveln über 100 mg/l keinen Überlebensvorteil durch die Ernährungstherapie hatten im Vergleich zu Perso­ nen mit tieferen CRP-Leveln (21) (siehe Abbildung 2). Schlussfolgerung Mittlerweile wurde erkannt, dass eine individuelle ET durch ein interprofessionelles Team von Ernährungs­ beratung und Pflege-, resp. Arztdienst von grösster Bedeutung ist und die Prognose von Patienten und Patientinnen nachhaltig verbessert. Jedoch zeigt sich, dass nicht alle Personen gleichermassen profitieren und sich das Therapieansprechen durchaus stark un­ terscheidet. Welche krankheits- und patientenspezi­ fischen Faktoren am relevantesten sind, ist derzeit noch unklar (6). In diesem Artikel wurde der Fokus auf mögliche Monitorisierungsparameter gelegt, wel­ che bezüglich des Ansprechens auf eine individuelle Ernährungstherapie untersucht wurden. Das Ver­ ständnis der Bedeutung von den verschiedenen Para­ metern trägt dazu bei, die ET personalisierter zu ge­ stalten und den Nutzen davon besser einschätzen zu können. Die Kombination von verschiedenen Para­ metern, welche einerseits den unmittelbaren Thera­ pieerfolg (z. B. Protein- und Energiezielerreichung), aber auch die längerfristigen Ziele (Gewicht, Muskel­ masse) als Surrogat widerspiegeln, scheint zielfüh­ rend. Weitere Forschung ist nötig, um spezifischer auf die individuellen ernährungsmedizinischen Bedürf­ nisse eingehen und mangelernährte Patienten und Patientinnen besser monitorisieren zu können. Autoren: Pascal Tribolet MSc1, 2, 3 Carla Wunderle MSc 1, Dr. Nina Kägi-Braun 1, Prof. Dr. Philipp Schütz 1 1Medizinische Universitätsklinik, Kantonsspital Aarau 2Department Gesundheit, Fachhochschule Bern 3Department Ernahrungswissenschaften, Research Platform Active Ageing, Universitat Wien Korrespondenzadresse: Pascal Tribolet MSc nutr. med Ernährungsberater SVDE Dozent Berner Fachhochschule Departement Gesundheit Murtenstrasse 10 3008 Bern E-Mail: pascal.tribolet@bfh.ch Referenzen 1. Frei A: Mangelernährung im Spital- medizinische Kosten und Kosteneffektivität bei Verhinderung. 2006. 2. Schuetz P et al.: Individualised nutritional support in medical inpa- tients at nutritional risk: a randomised clinical trial. Lancet (London, England). 2019;393(10188):2312-21. 3. 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