SUMMER SCHOOL
COPD
Neuerungen im GOLD-Report 2019

Im Frühjahr 2019 hat die Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) wie schon in den Vorjahren abermals ein Update ihrer erstmals 2011 erschienenen Guideline für Diagnose, Management und Prävention der chronisch obstruktiven Lungenerkrankung (COPD) veröffentlicht. Als wesentliche Neuerungen sind dabei die stärkere Gewichtung einer individualisierten Therapie durch einerseits getrennte Algorithmen für Initial- und Folgebehandlung und andererseits fortlaufende Kontrollen des Ansprechens und gegebenenfalls Anpassungen der therapeutischen Massnahmen hinzugekommen. Darüber hinaus kann zur Entscheidung für oder gegen den Einsatz von inhalativen Kortikosteroiden nun die eosinophile Granulozytenkonzentration als Biomarker herangezogen werden.

Entsprechend den GOLD-Guidelines ist eine COPD (chronic obstructive pulmonary disease) gekennzeichnet durch persistierende Atemwegssymptome und eine durch Veränderungen der Atemwege oder der Alveolen bedingte Atemflusslimitation. Sie muss bei allen Patienten in Betracht gezogen werden, welche unter Kurzatmigkeit (Dyspnoe) oder chronischem Husten beziehungsweise Sputumproduktion leiden und/oder welche in der Vorgeschichte rezidivierende Infektionen der unteren Atemwege aufweisen oder einschlägigen Risikofaktoren wie etwa Tabakrauch, Schadpartikeln oder -gasen ausgesetzt waren. Auch bestimmte Wirtsfaktoren wie genetische Abnormalitäten oder eine gestörte Lungenentwicklung können für eine COPD prädisponieren.
Steckbrief
Wer hat die Guidelines erstellt? Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) (1) Wann wurden sie erstellt? 2019 Für welche Patienten? Patienten mit chronisch obstruktiver Lungenerkrankung (COPD) Was ist neu? s Trennung der Behandlungsschemata für Initial- und Follow-up-
Therapie s Etablierung eines Managementzyklus (review – assess – adjust) zur
fortlaufenden Kontrolle des Behandlungserfolgs und gegebenenfalls Anpassung der Therapiemassnahmen s eosinophile Granulozytenkonzentration als Biomarker für zu erwartendes therapeutisches Ansprechen auf inhalative Kortikosteroide
COPD-Guidelines
www.rosenfluh/qr/gold-copd-guidelines

Differenzialdiagnostisch ist die Abgrenzung gegenüber Asthma und anderen Lungen- (Bronchiektasen, Tuberkulose, Bronchiolitis obliterans), aber auch nicht pulmonalen Erkrankungen wie der systolischen Herzinsuffizienz wichtig.
Diagnose
Die Diagnose erfolgt anhand von Anamnese, körperlicher Untersuchung und Evaluierung der Atemwegsobstruktion. Zur Absicherung der Diagnose ist eine spirometrische Untersuchung erforderlich. Dabei bestätigt eine postbronchodilatatorische FEV (forcierte exspiratorische Einsekundenkapazität)/FVC-(forcierte Vitalkapazität-)Ratio von weniger als 70 Prozent das Vorliegen einer persistierenden Atemflusslimitation. Deren Ausprägung wird gemäss GOLD-Klassifikation in vier Schweregrade (GOLD 1 [FEV1 ≥ 80% vom Sollvolumen] bis GOLD 4 [FEV1 < 30% vom Sollvolumen]) unterteilt. Zur weiteren Einteilung empfehlen die GOLDRichtlinien das etablierte kombinierte Evaluierungsverfahren (ABCD-Beurteilungsinstrument) zur Klassifizierung der Patienten entsprechend ihrer Atemflusslimitation, der Beeinträchtigung durch die Symptome im Alltag und dem Exazerbationsrisiko (Abbildung 1). Patienten mit bis zu einer erfolgten Exazerbation ohne dadurch bedingte Spitaleinweisung bilden die Gruppen A und B, während solche mit zwei oder mehr Exazerbationen beziehungsweise mindestens einer exazerbationsbedingten Spitaleinweisung den Hochrisikogruppen C und D zugerechnet werden. Den Ausschlag für die Zuordnung zu den Gruppen A oder B beziehungsweise C oder D gibt die jeweilige Symptomlast, welche gemäss GOLD mittels mMRC-(modified Medical Research Council-)Skala (Dyspnoe als einziges Kriterium) beziehungsweise CAT-(COPD Asssessment Test-)Fragenkatalog (8 Items, Abfrage der erweiterten Befindlichkeit; Maximalwert: 40 Punkte, Werte ≥ 20 zeigen ausgeprägte Symptomatik an) erfasst wird. ARS MEDICI 14–16 | 2019 495 SUMMER SCHOOL Spirometrisch bestätigte Diagnose FEV1/FVC postbronchodilatatorisch < 0,7 Beurteilung der Atemflusslimitation GOLD 1 GOLD 2 GOLD 3 GOLD 4 FEV1 (% prädiktiv) 80 50–79 30–49 < 30 Moderate/schwere vorherige Exazerbation ≥ 2 oder ≥ 1 mit Spitaleinweisung 0 oder 1 ohne Spitaleinweisung Beurteilung von Symptomen/ Exazerbationsrisiko CD AB FEV1: forcierte exspiratorische Einsekundenkapazität, FVC: forcierte Vitalkapazität, GOLD: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, mMRC: modified Medical Research Council, CAT: COPD Asssessment Test Abbildung 1: ABCD-Beurteilungsinstrument *mMRC 0–1 *CAT < 10 mMRC 2 CAT 10 Symptome (Quelle: modifiziert nach 1) Pharmakologisches Management Die Einstufung des Patienten in eine der vier Gruppen bildet die Basis für die Auswahl der Initialtherapie. Als wesentliche Neuerung des Update 2019 empfehlen die GOLD-Guidelines nun allerdings für bereits vorbehandelte Patienten, deren Symptomlast und Exazerbationsrisiko durch die Therapie gesenkt werden konnte, einen eigenen Behandlungsalgorithmus, anstatt sie einfach innerhalb des ABCD-Schemas zurückzustufen. Gemäss Studienlage ist derzeit keines der verfügbaren Medikamente (Tabelle) in der Lage, das Hauptkennzeichen der COPD, nämlich den langfristigen Rückgang der Lungenfunktion, zu verändern. Die Ziele der pharmakologischen Therapie beschränken sich daher darauf, die Symptomatik zu lindern, Frequenz und Schwere von Exazerbationen zu vermindern sowie die körperliche Belastbarkeit und den Gesundheitszustand zu verbessern. Initialtherapie Grundpfeiler der initialen Behandlung (Abbildung 2) aller Patientengruppen (A–D) sind gemäss GOLD-Richtlinien Bronchodilatatoren, wobei ab Gruppe B lang wirksame Bronchodilatatoren (LABA [long-acting beta-agonists] oder LAMA [long-acting muscarinic antagonists]) zu bevorzugen sind. Patienten der Gruppe C sollten zunächst mit einem LAMA behandelt werden, da diese in Vergleichsstudien hinsichtlich Exazerbationsprävention besser abgeschnitten haben als LABA. Bei Patienten der Gruppe D mit schwererer Symptomatik kann zur Initialbehandlung auch die (Fix-) Kombination aus LAMA/LABA oder auch aus einem LABA mit einem inhalativen Kortikosteroid (ICS) in Betracht gezogen werden. Als Kriterium für die Entscheidung zu einer LABA/ICS-Kombination kann mit dem 2019er-Update der GOLD-Richtlinien nun die Konzentration eosinophiler Granulozyten (EOS) herangezogen werden. Zahlreiche Studien haben zuletzt gezeigt, dass die Anzahl der EOS im Blut mit dem Ausmass des Ansprechens auf ICS korreliert. Bei einer EOS-Konzentration von < 100 Zellen/µl ist, wenn überhaupt, nur ein sehr geringer Effekt eines ICS-haltigen Therapieregimes zu beobachten, weshalb dieser Wert als untere Schwelle angesehen werden kann, um Patienten zu identifizieren, die von einer ICS-Gabe höchstwahrscheinlich nicht profitieren. Eine Konzentration von 300 EOS/µl bildet dagegen den oberen Grenzwert, ab dem ein Effekt einer ICS-Therapie mit grösster Wahrscheinlichkeit zu erwarten ist. Follow-up-Therapie Für den weiteren Verlauf der Therapie über das Initialstadium hinaus schlägt GOLD neu einen Managementzyklus aus Überprüfung (review) der Symptomatik und Bewertung (assess) von Inhalationstechnik/Therapietreue beziehungsweise nicht pharmakologischen Massnahmen wie etwa Rauchentwöhnung sowie, falls erforderlich, Anpassung (adjust) der Therapie in Richtung einer Umstellung oder Eskalation/Deeskalation vor. Die Ausgestaltung der Follow-up-Therapie (Abbildung 3) richtet sich zwar nach wie vor nach dem individuellen Ausmass von Symptomatik und Exazerbationen, hängt jedoch nicht mehr von der jeweils zum Zeitpunkt der Diagnosestellung vorgenommenen Einstufung in die GOLD-Kategorien A bis D ab. Je nachdem, ob beim jeweiligen Patienten im Verlauf die Symptome (stellvertretend Dyspnoe) oder Exazerbationen dominieren, empfehlen die GOLD-Richtlinien nun ein entsprechend abgestimmtes Vorgehen: Steht bei Patienten unter Therapie mit einem lang wirksamen Bronchodilatator nach wie vor Kurzatmigkeit im Vordergrund, soll ein zweiter 496 ARS MEDICI 14–16 | 2019 SUMMER SCHOOL Tabelle: In der Schweiz zugelassene COPD-Medikamente Darreichungsformen Generischer Substanzname Inhalatortyp Beta-2-Rezeptor-Agonisten Kurz wirksam (SABA) Fenoterol MDI Salbutamol MDI und DPI Terbutalin DPI Lang wirksam (LABA) Salmeterol MDI und DPI Formoterol DPI Indacaterol DPI Olodaterol SMI Muskarinrezeptorantagonisten Kurz wirksam (SAMA) Ipratropiumbromid MDI Lang wirksam (LAMA) Aclidiniumbromid DPI, MDI Glycopyrroniumbromid DPI Tiotropiumbromid DPI, SMI Umeclidiniumbromid DPI Kombination SABA + SAMA Fenoterol/Ipratropium Salbutamol/Ipratropium Kombination LABA + LAMA Formoterol/Glycopyrronium MDI Indacaterol/Glycopyrronium DPI Vilanterol/Umeclidin DPI Olodaterol/Tiotropium SMI Methylxanthine Aminophyllin Theophyllin (SR) Kombination LABA + ICS Formoterol/Beclometason MDI Formoterol/Budesonid MDI, DPI Salmeterol/Fluticason MDI, DPI Vilanterol/Fluticasonfuorat DPI Dreifachkombination LABA/LAMA/ICS Fluticason/Umeclidin/Vilanterol DPI Phosphodiesterase-4-Hemmer Roflumilast Mukolytika Erdostein Vernebler x x x x Oral Tablette, Sirup (ER-)Tablette, Sirup Tablette Lösung Lösung Tablette Tablette Tablette Injektion x x x x x Wirkungsdauer 4–6 h 4–6 h, 12 h (ER) 4–6 h 12 h 12 h 24 h 24 h 6–8 h 12 h 12–24 h 24 h 24 h 12 h 12–24 h 24 h 24 h Variabel,  24 h Variabel,  24 h MDI: Dosierinhalator (metered dose inhaler), DPI: Trockenpulverinhalator (dry powder inhaler), ER: verlängerte Wirkstofffreisetzung (extended release), SMI: Weichnebelinhalator (soft mist inhaler), SABA: kurz wirksames Betamimetikum, LABA: lang wirksames Betamimetikum, SAMA: kurz wirksames Antimuskarinikum, LAMA: lang wirksames Antimuskarinikum, ICS: inhalatives Kortikosteroid, SR: verzögerte Wirkstofffreisetzung (sustained release) (Quelle: modifiziert nach 1) lang wirksamer Bronchodilatator hinzugefügt werden. Falls auch dies keine ausreichende Wirkung zeigt, sollte wieder zu einer Monotherapie deeskaliert beziehungsweise auch ein Wechsel des Inhalators oder des Wirkstoffs erwogen werden. Bei Patienten unter LABA/ICS kann bei fortbestehenden Symptomen entweder durch Hinzunahme eines LAMA auf eine Triple-Therapie eskaliert oder alternativ auf eine LABA/LAMA-Kombination umgestellt werden. Kommt es bei Patienten unter der Initialtherapie mit einem lang wirksamen Bronchodilatator zu Exazerbationen, wird eine Eskalation auf eine LABA/LAMA- oder LABA/ICSKombination empfohlen. Zur Identifikation von Patienten, die mit grösserer Wahrscheinlichkeit von einer ICS-Gabe profitieren, kann wiederum die EOS-Konzentration (Pat. mit 1 Exazerbation/Jahr: ≥ 300 EOS/µl; Pat. mit ≥ 2 moderaten Exazerbationen/Jahr oder 1 schweren Exazerbation mit an- 498 ARS MEDICI 14–16 | 2019 SUMMER SCHOOL ≥ 2 moderate Exazerbationen oder ≥ 1 Exazerbation mit nachfolgender Spitalaufnahme 0 oder 1 moderate Exazerbation (ohne nachfolgende Spitaleinweisung) Initiale medikamentöse Therapie Gruppe C LAMA Gruppe D LAMA oder LABA* oder ICS + LABA** * erwägen, falls hoch symptomatisch (CAT > 20) ** erwägen, falls EOS-Konzentration  300 µl

Gruppe A 1 Bronchodilatator

Gruppe B 1 lang wirksamer Bronchodilatator
(LABA oder LAMA)

mMRC: 0–1, CAT: < 10 mMRC: ≥ 2, CAT: ≥ 10 LABA: lang wirksames Betamimetikum, LAMA: lang wirksames Antimuskarinikum, ICS: inhalatives Kortikosteroid, CAT: COPD Assessment Test, EOS: eosinophile Granulozyten, mMRC: modified Medical Research Council Abbildung 2: Behandlungsalgorithmus für die initiale Therapie (Quelle: modifiziert nach 1) Medikamentöse Follow-up-Therapie Bei adäquatem Ansprechen initiale Therapie fortsetzen Bei mangelndem Ansprechen: s Falls sowohl Exazerbationen als auch Symptome angegangen werden müssen, Exazerbationspfad wählen s Patienten gemäss aktueller Therapie in das Schema einordnen und den Anweisungen folgen s Ansprechen beurteilen, anpassen und überprüfen s Diese Empfehlungen basieren nicht auf der ABCD-Bewertung zum Zeitpunkt der Diagnose Dyspnoe Exazerbationen LABA oder LAMA LABA + LAMA ** ** LABA + ICS LABA oder LAMA LABA + LAMA ** ** * LABA + ICS • Wechsel des Inhalators oder des Wirkstoffs erwägen • andere Ursachen der Dyspnoe suchen (und behandeln) LABA + LAMA + ICS Erwägen, falls Erwägen, falls EOS-Konzentration EOS-Konzentration < 100/µl ≥ 100/µl LABA + LAMA + ICS Roflumilast FEV1 < 50% und chronische Bronchitis bei Exrauchern Azithromycin EOS: eosinophile Granulozyten, LABA: lang wirksames Betamimetikum, LAMA: lang wirksames Antimuskarinikum, ICS: inhalatives Kortikosteroid, FEV1: forcierte exspiratorische Einsekundenkapazität * Erwägen, falls EOS ≥ 30/µl oder falls EOS ≥ 100/µl UND ≥ 2 moderate Exazerbationen/1 Spitaleinweisung ** Deeskalation oder Wechsel des ICS erwägen bei Pneumonie, unangemessener ursprünglicher Indikation oder mangelndem Ansprechen Abbildung 3: Behandlungsalgorithmus für die Follow-up-Therapie (Quelle: modifiziert nach 1) ARS MEDICI 14–16 | 2019 499 SUMMER SCHOOL schliessendem Spitalaufenthalt im vorangegangenen Jahr: ≥ 100 EOS/µl) herangezogen werden. Für Patienten, welche auch unter LABA/LAMA nach wie vor Exazerbationen entwickeln, kann bei entsprechender EOS-Zahl (≥ 100 Zellen/µl) auf eine Triple-Therapie unter Hinzunahme von ICS eskaliert werden. Anderenfalls können ein Makrolidantibiotikum wie Azithromycin (insbesondere bei Patienten nach Rauchstopp) oder Phosphodiesterase-(PDE-)4-Inhibitoren (Roflumilast; für COPD-Patienten mit prädiktiver FEV1 < 50% und chronischer Bronchitis) erwogen werden. Bei unter LABA/ICS weiter auftretenden Exazerbationen sollte entweder wiederum unter Hinzunahme eines LAMA auf eine Triple-Therapie eskaliert oder alternativ auf eine LABA/LAMA-Kombination umgestellt werden. Für Patienten schliesslich, welche auch unter Dreifachkombination noch exazerbieren, kann wiederum die Gabe von Rofumilast beziehungsweise Makro- liden oder aber, etwa bei Nebenwirkungen oder Nichtanspre- chen, ein Absetzen des ICS in Betracht kommen. Letzteres ist allerdings insbesondere bei EOS-Konzentrationen von ≥ 300/µl womöglich mit dem Risiko vermehrt auftretender Exazerbationen verbunden, weshalb diese Patienten diesbe- züglich besonders eng überwacht werden sollten. s Ralf Behrens Referenzen: 1. Singh D et al.: Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive lung disease: the GOLD science committee report 2019. Eur Respir J 2019; 53(5): 1900164. EXPERTENKOMMENTAR Prof. Dr. med. Jörg Leuppi Chefarzt Medizinische Universitätsklinik Kantonsspital Baselland Liestal Welchen Stellenwert haben die Neuerungen? Die wichtigste Neuerung ist die Trennung zwischen Initial- und Folgebeurteilung respektive -behandlung. Die GOLD-Empfehlungen nähern sich diesbezüglich ein wenig den GINA-Guidelines zur Asthmatherapie an. Auch diese raten, sich immer wieder einmal zu überlegen, wo man mit dem Patienten steht. Was habe ich erreicht? Hat die Eskalation der Therapie eine Verbesserung gebracht: Wo steht der Patient gemäss mMRC? Nehmen die Exazerbationen ab? Ist das nicht der Fall, ist es wichtig zu wissen, dass man die Möglichkeit hat, auch wieder zu deeskalieren. Warum sollte sich der Hausarzt an den Empfehlungen orientieren? Diese Empfehlungen geben dem Hausarzt mehr Gestaltungsfreiraum. Er kann damit je nach Bedarf eskalieren und auch wieder deeskalieren und sollte immer wieder überprüfen, ob er das Richtige macht. Hat der Patient von den getroffenen Massnahmen immer noch einen Nutzen oder ist es Zeit für eine Anpassung derTherapie? Dabei sollte man nicht zu schnell wechseln. Wie häufig man kontrolliert, ist letztlich immer individuell zu entschei- den, in den Studien wurde das unterschiedlich gehandhabt. Wenn man die Auswirkung einer Therapieveränderung beurteilen möchte, braucht man etwas Geduld. Wahrscheinlich sind Kontrollabstände zwischen drei und sechs Monaten vernünftig. Erfassen, behandeln und kontrollieren – dazu gehört auch zu schauen, ob der Patient richtig inhaliert, ob er das richtige Device hat oder ob man gegebenenfalls auf ein anderes Produkt wechseln sollte. Die Empfehlungen zur Eosinophilie sind für die Hausarztpraxis nicht ganz so gut tauglich. Dies ist eine weitere gute Gelegenheit, den unter- stützenden Austausch mit dem Experten zu suchen, der eher die Mög- lichkeit hat, ein Differenzialblutbild zu machen – und dann gemeinsam zu entscheiden, ob inhalative Steroide notwendig sind. Ein Patient mit COPD gehört primär in die Hände des Hausarztes, aber eine enge Zu- sammenarbeit mit dem Pneumologen ist in meinen Augen sehr wichtig und sinnvoll. Mü 500 ARS MEDICI 14–16 | 2019