KONGRESS AKTUELL
ESO WSO 2020
Vorgehen nach Schlaganfall

Auf der virtuellen ESO-WSO 2020 Conference, die gemeinsam von der Europäischen Schlaganfallorganisation (ESO) und der Weltschlaganfallorganisation (WSO) ausgerichtet wurde, wurden aktuelle Daten aus der Schlaganfallforschung vorgestellt. Hier eine Auswahl der im Rahmen der Eröffnungsplenarsitzung vorgestellten Studien von der Akutintervention bis zur Sekundärprävention.

EFFECTS- und AFFINITY-Studie Kann die Gabe von 20 mg Fluoxetin nach Schlaganfall die Erholung verbessern?
N ach entsprechenden Hinweisen aus kleineren Studien sowie einer Cochrane-Analyse beschäftigten sich 3 weitere randomisierte, doppelblinde, plazebokontrollierte Studien mit dieser Fragestellung. 2 davon wurden im Rahmen des Kongresses präsentiert. Zum einen die in Schweden durchgeführte EFFECTS*-Studie (1): Diese schloss 1500 Patienten aus 35 Zentren mit ischämischem Schlaganfall (n = 1312, durchschnittlicher Schweregrad von 3 auf der NIHSS-Skala [NIH Stroke-Score; 0–42], durchschnittliches Alter 71 Jahre) oder Hirnblutungen innerhalb von 2 bis 15 Tagen nach dem Ereignis ein, bei denen eine medikamentöse Therapie indiziert war. Ausgeschlossen waren Patienten mit Epilepsie, Depression, einem vorherigen Suizidversuch oder Kontraindikationen gegen Fluoxetin. Die Verumgruppe erhielt über 6 Monate 20 mg Fluoxetin 1 ×/Tag, die andere Plazebo. Die funktionalen Ergebnisse hätten im Vergleich zu Plazebo unter dem Verum nicht verbessert werden können (beurteilt anhand der Modified Rankin Scale; [mRS-Wert; 0–6]), wie Studienleiter Prof. Erik Lundström, Uppsala University, Schweden, berichtete. Unter Fluoxetin kam es signifikant seltener zu neu auftretenden Depressionen (7 vs. 11 % unter Plazebo; p = 0,05), während gleichzeitig die Häufigkeit von Frakturen gegenüber der Plazebogruppe zunahm (4 vs. 2%; p = 0,0058). Das Fazit von Lundström: Die Einnahme von Fluoxetin kann in diesem Zusammenhang nicht empfohlen werden. Ähnliche Resultate erbrachte die AFFINITY**Studie (2), die sich in Australien, Neuseeland und Vietnam bei 1280 Schlaganfallpatienten

unterschiedlicher Ethnizität der gleichen Fra-

gestellung widmete. Die Teilnehmer wurden

ebenfalls innerhalb von 2 bis 15 Tagen nach

dem Ereignis randomisiert einer Behandlung

mit 20 mg Fluoxetin 1 ×/Tag über 6 Monate

oder Plazebo zugewiesen. Nach einem halben

beziehungsweise einem Jahr war der Behinde-

rungsgrad in beiden Gruppen ähnlich (p = 0,53

nach 6 Monaten, p = 0,46 nach 12 Monaten).

Nach 6 Monaten wurde unter Fluoxetin ein

erhöhtes Risiko für Stürze, Frakturen sowie epi-

leptische Anfälle beobachtet, beim Re-Assess-

ment nach 12 Monaten fand sich zwischen

Verum- und Plazebogruppe kein Unterschied

mehr.

Fazit: Es gab in beiden Studien keine Hinweise

auf eine positive Wirkung auf die Erholung

nach Schlaganfall durch die Einnahme von

Fluoxetin. Diese Untersuchung beantworte

jedoch nur die Frage nach dem Nutzen im

Zusammenhang mit der Erholung nach einem

Schlaganfall, unterstrich Prof. Graeme Hankey,

University of Western Australia, hinsichtlich der

Behandlung einer Depression bleibe Fluoxetin

eine wirksame Option.

Mü l

Quellen: 1. «Efficacy of fluoxetine – a randomized controlled trial in stroke (EFFECTS).» 2. «Final results of the affinity trial of fluoxetine on functional outcome at 12 months after acute stroke.» Präsentationen im Rahmen der Plenary Session Large Clinical Trials, ESO WSO virtual, 7.11.2020, sowie Pressekonferenz.

REDUCE-Studie Optimales Vorgehen bei kryptogenem Schlaganfall und PFO Bei bis zu 40 Prozent der ischämischen Schlaganfälle handelt es sich um kryptogene Schlaganfälle, als potenzielle Ursache kommt ein Patent Foramen ovale (PFO) infrage. Gemäss den 5-Jahres-Daten der REDUCE-Studie, die am virtuellen ESO-WSO-Kongress 2020 präsentiert wurden, stellt der Transkatheter-PFO-Ver-

schluss zusammen mit einer medikamentösen

Thromboseprophylaxe die beste Option dar,

um einen neuerlichen Schlaganfall zu verhin-

dern.

Die kontrollierte Open-Label-Studie umfasste

664 Patienten aus 7 Ländern, die im Verhältnis

2:1 in zwei Gruppen randomisiert und über

5 Jahre hinweg beobachtet wurden. Das Durch-

schnittsalter lag bei 45 Jahren, 81 Prozent hatten

mittlere bis grosse Vorhofseptumdefekte. Zwei

Drittel der Patienten erhielten einen Septumok-

kluder und in der Folge Thrombozytenaggrega-

tionshemmer zur Thromboseprophylaxe, die

Kontrollgruppe (ein Drittel der Patienten) nur

die Thrombozytenaggregationshemmer. Das

kombinierte Vorgehen war der alleinigen

medikamentösen Prävention überlegen: Das

Schlaganfallrisiko dieser Gruppe war um

69 Prozent geringer als das der Kontrollgruppe

(Hazard Ratio [HR]: 0,31; p = 0,0007). Pro 100

Patientenjahre ergibt sich daraus rechnerisch

ein jährliches Schlaganfallrisiko von 0,39 im

Vergleich zu 1,26 für die Kontrollgruppe – im

Beobachtungszeitraum sei es zu 8 versus

12 Schlaganfällen gekommen, berichtete

Dr. Scott E. Kasner, University of Pennsylvania,

USA. Vorhofflimmern (VHF) und Vorhofflattern

waren in der Verschlussgruppe signifikant häu-

figer, ein persistierendes oder permanentes

VHF fand sich jedoch nur bei 2,7 Prozent der

Patienten. Das Fazit der Autoren: Bei jüngeren

Patienten mit kryptogenem Schlaganfall und

PFO halte der Nutzen eines Verschlusses min-

destens 5 Jahre lang an, und das bei geringem

Risiko für einen Schlaganfall, VHF oder andere

Komplikationen.

Mü l

Quelle: «Long-term outcomes with patent foramen ovale closure or antiplatelet therapy for cryptogenic stroke.» Präsentation im Rahmen der Plenary Session Large Clinical Trials, ESO WSO virtual, 7.11.2020.

RACEAT-Studie Schlaganfall mit grösserem Gefässverschluss: Lokale Stroke-Unit oder gleich das nächstgelegene endovaskuläre Zentrum ansteuern? Sollen Schlaganfallpatienten mit einem grösseren Gefässverschluss in die lokale StrokeUnit gebracht werden oder direkt in das nächstgelegene endovaskuläre Zentrum, auch wenn das 3 oder 4 Stunden entfernt sein mag? Dieser Frage widmete sich die RACEAT-Studie.

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In der populationsbasierten Studie aus Katalo-

nien wurden insgesamt rund 1400 Patienten

aufgenommen, bei denen im Rettungswagen

ein RACE-Score ≥ 5 ermittelt wurde. Von diesen

wurden 60 Prozent lokal behandelt, 40 Prozent

wurden direkt in das nächstgelegene endovas-

kuläre Zentrum gebracht.

86,3 Prozent der Patienten waren innerhalb

von 4 Stunden in der lokalen Stroke-Unit (Ein-

treffen im Durchschnitt nach 142 Minuten)

respektive 76,3 Prozent im endovaskulären

Zentrum (im Durchschnitt nach 216 Minuten).

302 Patienten wurden von der lokalen Stroke-

Unit ins Zentrum weiterverlegt. Hinsichtlich

der Sicherheit der Behandlung oder bleiben-

der Behinderungen zeigten sich keine signifi-

kanten Unterschiede. Patienten mit einem

ischämischen Schlaganfall erreichten in bei-

den Gruppen ein gleich gutes Ergebnis. Alle

involvierten Zentren hätten sehr gute Arbeit

geleistet, die «door to needle time» habe bei

etwa 30 Minuten gelegen, wie Prof. Marco

Ribo, Hospital Vall d’Hebrón anmerkte. Die

Abläufe habe man gut koordiniert, das habe

schon mit der initialen Abstimmung zwischen

Paramedics und dem diensthabenden vas-

kulären Neurologen begonnen, berichtete der

Experte im Rahmen der Pressekonferenz:

«Solange alle eng zusammenarbeiten, können

wir keines der beiden Vorgehen als besser

empfehlen. Aber wir werden noch weitere

Subanalysen durchführen, beispielsweise um

den Einfluss der Entfernung zum endovaskulä-

ren Zentrum genauer abschätzen zu können.

Ausserdem sollen Kostenanalysen aufzeigen,

wie die beiden Optionen im Vergleich

abschneiden. Da viele Patienten im Anschluss

an die Einweisung in die lokale Stroke-Unit

einen weiteren Transfer benötigen, empfehlen

wir, dass die Ambulanz wartet beziehungswei-

se dass die anschliessende Verlegung per

Helikopter erfolgt. Patienten mit schweren

Hämorrhagien müssen adäquat transportiert

werden, um tatsächlich einen Vorteil vom

direkten Transport in das endovaskuläre Zent-

rum zu haben.»

Mü l

Quelle: «Transfer to closest stroke center vs. direct transfer to endovascular stroke-center of acute stroke patients with suspected large vessel occlusion in catalonia (racecat): final results.» Präsentation im Rahmen der Plenary Session Large Clinical Trials, ESO WSO virtual, 7.11.2020, sowie Pressekonferenz.

THALES-Studie Duale Plättchenhemmung mit Ticagrelor senkt Risiko für einen erneuten Schlaganfall Patienten nach akutem ischämischem Schlaganfall oder einer TIA weisen insbesondere in den ersten 30 Tagen ein erhöhtes Risiko für ein

erneutes ischämisches Ereignis auf. Sie vor einem invalidisierenden weiteren Ereignis zu schützen, ist das Hauptziel der sekundärpräventiven Behandlung. Diese Patienten können von einer dualen Plättchenhemmung mit Ticagrelor profitieren, wie die THALES***-Studie zeigen konnte. In dieser Phase-III-Studie erhielten mehr als 11 000 Patienten aus 28 Ländern mit einem leichten oder moderaten akuten ischämischen Schlaganfall (NIHSSScore ≤ 5) oder einer Hochrisiko-TIA (ABCD2-Score ≥ 6) innerhalb von 24 Stunden nach Beginn der Symptome entweder Ticagrelor plus Acetylsalicylsäure (ASS) oder Plazebo plus ASS. Die Patienten wurden randomisiert zu entweder Ticagrelor (Ladedosis von 180 mg am Tag 1, danach zweimal täglich 90 mg von Tag 2 bis 30) oder Plazebo, und alle erhielten zusätzlich ASS (300–325 mg am Tag 1 und 75–100 mg an den Tagen 2 bis 30). Als primärer kombinierter Wirksamkeitsendpunkt war die Häufigkeit von Schlaganfall oder Tod innerhalb von 30 Tagen, als primärer Sicherheitsendpunkt die Häufigkeit schwerer Blutungen definiert. Unter der Kombinationstherapie konnte das Risiko signifikant gesenkt werden: 5,4 Prozent erlitten einen Schlaganfall oder verstarben innerhalb des 30-tägigen Beobachtungszeitraums, unter ASS allein war das bei 6,5 Prozent der Fall (HR: 0,81; 95%-Konfidenzintervall [KI]: 0,71–0,96; p = 0,015). Das Risiko für einen weiteren invalidisierenden Schlaganfall konnte im Beobachtungszeitraum von 30 Tagen durch die Kombination um 17 Prozent reduziert werden (4 vs. 4,7% unter Plazebo; p = 0,04). Und die Rate an anhaltenden Behinderungen nach einem sekundären Schlaganfall konnte um 23 Prozent reduziert werden.

Schwere Blutungen traten unter der Kombina-

tion zwar häufiger auf (0,5 vs. 0,1% unter Plaze-

bo; HR: 3,99; 95%-KI: 1,74–9,14; p = 0,001), aber

alles in allem war die Gesamtrate schwerer Blu-

tungen sehr niedrig. Das Risiko für schwere

Blutungsereignisse überwog nicht den günsti-

gen präventiven Effekt, der in der Studie gese-

hen wurde (number needed to treat: 92;

number needed to harm: 263). Die Kombinati-

onstherapie könnte unter 1000 Patienten

11 Schlaganfälle oder Todesfälle verhindern

und 4 schwere Blutungen auslösen. Die ameri-

kanische Arzneimittelzulassungsbehörde FDA

hat die Indikation von Ticagrelor bereits dies-

bezüglich erweitert. Und das sei wichtig, da

diese Indikationserweiterung für Clopidogrel

noch nicht vorliege und Clopidogrel überdies

bei zirka 20 Prozent der Patienten nicht funkti-

oniere. Bei einem Notfall solle daher Ticagrelor

gegenüber Clopidogrel der Vorzug gegeben

werden, so das Fazit von Prof. Pierre Amarenco,

Paris University, Paris, im Rahmen der Presse-

konferenz. 

Mü l

Quelle: «Ticagrelor and aspirin versus aspirin alone in acute ischemic stroke and tia: results of the thales trial.» Präsentation im Rahmen der Plenary Session Large Clinical Trials, ESO WSO virtual, 7.11.2020, sowie Pressekonferenz.

Amarenco P et al.: Ticagrelor Added to Aspirin in Acute Ischemic Stroke or Transient Ischemic Attack in Prevention of Disabling Stroke: A Randomized Clinical Trial. JAMA Neurol. Published online November 07, 2020. doi:10.1001/ jamaneurol.2020.4396

* EFFECTS: Efficacy oF Fluoxetine – a randomisEd Controlled Trial in Stroke ** AFFINITY: The Assessment of FluoxetINe In sTroke recoverY *** THALES: Acute STroke or Transient IscHaemic Attack Treated with TicAgreLor and ASA for PrEvention of Stroke and DeathTHALES:

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