FORTBILDUNG
Delirdiagnostik im Akutspital: Eine interprofessionelle Herausforderung
Im klinischen Alltag eines Akutspitals stellen Delirien ein häufiges und relevantes Phänomen dar. Für Betroffene und ihre Angehörigen sind sie oft mit grossen Ängsten und schwerwiegenden Konsequenzen verbunden. Für Fachpersonen ist die Versorgung von Patienten mit einem Delir höchst herausfordernd. Differenzialdiagnostisch sind Delirien anspruchsvoll. Dieser Artikel basiert auf den Erfahrungen von Praktikern aus dem klinischen Alltag und skizziert unter Berücksichtigung aktueller Literatur und Leitlinien Möglichkeiten einer praktikablen und evidenzbasierten Delirdiagnostik im Akutspital.

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Kevin Seiler Florian Grossmann

von Kevin Seiler und Florian Grossmann
Hintergrund
E in Delir ist ein neuropsychiatrisches Syndrom und wird als Ausdruck einer akuten zerebralen Dysfunktion verstanden (1). Es tritt innerhalb weniger Stunden oder Tage auf, fluktuiert und ist durch Störungen des Bewusstseins und der Aufmerksamkeit, kognitiver Funktionen sowie Wahrnehmungsveränderungen gekennzeichnet (2, 3). Dabei können die Symptome nicht besser durch eine andere vorbestehende neurokognitive Störung (NCD) erklärt werden. Ein Delir kann Folge eines Krankheitsfaktors, einer Substanzintoxikation oder eines -entzugs, einer Einnahme eines Medikaments, einer Exposition gegenüber einem Toxin oder einer Kombination dieser Faktoren sein (3). Ein Delir kann in jedem Lebensalter auftreten (1), für Patienten ab 65 Jahren stellt es jedoch eine häufige Komplikation dar (4). Prävalenz und Inzidenz hängen stark vom Behandlungssetting und von der Patientengruppe ab (5–7). Internationale Zahlen zeigen eine Punktprävalenz von Delirien im Akutspital von rund 20 Prozent (8). Am häufigsten entsteht ein Delir mit einer Inzidenz von bis zu 80 Prozent auf Intensivstationen (4). Wechselwirkungen zwischen prädisponierenden Faktoren, welche die Vulnerabilität erhöhen (hohes Lebensalter, NCD, Infektionen, Komorbiditäten, funktionelle Einschränkungen usw.), und auslösenden Risikofaktoren (Immobilisierung, Fixierungsmassnahmen, Schmerzen, Anticholinergika usw.) triggern die Delirentstehung (5). Die Delirdiagnostik startet beim Erkennen und Verstehen der Risikofaktoren (1). Für betroffene Personen sowie ihre Angehörigen sind Delirien oft mit starken Angstgefühlen, Einsamkeit, Panik, Ärger und Hilflosigkeit verbunden und stellen

psychisch und emotional belastende Ereignisse dar (9– 11). Delirien sind mit einer Vielzahl negativer Outcomes assoziiert. In der Akutphase kommt es vermehrt zu Stürzen (12), postoperativen Komplikationen (13) sowie einer erhöhten Mortalität (4, 14, 15). Langzeitfolgen sind eine anhaltende Verschlechterung kognitiver und funktionaler Fähigkeiten (16–18), was häufig eine Institutionalisierung erfordert (19). Das kann bedeuten, dass beispielsweise eine vormals selbstständig lebende Person aufgrund eines Delirs nicht mehr in ihr gewohntes Umfeld zurückkehren kann. Ein Delir muss deshalb als Notfall gewertet und darf nicht lediglich als unangenehme Komplikation abgetan werden. Ökonomisch gesehen führen Delirien zu einer Erhöhung des Personalaufwands und der Sachkosten sowie zu verlängerten Spitalaufenthalten, aufgrund deren zusätzliche Behandlungskosten entstehen (20, 21).
Delirsymptome Ein Delir kann sich durch vielfältige Symptome präsentieren. Diagnostische Leitsymptome in Anlehnung an DSM5- oder ICD-10-Kriterien sind im Kasten 1 beschrieben. Neben diesen Symptomen zeigen sich oft Schlaf-WachRhythmus-Störungen. Psychotische Symptome, wie Wahrnehmungsstörungen (z. B. Illusionen und Halluzinationen) oder Wahnvorstellungen, treten in 30 bis 50 Prozent der Delirien auf. Sprachveränderungen (beeinträchtigte Wortfindung und Sprachflüssigkeit, reduziertes Sprachverständnis) führen oft zu einer erschwerten Kommunikation. Zusätzlich herausfordernd in der Betreuung kann sich die Affektlabilität (mitunter starke emotionale Enthemmung) präsentieren (22–24).
Diagnostik und Assessment Die Delirdiagnostik erfolgt auf Basis klinischer Befunde (1). Zur Diagnose eines Delirs müssen die DSM-5- oder

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Kasten 1:
Diagnostische Leitsymptome

Leitsymptome/Kriterien Akuter Beginn
Symptomfluktuation
Aufmerksamkeitsstörung
Veränderung kognitiver Funktionen
Störungen des Wachheitsgrades (veränderte Bewusstseinslage)
Störungen des Denkprozesses

Beschreibung Ein Delir entwickelt sich innerhalb weniger Stunden bis Tage, der akute Beginn kann jedoch auch Tage oder Wochen zurückliegen (Fremdanamnese). Es kommt zu einer Zu- und Abnahme der Symptome innerhalb des Tagesablaufs. Schwierigkeiten zu fokussieren und die Aufmerksamkeit zu halten, Ablenkbarkeit. Vor allem Kurzzeitgedächtnisstörung (Person kann sich z. B. keine Instruktionen merken) und Orientierungsstörung. Störungen der Exekutivfunktionen können sich durch einen plötzlichen Verlust von Alltagskompetenzen präsentieren. Wachheitsgrad kann gesteigert (Ruhelosigkeit, motorische Unruhe, Agitiertheit) oder vermindert sein (Schläfrigkeit, wenig Spontanbewegungen, motorische Verlangsamung). Umständliche, abschweifende, zusammenhangslose oder sprunghafte Gedanken.

ICD-10-Kriterien erfüllt sein. Diese zu identifizieren, erfordert Fachwissen, Erfahrung, Zeit und Präsenz. Untersuchungen zeigen, dass es Klinikern oft an Wissen über das Delir mangelt und dass sie ohne den Einsatz von Assessmentinstrumenten dazu neigen, Delirien zu unterdiagnostizieren (25, 26). Es gibt Anzeichen, dass 50 bis 75 Prozent aller Delirien in Akutspitälern unerkannt bleiben (27, 28). Mögliche Gründe sind die Fluktuation der Symptome, die Heterogenität der Delirerscheinung (5), das Fehlen einer systematischen Diagnostik (26) oder die unsachgemässe Anwendung von Assessmentinstrumenten (28). Eine Vielzahl von Instrumenten unterstützt bei der Delirerfassung. Anhand der Patientenpopulation, des professionellen Hintergrunds der Untersuchenden sowie des Settings kann entschieden werden, welches Instrument am besten geeignet ist (1). Folgende Auswahl repräsentiert einige interprofessionell einsetzbare Instrumente in Akutspitälern und zeigt deren Möglichkeiten und Grenzen bei der Delirerkennung auf. Die Confusion Assessment Method (CAM) (29) ist eines der verbreitetsten Instrumente und wurde in der Kurzversion für den Einsatz in verschiedenen Settings adaptiert und validiert (5, 25). Der CAM-Algorithmus basiert auf den DSM-III-R-Kriterien (25). Die Anwendung erfordert ein strukturiertes Vorgehen inklusive formaler Assessments zu den einzelnen Kriterien. Ohne das kann die CAM fehleranfällig sein (26, 28), insbesondere auch ohne Training der Untersuchenden (30). Ein Beispiel für die Nutzung formaler Assessments zur Beurteilung der CAM ist die Modified Confusion Assessement Method for the Emergency Department (mCAM-ED) mit dem MonateRückwärts-Test (Aufmerksamkeit) (31), dem Mental Status Questionnaire (32) (kognitive Veränderungen) und den Logikfragen nach Hart et al. (33) (Denkprozess). Der neuere 4-A-Test (4AT) basiert auf den DSM-5-Kriterien, wurde mehrfach in verschiedenen Settings validiert und nutzt ebenfalls strukturierte Assessments wie den Monate-Rückwärts-Test und den Abbreviated Mental Test 4 (AMT4) (34).

Zur systematischen Beurteilung des Wachheitsgrades, ein Bestandteil von CAM und 4AT, eignet sich zudem die Richmond Agitation and Sedation Scale (RASS) (35) für Intensivstationen bzw. die Modified RASS (mRASS) (36) für Nichtintensivstationen. Die Einteilung von Delirien entsprechend dem psychomotorischen Erscheinungsbild in hypoaktives Delir, hyperaktives Delir sowie Delir vom Mischtyp hat sich etabliert (37, 38). Personen mit hypoaktiven Delirien fallen weniger auf. Das führt dazu, dass dieser Subtyp eher übersehen und nicht behandelt wird und deshalb eine schlechtere Prognose aufweist (39). Vor allem zur Erkennung einer Fluktuation eignen sich Beobachtungsskalen, welche über 24 Stunden geführt werden. Deshalb übernehmen Pflegefachpersonen durch ihre hohe Präsenz bei den Patienten eine Schlüsselrolle in der Delirdiagnostik (40). Die Delirium Observation Screening (DOS) Scale (41) beschreibt Verhaltensweisen, welche während einer Schicht erfasst werden. Die DOS-Skala zeigt gegenüber hypoaktiven Delirien eine geringe Sensitivität (1). Die Nursing Delirium Screening Scale (Nu-DESC) (42) ist eine weitere Beobachtungsskala, die jedoch erstaunlicherweise auf die Beurteilung der Aufmerksamkeitsstörung, das Kardinalsymptom eines Delirs, verzichtet. Die Intensive Care Delirium Checklist (ICDSC) (43) neigt ebenfalls zur Unterschätzung hypoaktiver Delirien, insbesondere beim Einsatz ausserhalb von Intensivstationen (44). Besonders herausfordernd ist die Identifikation eines Delirs bei bestehender NCD, da die Delirsymptome oft fälschlicherweise der NCD zugeschrieben werden (45). Entscheidend ist es, die Differenz zwischen den vorhandenen kognitiven und funktionalen Fähigkeiten (Baseline) und den akuten Defiziten zu erfassen (1). Hierfür ist die Kontaktaufnahme mit Angehörigen, den Primärversorgenden (Hausarzt, Spitex, Alters- und Pflegeheime) erforderlich, um Veränderungen des mentalen Status zu evaluieren (5). Falls eine Fremdanamnese nicht verfügbar ist, können eine Aufmerksamkeitsstörung (auffälliger Monate-Rückwärts-Test) bei gleichzeitig ver-

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Kasten 2:
Systematische interprofessionelle Delirdiagnostik

Diagnostischer Ablauf

Interventionen und Fragestellungen

Systematisches Screening Prüfung der Leitsymptome:

Algorithmus definieren mit ● Prüfung Aufmerksamkeitsstörung (MBT)

Triggerfaktoren:

● Prüfung Bewusstseinslage (RASS, mRASS)

● Alter ab 65 Jahren

● Alle Intensivpatienten Falls Auffälligkeiten vorhanden:

● Prüfung kognitiver Funktionen (MSQ/AMT4/Orientierungsfragen)

● Prüfung Denkprozesse (Interview, Logikfragen)

Anamnese

Ärztliche und pflegerische Anamnese erheben

Fremdanamnese (Angehörige, Primärversorgende)

● Akuter Beginn? Fluktuation?

Klinische Untersuchung Untersuchungen durch ärztlichen und pflegerischen Dienst

● Vitalparameter, inklusive Schmerzerfassung

● Körperliche Untersuchung (neurologischer, psychiatrischer Status)

Risikoprofil erstellen

Evaluation der spezifischen Delirrisikofaktoren

Diagnosestellung

Delirdiagnosekriterien (DSM-5/ICD-10) erfüllt?

Abgeschwächtes Delir? Delir oder NCD?/Delir bei NCD?

Subtyp bestimmen

Verlaufsbeobachtung

Initiieren von Delirscreening (Beobachtungsskalen: DOS, ICDSC)

und aufrechterhalten

● Delirschweregrad?

● Fluktuation?

Differenzialdiagnostik und Labortests, bildgebende Untersuchungen EKG, EEG, Liquor

Ursachendiagnostik

Tägliche interprofessionelle Verlaufsbeobachtung, Symptommanagement, Strategien

Verlaufsbeurteilung

zur Ursachenbehandlung

Abkürzungen: MBT: Months Backwards Test / Monate-Rückwärts-Test, RASS: Richmond Agitation and Sedation Scale, mRASS: Modified Richmond Agitation and Sedation Scale, MSQ: Mental Status Questionnaire, AMT4: Abbreviated Mental Test 4, NCD: neurokognitive Störungen, DOS: Delirium Observation Screening, ICDSC: Intensive Care Delirium Checklist

Merkpunkte:
● Die potenziell schwerwiegenden Folgen von Delirien zeigen die grosse Bedeutung einer effektiven Delirdiagnostik, welche mit dem Erkennen und dem Verstehen der Delirrisikofaktoren beginnt.
● Screening- und Assessmentinstrumente unterstützen die Delirerfassung, indem Leitsymptome identifiziert werden. Sie werden ergänzt durch eine gründliche (Fremd-)Anamnese und eine systematische klinische Verlaufsbeobachtung.
● Die Delirdiagnostik erfordert ein systematisches, strukturiertes und interprofessionelles Vorgehen.
● Das Kennen der kognitiven und funktionellen «Baseline» im Rahmen einer Fremdanamnese ist zentral für die Delirdifferenzialdiagnostik.
● Es sollte auf institutioneller Ebene definiert sein, durch wen und mit welchen Instrumenten objektive sowie subjektive Daten gesammelt und evaluiert werden, um ein Bild zu erlangen, welches den Patienten gerecht wird.

ändertem Wachheitsgrad (auffällige RASS oder mRASS) differenzialdiagnostisch entscheidend sein (46).
Strategien für die Klinik Delirerfassungsinstrumente nehmen bei der Diagnostik eine wichtige Rolle ein (Kasten 2 veranschaulicht, wie eine systematische interprofessionelle Delirdiagnostik aussehen kann). Sie liefern Hinweise über das Vorliegen der Leitsymptome eines Delirs und unterstützen den klinischen Prozess der Diagnosesicherung. Die Reduktion der Diagnostik auf die alleinige Anwendung von Instrumenten wird der Komplexität von Delirien und den Betroffenen nicht gerecht. Insbesondere die Ursachenklärung, ohne die keine Delirbehandlung erfolgen kann, benötigt einen ganzheitlichen und interprofessionellen Ansatz. G

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Korrespondenzadresse:
Kevin Seiler, MScN
Programmleitung Pflege Delirmanagement
Abteilung Praxisentwicklung Pflege
und
Florian Grossmann, MSN
Bereichsfachverantwortlicher Bereich Medizin
Universitätsspital Basel
Hebelstrasse 2
4031 Basel
E-Mail: kevin.seiler@usb.ch
E-Mail: florian.grossmann@usb.ch
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