Das postoperative Delir

Das postoperative Delir ist eine häufige und schwerwiegende Komplikation und zeichnet sich durch eine akute Bewusstseinsstörung mit gestörter Aufmerksamkeit und Wahrnehmung aus. Es entwickelt sich innerhalb von Stunden nach der chirurgischen Operation und ist in seiner symptomatischen Ausprägung im Tagesverlauf fluktuierend. Dieser Artikel gibt einen Überblick zur aktuellen Studienlage hinsichtlich der Inzidenz, der wichtigsten Subtypen, der Pathogenese und der Therapie des postoperativen Delirs und beleuchtet insbesondere das individuelle Risikoprofil entsprechend verschiedenen operativen Disziplinen.

Transkript

Epidemiologie des Delirs: Teil 2
Das postoperative Delir

FORTBILDUNG

Foto: zVg

Philippe R. Roos Nicolai Goettel

von Philippe R. Roos1 und Nicolai Goettel1, 2
Inzidenz
D as postoperative Delir (POD) wird nach der International Classification of Diseases (ICD-10) oder dem Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5) definiert. Im Vordergrund der klinischen Symptomatik steht eine Bewusstseinsstörung mit gestörter Aufmerksamkeit, Veränderung der kognitiven Fähigkeiten sowie eine Wahrnehmungsstörung, die sich innerhalb von Stunden bis zu wenigen Tagen entwickelt und deren Ausprägung im Tagesverlauf fluktuierend ist. Das POD stellt bei etwa 80 Millionen operativen Eingriffen in Europa pro Jahr eine wichtige Komplikation in der Chirurgie und eine erhebliche Belastung für Patienten, das medizinische Personal und das Gesundheitssystem dar (1–3). Insbesondere für den Patienten und seine Familienangehörigen sind die Folgen eines POD relevant; das hinsichtlich einer erhöhten Mortalität und Morbidität sowie des Risikos für eine Chronifizierung der kognitiven Störung. So zeigte eine Analyse bei elektivchirurgischen Patienten eine durch das POD 7-fach erhöhte 5-Jahres-Mortalität (4). Langzeitbeobachtungen von betroffenen Patienten zeigen, dass das POD mit einem erhöhten Auftreten einer milden kognitiven Einschränkung (MCI) oder einer Demenz im Verlauf vergesellschaftet ist (5). Das POD wird gemäss der neuen Nomenklatur zu den postoperativen neurokognitiven Störungen gezählt (6).
1 Departement für Anästhesie, Präklinische Notfallmedizin und Schmerztherapie, Universitätsspital Basel, Universität Basel, Basel, Schweiz 2 Departement für Klinische Forschung, Universität Basel, Basel, Schweiz

Zahlreiche epidemiologische Studien machen stark divergierende Angaben zur Inzidenz des POD. Das ist jeweils abhängig von der untersuchten Patientenkohorte (z. B. ältere vs. jüngere Patienten), der Art des chirurgischen Eingriffs und des Behandlungsmodus (z. B. elektive Operationen vs. Notfalleingriff ) (7). So tritt ein POD je nach vorbestehender Risikokonstellation und abhängig von der Eingriffsart mit einer Inzidenz von 3 bis 55 Prozent auf (8, 9), wobei die Dunkelziffer eines unerkannten Delirs, insbesondere des hypoaktiven Typs, hoch sein kann (5). Einzelne ältere Studien berichten von noch grösserer Prävalenz des POD in speziellen Patientenkohorten (teilweise bis 80%). Die Tabelle zeigt eine Übersicht von Studien ab 2010 mit der Inzidenz des POD in Abhängigkeit vom operativen Eingriff. In einer multizentrischen retrospektiven Analyse wurden Patientenakten aus dem American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program (ACS NSQIP) auf die Diagnosekriterien eines POD untersucht (35). Insgesamt konnte ein POD bei 12,0 Prozent der 20 212 teilnehmenden Patienten festgestellt werden. Die höchste Inzidenz zeigte sich bei kardiothorakalen (13,7%), orthopädischen (13,0%) und allgemeinchirurgischen Eingriffen (13,0%). Gynäkologische Eingriffe hatten die niedrigste Inzidenz (4,7%). Fortgeschrittenes Alter und vorbestehende kognitive Einschränkungen waren die wichtigsten Risikofaktoren, gefolgt von einem höheren Grad in der Klassifikation der American Society of Anesthesiologists (ASA) und in der Kategorisierung als chirurgischer Notfall (35). Aufgrund der tendenziell hohen Ausprägung von prädisponierenden und auslösenden Faktoren haben herzchirurgische Patienten ein besonders hohes Risiko für die Entwicklung eines POD (43). Bei offenen herzchirurgischen Eingriffen bei älteren Patienten wird eine allgemeine Inzidenz des POD von 25 Prozent angenommen.

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FORTBILDUNG

Tabelle:
Inzidenz des POD bei verschiedenen operativen Eingriffen

Erstautor Benoit 2005 (10) Sugimoto 2015 (11) Gottesman 2010 (12) Martin 2010 (13) Martin 2012 (14) Miyazaki 2011 (15) Tse 2015 (16) Zhang 2015 (17) Greaves 2019 (18) Cereghetti 2017 (19) Koster 2012 (20) Krzych 2014 (21) Mangusan 2015 (22) Smulter 2013 (9) Tse 2015 (16) Gottschalk 2015 (23) Guo 2016 (24) Lee 2011 (25) Mosk 2017 (26) Zywiel 2015 (27) Yang 2017 (28) Smith 2017 (29) Gleason 2015 (30) Abelha 2013 (31) Inuoye 2016 (32) Raats 2015 (33) Veiga 2012 (34) Berian 2018 (35) Abawi 2016 (36) Eide 2015 (37) Maniar 2016 (38) Milstein 2002 (39) O’Keeffe 1994 (8) Large 2013 (40) Matsuki 2020 (41) Xue 2016 (42)

Studiendesign Prospektive Kohortenstudie Retrospektive Kohortenstudie Prospektive Kohortenstudie Prospektive Kohortenstudie Prospektive Kohortenstudie Retrospektive Kohortenstudie Retrospektive Kohortenstudie Prospektive Kohortenstudie Metaanalyse Retrospektive Kohortenstudie Prospektive Kohortenstudie Prospektive Kohortenstudie Retrospektive Kohortenstudie Prospektive Kohortenstudie Retrospektive Kohortenstudie Prospektive Kohortenstudie Prospektive Kohortenstudie Prospektive Kohortenstudie Retrospektive Kohortenstudie Prospektive Kohortenstudie Metaanalyse Metaanalyse Prospektive Kohortenstudie Prospektive Kohortenstudie Prospektive Kohortenstudie Prospektive Kohortenstudie Prospektive Kohortenstudie Retrospektive Kohortenstudie Retrospektive Kohortenstudie Prospektive Kohortenstudie Retrospektive Kohortenstudie Prospektive Kohortenstudie Prospektive Kohortenstudie Prospektive Kohortenstudie Prospektive Kohortenstudie Prospektive Kohortenstudie

Eingriffsart Aortenaneurysma-Operation Aortenaneurysma-Operation Aortokoronare Bypasschirurgie Aortokoronare Bypasschirurgie Aortokoronare Bypasschirurgie Aortokoronare Bypasschirurgie Aortokoronare Bypasschirurgie Aortokoronare Bypasschirurgie Aortokoronare Bypasschirurgie Herzchirurgie Herzchirurgie Herzchirurgie Herzchirurgie Herzchirurgie Herzchirurgie Hüftfraktur-Operation Hüftfraktur-Operation Hüftfraktur-Operation Hüftfraktur-Operation Hüftfraktur-Operation Hüftfraktur-Operation Hüftfraktur-Operation Grössere elektive Chirurgie Grössere elektive Chirurgie Grössere elektive Chirurgie Grössere elektive Chirurgie Grössere elektive Chirurgie Elektive Chirurgie Transkatheter-Aortenklappenersatz Transkatheter-Aortenklappenersatz Transkatheter-Aortenklappenersatz Katarakt-Chirurgie Katarakt-Chirurgie Radikale Zystektomie Elektive Urologie Transurethrale Prostatektomie

n 102 397 5034 14 301 8474 685 396 249 91 829 618 300 8792 656 142 679 459 572 232 566 242 5364 6704 566 562 560 232 680 20 212 268 65 168 296 1503 49 946 358

Delirinzidenz (%) 33 11,5 6 6,9 5,8 16,4 25 30,5 18 39,5 17 4,1 25,5 54,9 28 32,9 21 30,2 35 48 24 31,2 23,9 16 24 15 18,8 12,0 13,4 44 29 4,4 3 29 3,4 7,8

Allerdings variieren die Angaben in der Literatur stark und reichen von 10 bis 80 Prozent (44). Greaves et al. analysierten die Daten aus 215 Studien mit insgesamt mehr als 90 000 Patienten über einen Zeitraum von 7 Jahren nach aortokoronarer Bypasschirurgie. Im unmittelbaren postoperativen Verlauf wurden bei 43 Prozent der Patienten kognitive Einbussen beobachtet. Nach 4 bis 6 Monaten sank diese Rate auf 19 Prozent, um dann nach 6 bis 12 Monaten auf 25 Prozent beziehungsweise nach 1 bis 5 Jahren auf nahezu 40 Prozent zu steigen. 7 Prozent der Patienten entwickelten 5 bis 7 Jahre nach der Operation eine Demenz (18). In einer prospektiven Kohortenstudie von herzchirurgischen Patienten am Universitätsspital Basel zeigte sich eine PODInzidenz von 39,5 Prozent (19). Hüftfrakturen gehen mit einem besonderen Risiko für die Entwicklung eines POD einher, da es sich in der

Regel um einen Notfalleingriff bei betagten Patienten handelt. Die Inzidenz des POD nach operativer Versorgung einer Hüftfraktur variiert zwischen 13 und 56 Prozent, wie eine Metaanalyse von 2017 zeigte (28). Hohes Patientenalter, vorbestehende kognitive Einschränkung und schlechter Allgemeinzustand sind auch hier wichtige Risikofaktoren (29).
Delir im Aufwachraum Das Delir im Aufwachraum (AWR) stellt eine Sonderform dar und wird von vielen Autoren dem POD zugeordnet. Es ist von der sogenannten Aufwachagitation (emergence agiation) abzugrenzen, die insbesondere bei Kindern auftritt. Card et al. untersuchten die Inzidenz des POD bei 400 Patienten nach unterschiedlichen operativen Eingriffen im AWR. Bei Beginn des Aufenthalts im AWR zeigten 31 Prozent der Patienten eine Delirsym-

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ptomatik, nach 30 Minuten lag die Inzidenz bei 15 Prozent und nach 60 Minuten bei 8 Prozent. Beim Verlassen des AWR zeigten immerhin noch 4 Prozent der Patienten entsprechende Symptome. Der hypoaktive Subtyp des Delirs war dominant (45). Eine weitere Arbeit konnte bei 45 Prozent der über 70-jährigen Patienten ein Delir im AWR feststellen, wobei 74 Prozent aller im Spital aufgetretenen Delirien bereits im AWR detektiert werden konnten (46). Agitation im AWR ist mit der Art und der Anzahl von invasiven Kathetern (z. B. venöse und arterielle Katheter, Magensonde, Harnblasenkatheter, endotrachealer Intubation) assoziiert, und agitierte Patienten bilden im Verlauf häufiger das Vollbild eines POD aus (47).
Risikofaktoren Zu den Risikofaktoren für ein POD gehören neben einem bereits stattgehabten Delir insbesondere ein höheres Patientenalter, vorbestehende kognitive Einschränkungen (z. B. Demenz), sensorische Beeinträchtigungen (Seh- und Hörstörungen), aber auch arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus, Unterernährung, Depression und Alkohol- oder Substanzmissbrauch. Aufgrund der steigenden Lebenserwartung ist das behandelnde Team (Chirurgie, Anästhesie und Intensivmedizin) immer öfter mit geriatrischen und polymorbiden Patienten konfrontiert (43). Gleichzeitig steigt die Notwendigkeit eines chirurgischen Eingriffs mit zunehmendem Alter. Dabei stellen gerade ältere Patienten eine Risikogruppe für das POD dar (49, 50). Das ist nicht zwangsläufig auf das chronologische Alter zurückzuführen, sondern auch von einer möglichen Störung der präoperativen kognitiven Leistungsfähigkeit des Patienten abhängig. Letzteres korreliert linear mit der Wahrscheinlichkeit, ein POD zu entwickeln (51). Zur besseren Einschätzung des Risikos für ein POD wurde in Basel ein Instrument zum präoperativen Screening von delirgefährdeten Patienten entwickelt (49). Neben der Kognition wird auch das Syndrom der Gebrechlichkeit (frailty) bei chirurgischen Patienten in der aktuellen Literatur zunehmend als Prädiktor für ein POD bewertet (52).
Pathophysiologie Der zugrunde liegende pathophysiologische Mechanismus für das POD ist weitgehend unbekannt. In der Literatur werden diverse Hypothesen zur Ätiologie diskutiert; dabei ist das POD am ehesten als multifaktoriell bedingtes Geschehen zu interpretieren (Abbildung 2). Es wird davon ausgegangen, dass sich die verschiedenen postoperativen neurokognitiven Störungen einen gemeinsamen pathophysiologischen Pfad teilen. In Anlehnung an andere postoperative neurokognitive Störungen wie die postoperative kognitive Dysfunktion (POCD) wird auch beim POD vermutet, dass intraoperative Veränderungen des zerebralen Blutflusses beziehungsweise dessen Autoregulation eine Rolle in der Pathogenese spielen (53). Dabei ist zu beachten, dass die zerebrale Autoregulation bei älteren Patienten durch höhere Konzentrationen von volatilen Anästhetika während der Operation beeinträchtigt wird (54). Auch eine mögliche genetische Prädisposition und strukturelle Veränderungen des Hirnparenchyms wurden bei Patienten mit POCD untersucht (55, 56). Viele präklinische Studien heben die perioperative Neuroinflammation hervor, die

Abbildung 1: Klassifikation der Unterformen des Delirs. Das POD tritt in der Regel innerhalb der ersten 5 postoperativen Tage auf. Das Delir im AWR ist eine Unterform des POD. Das Delir auf der ITS überlappt mit dem POD in Abhängigkeit davon, zu welchem Zeitpunkt der Patient auf die ITS aufgenommen wird. Die Aufwachagitation wird unmittelbar nach Erwachen aus einer Allgemeinanästhesie beobachtet und stellt aufgrund der unterschiedlichen Ätiologie und Therapie eine eigenständige Entität dar. Abkürzungen: AWR: Aufwachraum; ITS: Intensivstation; POD: postoperatives Delir. Quelle: modifizierte Abbildung nach (48).
Abbildung 2: Mögliche pathophysiologische Mechanismen in der Ätiologie des POD. Quelle: N. Goettel, Basel
in Verbindung mit einer erhöhten Permeabilität der BlutHirn-Schranke mit postoperativen neurokognitiven Störungen assoziiert ist (57). Die Art des Narkoseverfahrens scheint in der Ätiologie des POD eine untergeordnete Rolle zu spielen. So ist zwischen der inhalativen und der total intravenösen Anästhesie (TIVA) kein signifikanter Unterschied in der Delirinzidenz festzustellen (58). Ebenso hat die Wahl zwischen der Allgemeinanästhesie und loko-regionalen Anästhesietechniken keinen Einfluss auf die Delirinzidenz (59). Andere Faktoren im Anästhesiemanagement können sich jedoch positiv auswirken. So zeigte sich, dass eine Überwachung der Gehirnfunktion (z. B. mit Elektroenzephalografie [EEG] oder akustisch evozierten Potenzialen) sowie die Steuerung der Anästhesietiefe (bispektraler Index, BIS) mit einem reduzierten Risiko für POD assoziiert ist (60, 61). Dabei sind das Ausmass und die Dauer von intraoperativen Episoden mit unterdrücktem EEG von zentraler Bedeutung (62).

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Prävention und Therapie

Die Prävention des POD ist von entscheidender Bedeu-

tung. Dabei können die geriatrische Begleitung der

Patienten im Kontext einer Operation, das Aufrecht-

erhalten des Schlaf-Wach-Rhythmus, eine adäquate

(BIS-gesteuerte) intraoperative Anästhesietiefe und Re-

gionalanästhesieverfahren eine wichtige Rolle spielen

(63). Eine Metaanalyse aus dem Jahr 2018 zeigte, dass

perioperativ verabreichtes Dexmedetomidin die Inzi-

denz des POD bei erwachsenen chirurgischen Patienten

reduzieren kann (64). Das kognitive Training im Rahmen

einer Prähabilitation ist wenig effizient und scheint das

Auftreten eines POD nicht zu beeinflussen (65).

Es kann unter Umständen schwierig sein, ein POD bei

chirurgischen Patienten zu diagnostizieren. Zudem ist

die kausale Therapie häufig nur ungenügend rasch

wirksam oder sogar frustran, wenn das POD bereits auf-

getreten ist (66). Während oder nach der Operation ist

es meist zu spät, um prädisponierende Faktoren zu op-

timieren. Die Therapieoptionen beschränken sich dann

auf die Behandlung von auslösenden Faktoren (z. B. In-

fektionen, Schmerzen) (66) beziehungsweise auf eine

symptomatische Pharmakotherapie. Obwohl dazu gern

Haloperidol oder atypische Antipsychotika in der klini-

schen Routine eingesetzt werden, sprechen aktuelle Er-

kenntnisse nicht für ihren Nutzen in der Prävention und

in der Therapie des Delirs (69).

Korrespondenzadresse

PD Dr. med. Nicolai Goettel

Departement für Anästhesie,

Präklinische Notfallmedizin und Schmerztherapie

Universitätsspital Basel

Spitalstrasse 21, 4031 Basel

E-Mail: nicolai.goettel@usb.ch

Interessenkonflikte:
N. G. ist als Berater für die Pipra AG tätig. Die Tätigkeit steht in keinem Zusammenhang mit dieser Arbeit. P. R. R. hat keine Interessenkonflikte.

Danksagung
Die Autoren danken Dr. med. Franziska Wellner, Gianmaria F. Bernasconi und Krystian Schulz für ihre Unterstützung bei diesem Artikel. Die Autoren danken dem Porträtfotografen Dr. med. Reza Kaviani.

Merkpunkte:
● Das POD ist eine schwerwiegende und häufige Komplikation nach Operationen und mit einer erhöhten Mortalität und Morbidität verbunden.
● Die Inzidenz des POD variiert stark in Abhängigkeit von der individuellen Risikokonstellation und der chirurgischen Disziplin.
● Bereits im Aufwachraum wird ein regelmässiges Delir-Screening mittels validierter Diagnoseinstrumente empfohlen.
● Es gilt, prädisponierende Faktoren für ein Delir zu erkennen und zu optimieren, da sich die Therapie eines bereits manifesten POD oft schwierig gestaltet.

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4/2020

PSYCHIATRIE + NEUROLOGIE