FORTBILDUNG
Epidemiologie des Delirs: Teil 3
Das Delir in der Intensivmedizin

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Krystian Schulz Nicolai Goettel

Das Delir ist durch eine akute Bewusstseins- und Aufmerksamkeitsstörung mit schwankendem Verlauf gekennzeichnet. Es ist in der Intensivmedizin bei mechanisch beatmeten Patienten äusserst verbreitet. Das Auftreten von Delir auf der Intensivstation hat wichtige prognostische Folgen, unter anderem im Sinne einer erhöhten Mortalität und einer Chronifizierung der kognitiven Störung. Dieser Übersichtsartikel zeigt die Epidemiologie des Delirs in der Intensivmedizin auf und gibt Hinweise zum klinischen Management von modifizierbaren und nicht modifizierbaren Risikofaktoren. Hilfreiche Screening- und Diagnosemethoden zur besseren Identifikation von betroffenen Patienten auf der Intensivstation werden vorgestellt. Der Artikel schliesst mit aktuellen Empfehlungen zur Prävention und Therapie des Delirs aus internationalen Richtlinien.

von Krystian Schulz1 und Nicolai Goettel1, 2
Inzidenz
D ie Inzidenz des Delirs auf der Intensivstation (ITS) liegt je nach Studienpopulation, Alter der Patienten und Untersuchungsmethode bei 11 bis 87 Prozent (1–5). Es ist die häufigste akute ZNS-Manifestation einer sekundären Enzephalopathie (6). Bei klinisch stabilen internistischen Patienten beträgt die Prävalenz des Delirs im Spital etwa 11 bis 42 Prozent (7), wohingegen intensivmedizinisch betreute Patienten deutlich häufiger betroffen sind. In zwei aktuellen Metaanalysen lag die Inzidenz des Delirs im Rahmen des Aufenthalts bei 31,8 Prozent bzw. 31 Prozent (2, 3). Werden Patienten postoperativ auf einer chirurgischen ITS behandelt, wird die Häufigkeit sogar höher angegeben (bis 73%) (8). Zusätzlich muss in der Intensivmedizin zwischen beatmeten Patienten (Delirinzidenz 60–80%) und nicht beatmeten Patienten (Delirinzidenz 40–60%) unterschieden werden. Tabelle 1 zeigt eine Übersicht von ausgesuchten Studien zur Delirinzidenz auf der ITS. Der finanzielle Aufwand für den Intensiv- bzw. Spitalaufenthalt ist bei Intensivpatienten mit Delir um den Faktor 1,4 erhöht (9). Gemäss Schätzungen sollen allein in den USA jährlich 12,5 Millionen Patienten von Delir betroffen sein und Kosten von 152 Milliarden Dollar verursachen (10).
1 Departement für Anästhesie, Präklinische Notfallmedizin und Schmerztherapie, Universitätsspital Basel, Universität Basel, Basel, Schweiz 2 Departement für Klinische Forschung, Universität Basel, Basel, Schweiz

Risikofaktoren Aufgrund der demografischen Entwicklung sind derzeit zirka 25 Prozent der Bevölkerung in Europa älter als 65 Jahre. Dieser Anteil wird bis zum Jahr 2050 voraussichtlich 35 Prozent erreichen (24). Die älteren Patienten (≥ 80 Jahre) sind die am schnellsten wachsende Untergruppe aller intensivmedizinisch Betreuten (14). Ein höheres Patientenalter stellt ein Risiko für ein Delir auf der ITS dar, wobei in dieser Patientengruppe die hypoaktive Form des Delirs häufig auftritt (15). Daher ist ein regelmässiges Screening auf Delir bei geriatrischen Patienten auf der ITS von hoher klinischer Relevanz. Das häufige Entstehen eines Delirs bei älteren Menschen kann aber auch als Folge einer Verminderung der kognitiven Funktionsreserven verstanden werden (16). So sind eine vorbestehende kognitive Einschränkung oder Demenzerkrankung wichtige allgemeine Risikofaktoren für die Entwicklung eines Delirs (17, 18). Bei chirurgischen Intensivpatienten ist der Operationstyp ein unabhängiger Risikofaktor für Delir (19), das insbesondere nach herzchirurgischen Eingriffen auftritt (20, 21). Eine Studie am Universitätsspital Basel zeigte in einer Kohorte von herzchirurgischen Patienten eine Delirinzidenz von 39,5 Prozent auf der ITS (22). Neben dem Patientenalter, einer vorbestehenden kognitiven Einschränkung und der Art der Operation (einschliesslich der Anästhesieform und -führung, der Verwendung von Benzodiazepinen, Opiaten oder anticholinergen Medikation) werden weitere Risikofaktoren für ein Delir auf der ITS erkannt (Tabelle 2). Die bei Intensivpatienten häufig anzutreffende Polypharmazie stellt einen unabhängigen Risikofaktor für das Auftreten eines Delirs dar. So konnte in einer Studie bei 69 Prozent der Patienten, die über 6 Medikamente im Rahmen ihrer Therapie erhalten hatten, ein Delir nachgewiesen werden (30). Damit haben Patienten mit

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Tabelle 1:
Inzidenz des Delirs in der Intensivmedizin

Erstautor Aldemir 2001 (1) Pandharipande 2008 (8) Peterson 2006 (11) Ely 2001 (5) Agarwal 2010 (12) Salluh 2010 (13) Salluh 2015 (2) Krewulak 2018 (3)

Studiendesign Prospektive Kohortenstudie Prospektive Kohortenstudie Prospektive Kohortenstudie Prospektive Kohortenstudie Prospektive Kohortenstudie Multizentrische observationelle Studie Metaanalyse Metaanalyse

Patientenkollektiv Chirurgische ITS Chirurgische ITS Medizinische ITS Medizinische ITS Verbrennungspatienten Interdisziplinäre ITS (n = 104) Interdisziplinäre ITS Interdisziplinäre ITS

n 818 100 614 38 82 497 16 595 27 342

Delirinzidenz (%) 11 70 61,1 87 77 32,3 31,8 31

Polypharmazie ein mehr als doppelt so hohes Risiko, ein Delir zu entwickeln (30). Auch der Schlafmangel bei intensivmedizinisch betreuten Patienten kann eine Rolle spielen. In einer älteren Studie lag die kumulative Tagesschlafdauer von neun Patienten auf einer chirurgischen ITS bei weniger als 2 Stunden (32). Der Schlaf wurde im Tagesverlauf mehrfach unterbrochen, und Tiefschlafphasen waren nahezu vollständig aufgehoben. Die polysomnografisch gemessene kumulative Schlafdauer lag deutlich unterhalb der vom pflegerischen und ärztlichen Personal geschätzten Schlafdauer (32). Die Empfehlung der World Health Organization (WHO), die Umgebungslautstärke auf maximal 35 dB zu beschränken, kann auf einer ITS oft nicht eingehalten werden. Zeitweise wurden Lautstärken von bis 70 db tagsüber und bis 60 dB nachts gemessen (33). Diese hohen Lärmpegel können Stress und Angst bei Intensivpatienten bewirken; sie treten häufig mit einer Störung des Tag-Nacht-Rhythmus auf und gelten somit als potenzielle Auslösefaktoren für ein Delir (34, 35).
Screening und Diagnose Ohne die klinische Anwendung eines regelmässigen und standardisierten Screenings bleibt das Delir, insbesondere der hypoaktive Typ, bei bis zu zwei Drittel der Patienten unerkannt (36, 37). Zur Diagnose des Delirs stehen für die Intensivmedizin adaptierte Instrumente zur Verfügung. Die Confusion Assessment Method for the ICU (CAM-ICU) (5), die Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC) (38) und die Nursing Delirium Screening Scale (Nu-DESC) (39) sind gebräuchliche Tests (40). CAM-ICU ist gut geeignet, intubierte und beatmete Patienten, die sich nicht verbal äussern können, objektiv zu beurteilen (41). Der Test erreicht eine Sensitivität von 83 Prozent und eine Spezifität von 100 Prozent (42). Die Screening- und Diagnosetests für Delir haben sich auf der ITS in den letzten Jahren etabliert, werden jedoch noch nicht flächendeckend eingesetzt. In einer Umfrage zum Delirmanagement bei über 800 Mitarbeitern auf Intensivstationen im deutschsprachigen Raum zeigte sich, dass lediglich 40 Prozent der Institutionen über ein einheitliches Delirkonzept verfügten (43). Neben den oben genannten diagnostischen Tests wird auch aktiv nach einem laborchemischen Biomarker geforscht, bislang allerdings ohne Erfolg. Surrogatparameter wie proinflammatorische Zytokine, die neuronenspezifische Enolase und das S100B-Protein können

jedoch in Betracht gezogen werden, da sie auf eine Neuroinflammation, möglicherweise mit akuter Hirnfunktionsstörung, hinweisen können (44). So ist auch ein erhöhtes C-reaktives Protein nach Herzchirurgie mit einem Delir auf der ITS assoziiert (22). Mögliche Differenzialdiagnosen des Delirs können mit dem Akronym «I WATCH DEATH» zusammengefasst werden (Abbildung 1).
Prävention Die Prävention des Delirs ist eine interdisziplinäre Herausforderung in der Intensivmedizin, die die koordinierte Zusammenarbeit von Pflege, Therapiediensten und Ärzten erforderlich macht. Die Primärprävention ist ein zentrales Element, da sich die Behandlung eines einmal manifesten Delirs oft schwierig gestaltet (45). Inouye et al. konnten die Effektivität eines multifaktoriellen Interventionsprotokolls zur Prävention des Delirs eindeutig zeigen (31). Diese nicht pharmakologische Strategie basiert auf gezielter Reorientierung, Förderung der geistigen Aktivität, früher Physiotherapie, Vermeidung von Schlafentzug, Optimierung des Hörens und Sehens durch Hörgeräte und Brille und Vermeidung von Dehydratation (31). Eine Metaanalyse konnte zeigen, dass die Delirinzidenz durch die nicht pharmakologische Multikomponentenstrategie bei hospitalisierten Patienten um 53 Prozent reduziert wird (46). Das Risiko für das Auftreten eines Delirs auf der ITS wird um 34 Prozent verringert (47). Eine Expertengruppe um Devlin et al. hat umfassende Praxisrichtlinien zu Prävention und Management von Schmerzen, Sedation, Delir, Immobilität und Schlafstörungen bei erwachsenen Patienten auf der ITS entwickelt (48). Im Rahmen der Delirprävention kann sich das ABCDEF-Konzept (englisch: Assess, prevent, and manage pain; Both spontaneous awakening trials and spontaneous breathing trials; Choice of analgesia and sedation; Delirium: assess, prevent, and manage; Early mobility and exercise; Family engagement and empowerment) bei sedierten und mechanisch beatmeten Patienten als hilfreich erweisen (49, 50). Dieser Ansatz führt zu kürzerer Beatmungsdauer, kürzeren Aufenthalten auf der ITS und im Spital, einer geringeren Prävalenz von Delir und einem verbesserten Überleben (48, 51). Bei frühem Beginn einer Physiotherapie sinkt die Delirinzidenz während des Aufenthalts von 41 auf 28 Prozent (52). Eine pharmakologische Prävention wird in der deutschen S3-Leitlinie für Analgesie, Sedierung und

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Tabelle 2:
Risikofaktoren für ein Delir in der Intensivmedizin und mögliche Präventivstrategien oder Therapieoptionen

Nicht modifizierbare Risikofaktoren Alter Depression Chirurgische Operation Stattgehabtes Delir Schweregrad der Erkrankung, Komorbiditäten
Modifizierbare Risikofaktoren Vorbestehende kognitive Einschränkung, Demenz, Desorientierung Isolation, sensorische Deprivation Sensorische Beeinträchtigung (z. B. Hör- oder Sehbehinderung)

Odds Ratio 2,74 (17) 8,99 (17)
2,90 (23) 3,91 (17) Odds Ratio 6,62 (17)
3,74 (24) 1,89 (17)

Infektionen, Fieber
Gebrauch eines Harnblasenkatheters
Hypovolämie, Dehydratation
Elektrolytstörungen Malnutrition

3,7 (25) 5,37 (24)
2,38 (26) 4,0 (17)

Sondenernährung oder intravenöse Ernährung 3,83 (24)

Niedrige Albuminkonzentration

3,14 (17)

Anämie

2,40 (27)

Schmerzen Immobilisation oder eingeschränkte Mobilität, Fixierung des Patienten Einsatz von Sedativa

3,78 (28) 2,27 (28)

Längerer ITS-Aufenthalt

3,61 (28)

Intubation oder Tracheotomie

7,04 (24)

Dauer der mechanischen Beatmung

1,16 (29)

Polypharmazie Schlafmangel

2,33 (30)

Lärmemissionen
Quelle: modifiziert nach (31).

Präventive oder therapeutische Intervention keine keine keine keine keine
Präventive oder therapeutische Intervention ● häufige kognitive Orientierung/Reorientierung
● Kontaktförderung (Pflege und Angehörige) ● Korrektur (z. B. Brille, Lupe usw.) sowie Reizanpassung
(z. B. ausreichende Beleuchtung, Schriftgrösse) ● Korrektur (z. B. Hörgerät, Entfernung von Cerumen obturans usw.)
sowie Reizanpassung (z. B. alternative Kommunikationsformen) ● antiinfektive Behandlung ● fiebersenkende Massnahmen ● Vermeiden von unnötiger Katheterisierung ● Diagnose und Behandlung von Harnwegsinfektionen ● frühzeitiges Erkennen und intravenöse Korrektur ● Förderung der oralen Flüssigkeitsaufnahme ● frühzeitiges Erkennen und Substitution ● Ernährungsunterstützung ● ausreichende Aufnahme von Nährstoffen und Glukose ● Zahnersatz ● Indikation prüfen ● frühzeitiger Wechsel zu oraler Kost ● Malnutrition entgegenwirken ● evtl. Substitution ● Indikation für wiederholte Blutabnahmen prüfen ● Eisenhaushalt korrigieren ● evtl. Gabe von Erythrozytenkonzentraten ● adäquate Analgesie ● Frühmobilisation ● Physiotherapie ● Indikation prüfen ● tägliche Aufwachversuche ● mögliche Verlegung prüfen ● evtl. Einfluss auf Umgebung/Atmosphäre ● Spontanatmung fördern ● Weaning-Protokolle ● Spontanatmung fördern ● Weaning-Protokolle ● Indikationen für Medikamente prüfen ● Korrektur (z. B. Einhalten des Tag-Nacht-Rhythmus,
angepasste Lichtverhältnisse, angepasste Geräuschkulisse) ● Schlafcoaching ● angepasste Geräuschkulisse

Delirmanagement in der Intensivmedizin (DAS-Leitlinie 2015) nicht empfohlen (53). Bei Patienten mit hohem Delirrisiko empfiehlt eine amerikanische Richtlinie eine niedrig dosierte Gabe von Haloperidol (54). Aktuelle Erkenntnisse sprechen allerdings nicht für die routinemäs-

sige Anwendung von Haloperidol oder Antipsychotika der zweiten Generation zur Vorbeugung von Delir (55). Die PADIS-Guideline empfiehlt zur Delirprophylaxe entweder Propofol oder Dexmedetomidin für die Sedation bei beatmeten Patienten (48). Eine in den aktuellen

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S3-Leitlinien beschriebene Option, insbesondere bei älteren Patienten, ist die orale Verabreichung von Melatonin (53).

Therapie

Prävention und Therapie des Delirs sind in der Intensiv-

medizin verzahnt und gehen ineinander über. Die allei-

nige medikamentöse Behandlung des Delirs ist wenig

effektiv und im Gegensatz zur nicht pharmakologischen

Strategie mit Nebenwirkungen verbunden. Der Thera-

pieansatz bei einem manifesten Delir auf der ITS zielt

dementsprechend auf die Behandlung von auslösen-

den Faktoren wie z. B. Infektionen, Schmerzen oder an-

deren ursächlichen Einflüssen ab. Dabei sind die oben

genannten Präventivmassnahmen vielfach auch in der

Therapie wirksam. Sollte eine medikamentöse Behand-

lung des Delirs indiziert sein, rät die DAS-Leitlinie 2015

zu einer zügigen und symptomorientierten Therapie

mit Neuroleptika, Melatonin, Benzodiazepinen und/

oder α2-Agonisten (z. B. Dexmedetomidin). Kurz wirk-

same Benzodiazepine und α2-Agonisten haben bei Agi-

tation einen besonderen Stellenwert; typische und

atypische Antipsychotika sollten nur bei zusätzlichen

psychotischen Symptomen eingesetzt werden (53). Es

ist generell wichtig, die Notwendigkeit einer medika-

mentösen Therapie täglich neu zu bewerten.

In einer Umfrage unter 912 medizinischen Fachkräften

wurden vorwiegend Haloperidol (75–80%) und atypi-

sche Antipsychotika (35–40%) als Mittel der ersten Wahl

zur Therapie eines Delirs genannt (56). Tatsächlich ist die

Verwendung von Haloperidol bei mechanisch beatme-

ten Patienten mit einer geringeren Mortalität im Spital

vergesellschaftet (57). Allerdings konnten Girard et al. zei-

gen, dass sich sowohl Haloperidol als auch Ziprasidon

im Vergleich zu Plazebo nicht signifikant auf die Dauer

des Delirs bei Patienten mit akuter respiratorischer Insuf-

fizienz oder Schock auf der ITS auswirkten (58).

In Gegensatz dazu hat sich Dexmedetomidin als wert-

volles therapeutisches Adjuvans für Patienten mit Delir

auf der ITS erwiesen (59). Dexmedetomidin reduziert die

Dauer der mechanischen Beatmung gegenüber Mida-

zolam und verbessert die Fähigkeit der Patienten,

Schmerzen zu kommunizieren, im Gegensatz Midazolam

und Propofol (60). Im direkten Vergleich von verschiede-

nen Arzneimittelklassen mit Plazebo kann nur Dexmede-

tomidin die Dauer des Delirs verkürzen (61).

G

Korrespondenzadresse

PD Dr. med. Nicolai Goettel

Departement für Anästhesie,

Präklinische Notfallmedizin und Schmerztherapie

Universitätsspital Basel

Spitalstrasse 21

4031 Basel

E-Mail: nicolai.goettel@usb.ch

Interessenkonflikte:
N. G. ist als Berater für die Pipra AG tätig. Die Tätigkeit steht in keinem Zusammenhang mit dieser Arbeit. K. S. hat keine Interessenkonflikte.

Danksagung:
Die Autoren danken Dr. med. Franziska Wellner, Gianmaria F. Bernasconi und Philippe R. Roos für ihre Unterstützung bei diesem Artikel. N. G. dankt dem Porträtfotografen Dr. med. Reza Kaviani.

Abbildung 1: Differenzialdiagnose des Delirs in Anlehnung an das Akronym «I WATCH DEATH» (englisch: Infection, Withdrawal, Acute metabolic disorder, Trauma, CNS pathology, Hypoxia, Deficiencies, Endocrinopathies,Acute vascular pathology, Toxins – medication – substances, Heavy metals).
Merkpunkte:
● Das Delir auf der Intensivstation ist ein medizinischer Notfall mit Einfluss auf den akuten und chronischen Genesungsprozess des Patienten.
● Die Delirprävention sollte immer im Vordergrund stehen, gefolgt von der individualisierten Therapie von auslösenden Faktoren.
● Das erfolgreiche Management des Delirs auf der Intensivstation ist eine interprofessionelle Herausforderung.
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