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Neuropsychologie der Depression: Zwischen Testdiagnostik und Alltagserleben

Bei Patienten mit Depression treten häufig kognitive Beeinträchtigungen wie zum Beispiel Konzentrations- oder Gedächtnissprobleme auf. Diese neuropsychologischen Symptome werden in dem vorliegenden Überblicksartikel dargestellt, und entsprechende Einflussfaktoren, Implikationen und Therapieansätze werden beschrieben. Dabei wird auch auf Unterschiede zwischen subjektiv berichteten und objektiv erfassten neuropsychologischen Leistungen von depressiven Patienten eingegangen.

Lorenz B. Dehn Thomas Beblo

von Lorenz B. Dehn1 und Thomas Beblo1, 2
Neuropsychologische Defizite
N eben den charakteristischen affektiven und motivationalen Beeinträchtigungen im Rahmen einer Depression, stellen auch Beeinträchtigungen der kognitiven Leistungsfähigkeit wichtige Symptome der Erkrankung dar. Diese kognitiven bzw. neuropsychologischen Defizite umfassen gemäss den Diagnosekriterien von DSM-5 bzw. ICD-10 sowohl eine verminderte Fähigkeit zu denken oder sich zu konzentrieren als auch eine verringerte Entscheidungsfähigkeit (1, 2).
Profil Metaanalysen haben bei depressiven Patienten im Vergleich zu gesunden Kontrollpersonen breite kognitive Beeinträchtigungen in den neuropsychologischen Funktionsbereichen Aufmerksamkeit, Verarbeitungstempo, Exekutivfunktionen sowie Lernen und Gedächtnis nachgewiesen (3–5). Bereits bei Patienten, die zum ersten Mal an einer depressiven Episode erkranken, finden sich Leistungsbeeinträchtigungen in den Teilbereichen Wortflüssigkeit, kognitive Flexibilität, psychomotorisches Tempo, Aufmerksamkeit und Aufmerksamkeitswechsel sowie visuelles Lernen und Gedächtnis (4, 6). Zudem sind neben Hinweisen auf Defiziten in visuellräumlichen Leistungen (7) auch beeinträchtigte sozialkognitive Fähigkeiten bei depressiven Patienten bekannt (8). Klassische neuropsychologische Syndrome wie Aphasie, Apraxie und Agnosie treten im Allgemeinen hingegen nicht auf (9). Obwohl mittlerweile hinreichend belegt ist, dass neuropsychologische Dysfunktionen ein wesentliches Merkmal der Depression sind, ist die Identifikation eines spezifischen neuropsychologischen Profils der Depres-
1 Forschungsabteilung, Klinik für Psychiatrie & Psychotherapie, Ev. Klinikum Bethel, Bielefeld, Deutschland 2 Abteilung Psychologie, Universität Bielefeld, Deutschland

sion bislang nicht gelungen (10). Neben der unterschiedlichen Auswahl an neuropsychologischen Testverfahren kann dies auch auf verschiedene klinische, demografische und neurobiologische Einflussfaktoren zurückgeführt werden. So konnten unter anderem der Subtypus der Depression, das Ersterkrankungsalter sowie das Vorhandensein zusätzlicher psychiatrischer Komorbiditäten als relevante Einflussvariablen identifiziert werden (siehe Kasten 1, [11]).
Verlauf Neuropsychologische Defizite treten nicht nur bei Personen mit akuter depressiver Episode auf, sondern sind auch noch bei remittierten Patienten vorhanden (12). Hierzu konnte nachgewiesen werden, dass die Leistungsbeeinträchtigungen mit jeder vorausgegangenen depressiven Episode weiter zunehmen (13), wobei möglicherweise auch die Schwere der depressiven Vorerkrankungen von Relevanz zu sein scheint (14). Welche neuropsychologischen Defizite eher zustandsabhängige Epiphänomene (state) im Gegensatz zu zeitüberdauernden Charakteristika (trait) der Depression darstellen, ist weiterhin noch Gegenstand von Untersuchungen (15).
Klinische und psychosoziale Relevanz Den neuropsychologischen Defiziten depressiver Patienten kommt nicht nur aufgrund ihrer Persistenz bis in remittierte Erkrankungsphasen hinein eine besondere Bedeutung zu, sondern auch hinsichtlich ihrer klinischen und psychosozialen Implikationen. So zeigte sich wiederholt, dass verschiedene neuropsychologische Testergebnisse eine gute Vorhersage dafür liefern können, welche depressiven Patienten auf die Behandlung mit Antidepressiva oder Psychotherapie ansprechen und welche nicht (16–18). Ausserdem besteht ein Zusammenhang zwischen beeinträchtigen kognitiven Leistungen, vor allem im Bereich der exekutiven Funktionen, und suizidalem Verhalten bei depressiven Patienten (19). Im Zusammenspiel mit anderen charakteristischen Depressionssymptomen wie Grübeln oder

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Motivationsproblemen tragen kognitive Defizite in entscheidendem Masse zur Aufrechterhaltung und zum Wiederauftreten der depressiven Symptomatik bei (20). Darüber hinaus verdeutlichen zahlreiche jüngere Überblicksarbeiten, dass die kognitiven Beeinträchtigungen negative Auswirkungen auf die Alltagsfunktionalität, die Lebensqualität und die Arbeitsfähigkeit der Patienten haben (21–23). Unabhängig von der Depressionsschwere berichten beispielsweise depressive Patienten mit starken subjektiven kognitiven Beeinträchtigungen auch über mehr arbeitsbezogene Produktivitätseinbussen (24). Dabei sind allerdings nicht nur Patienten in einer akuten depressiven Phase betroffen, sondern der Zusammenhang zwischen kognitiven Defiziten und einer beeinträchtigten psychosozialen Funktionsfähigkeit findet sich auch bei remittierten depressiven Patienten (25).
Defizitstärke Wegen der Relevanz neuropsychologischer Auffälligkeiten für den Erkrankungsverlauf und die psychosoziale Funktionsfähigkeit der Patienten gibt es inzwischen zahlreiche Studien, mit denen versucht wurde, diese neuropsychologischen Symptome testdiagnostisch zu objektivieren. Erstaunlicherweise aber bestätigt sich dabei nicht konsistent, dass depressive Patienten überwiegend an klinisch relevanten neuropsychologischen Störungen leiden. So zeigte in einer jüngeren Studie (26) etwas mehr als die Hälfte der depressiven Patienten (53%) lediglich ein «mildes» kogntives Defizitprofil mit insgesamt normgerechten Leistungen und nur geringfügigen Auffälligkeiten beim psychomotorischen Tempo. Dies bestätigt Ergebnisse einer früheren Studie, bei der sogar die überwiegende Mehrheit (61%) der Depressionspatienten unbeeinträchtigte neuropsychologische Leistungsergebnisse im Normbereich erzielte (27). In der Metaanalyse von Christensten et al. (28) zeigten die depressiven Patienten ein über alle neuropsychologischen Funktionsbereiche hinweg gemitteltes Defizit von nur 0,6 Standardabweichungen unterhalb der Norm. Die kognitiven Beeinträchtigungen depressiver Patienten fallen also im Durchschnitt weniger stark aus als zum Beispiel die Defizite von schizophrenen (29) oder bipolaren Patienten (30). Es kann somit festgehalten werden, dass das Ausmass der durch Testverfahren objektivierten neuropsychologischen Beeinträchtigungen von depressiven Patienten im Allgemeinen eher moderat ausfällt (31, 32).
Kognitive Leistungsfähigkeit im Alltag Der Befund von insgesamt eher geringgradigen neuropsychologischen Defiziten steht allerdings den Einschätzungen der depressiven Patienten hinsichtlich ihrer kognitiven Leistungsfähigkeit im Alltag entgegen. So zeigte sich in einer Zusammenschau mehrerer Studien (33), dass 77 bis 94 Prozent der Patienten über das Vorhandensein kognitiver Defizite berichten. Eine grössere prospektive Langzeitstudie ergab ausserdem, dass nach drei Jahren immer noch 44 Prozent der mittlerweile (teil-)remittierten Patienten über kognitive Defizite klagten, wobei dieses Symptom vor Schlafproblemen (39%) und Energieverlust (35%) am häufigsten auftrat (33). Verglichen mit anderen psychischen Störungen beschreiben Patienten mit Depressionen ihre eigene

Kasten 1:
Einflussfaktoren der kognitiven Leistungsfähigkeit depressiver Patienten (Auswahl)

Einflussvariable Subtypus
Komorbidität
Erkrankungsalter Erkrankungsdauer Medikation

Auswirkungen auf die kognitive Leistungsfähigkeit Defizite: Major Depression > Dysthymie melancholischer Typus > keine Melancholie psychotische Symptome > keine psychotischen Symptome mehr Defizite bei Angststörung oder Alkoholabhängigkeit, eher mehr Defizite bei Aufmerksamkeitsdefizit- und Hyperaktivitätsstörung, nicht mehr Defizite bei BorderlinePersönlichkeitsstörung mehr Defizite im höheren Lebensalter und bei spätem Erkrankungsbeginn mehr Defizite bei längerer Vorerkrankungsdauer und häufigeren Episoden in der Vergangenheit Defizite besonders bei Trizyklika, kaum/keine Defizite unter SSRI oder multimodalen Antidepressiva

kognitive Leistungsfähigkeit als besonders beeinträchtigt (34, 35). Die Diskrepanz zwischen den geringgradigen objektiven Leistungseinbussen auf der einen Seite und den ausgeprägten subjektiven Beschwerden über kognitive Alltagsdefizite auf der anderen wird ausserdem durch mehrere Studien untermauert, die nur geringe (36, 37) oder sogar gar keine Zusammenhänge zwischen objektiven und subjektiven neuropsychologischen Testmassen depressiver Patienten nachweisen konnten (38–41).
Selbstauskünfte In Bezug auf die Diskrepanz zwischen subjektiven und objektiven neuropsychologischen Leistungen bei depressiven Patienten werden hauptsächlich zwei Erklärungsansätze diskutiert (42). Die erste Erklärung bezieht sich auf die fragliche Validität der Selbstauskünfte von Patienten mit Depression. So gehen kognitive Modelle der Depression davon aus, dass depressive Patienten eine negativ verzerrte Informationsverarbeitung aufweisen, die mit einer negativen Sicht auf die eigene Person, die Welt und die Zukunft einhergeht. Aufgrund dieser Verzerrung schätzen sie auch ihre kognitiven Alltagsprobleme übertrieben negativ ein (43, 44). Verschiedene Studien, die signifikante Zusammenhänge zwischen den selbst eingeschätzten kognitiven Defiziten und der Schwere der depressiven Symptomatik fanden (45, 46), untermauern die Annahme, dass die selbst eingeschätzte kognitive Leistungsfähigkeit von Patienten mit Depressionen von depressogenen Negativverzerrungen beeinflusst wird.
Test- versus Alltagssituation Die zweite Erklärung für die Diskrepanz zwischen Selbstauskünften und Testergebnissen zielt auf die Tatsache ab, dass es wichtige Unterschiede zwischen den kognitiven Anforderungen im Alltag und unter neuropsychologischen Testbedingungen gibt (Kasten 2). So ist in der Testsituation stets ein Testleiter anwesend, der Aufgaben erklärt und strukturiert, bei Bedarf motiviert

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Kasten 2:
Unterschiede in den kognitiven Anforderungen im Alltag und in der Testsituation

Alltag Komplex/unstrukturiert Keine bzw. unklare zeitliche Grenze Oft Multitasking Zahlreiche interne/externe Ablenkungen Oft emotional relevantes Material Auf sich selbst angewiesen

Testsituation Strukturiert/einfach Zeitlich begrenzt Eher Monotasking Keine/kaum Störreize Oft neutrales Material Unterstützung vom Testleiter

beziehungsweise Pausen anbietet (47). Ausserdem wird in der Testsituation versucht, den Einfluss von ablenkenden internen und externen Faktoren zu minimieren. Dass dies einen relevanten Einflussfaktor für die neuropsychologischen Leistungen depressiver Patienten darzustellen scheint, zeigte sich in einer Studie (48), bei der Patienten mit Depression in einem Gedächtnistest schlechter abschnitten, wenn neben der zu lernenden Wortliste noch (negative) Ablenkreize dargeboten wurden, dies im Vergleich zur Bedingung ohne zusätzliche Störreize. Schliesslich ist eine Diagnostiksituation zeitlich begrenzt, es dürfte hier manchem Patienten leichter fallen, sich «für eine kurze Zeit zusammenzureissen», um eine gute Leistung zu zeigen (49). Demgegenüber beinhalten Alltagssituationen häufig komplexe Anforderungen ohne klare zeitliche Begrenzung, die die Patienten allein und in möglicherweise ablenkender Umgebung bewältigen müssen. Zudem wird die kogntive Leistungsfähigkeit der depressiven Patienten durch Motivationsdefizite und Ablenkung durch Grübeln beeinträchtigt (20), während sich diese Symptome in einer neuropsychologischen Untersuchung durch die Anwesenheit eines Testleiters und die zeitliche Begrenzung deutlich reduzieren lassen (50). Auch erste Ansätze der wissenschaftlichen Untersuchung der kognitiven Leistungsfähigkeit depressiver Patienten unter realitätsnahen Bedingungen (51) oder in echten Alltagssituationen (52) haben vermutlich aufgrund der standardi-

Merkpunkte:
● Kognitive Beeinträchtigungen bei Depression sind sehr häufig, oft lang andauernd und betreffen unterschiedliche Funktionsbereiche.
● Neuropsychologische Defizite wirken sich negativ auf den Behandlungsverlauf und die psychosoziale Funktionsfähigkeit der Patienten aus.
● Es besteht eine Diskrepanz zwischen der subjektiven und objektiven kognitiven Leistungsfähigkeit, die u. a. auf Unterschiede zwischen Alltags- und Testsituation zurückzuführen ist.
● Zur Behandlung der kognitiven Defizite stehen verschiedene Interventionsmassnahmen zur Verfügung.

sierten und strukturierten Vorgehensweise, der umschriebenen Untersuchungsdauer sowie der ständigen Anwesenheit eines Testleiters keine signifkanten Leistungsdefizite ergeben. Es muss daher insgesamt als wahrscheinlich angenommen werden, dass die neuropsychologischen Defizite depressiver Patienten im Rahmen einer standardisierten neuropsychologischen Diagnostik nicht ausreichend wiedergegeben werden und somit das Bild neuropsychologischer Defizite depressiver Patienten verzerrt ist (42). Deshalb besteht weiterer Forschungsbedarf hinsichtlich einer alltagsvaliden Untersuchung der kognitiven Leistungen von Patienten mit Depression.

Therapie kognitiver Funktionen

Da die kognitiven Beeinträchtigungen depressiver Pa-

tienten oft negative Auswirkungen auf das psycho-

soziale Funktionsniveau haben und ihnen durch eine

medikamentöse Behandlung nicht immer erfolgreich

entgegnet werden kann, besteht der Bedarf nach ent-

sprechenden neuropsychologischen Interventionsmass-

nahmen. Hierbei haben sich unter dem Oberbegriff

«kognitive Remediation» vor allem computergestützte

kognitive Trainingsprogramme etabliert, die in ersten

Studien auch für depressive Patienten positive Effekte

auf neuropsychologische Leistungen nachweisen konn-

ten (53, 54). Darüber hinaus zeigten kombinierte Inter-

ventionsprogramme, die nicht nur ausschliesslich auf

das Training kognitiver Funktionen abzielen, sondern

auch eine Bearbeitung emotionaler Auffälligkeiten um-

fassen, bereits positive Ergebnisse bei Patienten mit De-

pression (55). Auch infolge von achtsamkeitsbasierten

Interventionen ist eine Verbesserung von neuropsycho-

logischen Funktionen, vor allem Aufmerksamkeits-

leistungen, bekannt (56). Die Wirksamkeit von sport-

und bewegungsorientierten Trainigsprogrammen zur

Verbesserung der kognitiven Leistungsfähigkeit depres-

siver Patienten ist nicht konsistent belegt, jedoch schei-

nen solche Programme möglicherweise als Add-on-Mass-

nahme einen nachweisbaren Effekt zu erzielen (57).

Nicht zuletzt eröffnen auch moderne neurophysiologi-

sche Behandlungsansätze wie die repetitive trans-

kraniale Magnetstimulation (rTMS [58]) oder das Neu-

rofeedback-Training (59) vielversprechende Behand-

lungsoptionen. Trotz der Vielzahl an potenziellen

Therapiemassnahmen besteht aufgrund oft kleiner und

heterogener Studien noch weiterer Forschungsbedarf,

vor allem auch hinsichtlich einer individualisierten

Kombination von Interventionsmassnahmen zur spezi-

fischen Behandlung neuropsychologischer Beeinträch-

tigungen bei Patienten mit Depression.

G

Korrespondenzadresse:

Lorenz B. Dehn, M.Sc.

Psychologe & Wissenschaftlicher Mitarbeiter und

Prof. Dr. Thomas Beblo, Dipl.-Psych.

Klinischer Neuropsychologe GNP, Abteilungsleiter

Forschungsabteilung

Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie

Evangelisches Klinikum Bethel (EvKB)

Remterweg 69–71

D-33617 Bielefeld

E-Mail: lorenz.dehn@evkb.de

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