FORTBILDUNG

Hohe Rückfallrate bei Anorexia nervosa – Vorstellung eines Präventionsinstruments
Die Anorexia nervosa (AN) weist die höchste Mortalitätsrate aller psychiatrischen Störungen auf. Auch die Rückfallrate ist alarmierend: Rund ein Drittel aller Patientinnen erleidet einen Rückfall – unabhängig vom Alter. Trotz des grossen Bedarfs gibt es bis heute nur wenig ausführlich erforschte Rückfallpräventionsstrategien. Eines der wenigen strukturiert beschriebenen und empirisch erforschten Rückfallpräventionsinstrumente stammt von Berends, van Meijel und van Elburg. Die Autoren entwickelten 2010 detaillierte Leitlinien, die eine systematische Herangehensweise ermöglichen, um die extrem hohe Rückfallrate zu reduzieren. Sie konnten nachweisen, dass Patientinnen, die einen Rückfallpräventionsplan im Abschlussprozess ihrer Behandlung benutzten und nach Beendigung der Therapie weitere 18 Monate in einem «Aftercare Program» begleitet wurden, deutlich tiefere Rückfallraten aufwiesen.

Manuela Eggel Angela Maria Lanz Tamara Berends

von Manuela Eggel, Angela Maria Lanz und Tamara Berends*
Hohe Rückfallrate bei AN – Ein Präventionsinstrument
W örtlich übersetzt bedeutet der Begriff «Anorexie» (griech. an-orexis) «kein Hunger», «ohne Appetit» (1). Das augenscheinlichste Merkmal der Anorexia nervosa ist das Untergewicht. Untergewichtig ist eine Betroffene gemäss WHO (2006) dann, wenn sie einen Body-Mass-Index-(BMI-)Wert von unter 18,5 aufweist (2). Ein weiteres Kernsymptom der Anorexia nervosa ist die Körperschemastörung, welche nicht von blossem Auge erkennbar ist, jedoch im Verlaufe einer psychotherapeutischen Behandlung relativ schnell auffällt. Anorektische Patientinnen1 überschätzen ihren Körperumfang und sind trotz nachweisbaren Untergewichts überzeugt davon, übergewichtig zu sein (3). Häufig geht die Körperwahrnehmungsstörung auch mit einer Beeinträchtigung der Wahrnehmung von Vorgängen im Körperinnern einher, sodass als Folge Hunger, Sättigungsgefühle, aber auch bestimmte Gefühlszustände oder das Kälte- und Schmerzempfinden nicht mehr richtig identifiziert werden können. Oft kreisen die Gedanken der Betroffenen nur noch darum, wie sie ihr Gewicht weiter reduzieren oder zumindest konstant halten können, wobei tägliches regelmässiges Wiegen zur Tagesordnung gehört (4). In der noch immer aktuellen Auflage der Internationalen Klassifikation psychischer Störungen (ICD-10) sind Essstörungen im Kapitel F5 «Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren» aufgeführt (5) (Kasten).
* Clinical Nurse Specialist Rintveld Centre for Eating Disorders. Utrecht Research Group Eating Disorders (URGE)
1 Da die Prävalenzrate von Anorexia nervosa bei Frauen deutlich höher ist als bei Männern, wird im folgenden Text von Patientinnen gesprochen. Die Schlussfolgerungen und Empfehlungen gelten aber ebenfalls für männliche Betroffene.

In der fünften Revision des amerikanischen Klassifikationssystems DSM-5 (6) sind Essstörungen in einem eigenen Kapitel «Essstörungen und Fütterstörungen» aufgeführt. Im Gegensatz zum DSM-IV wurde im DSM5 das Kriterium der Amenorrhö als Voraussetzung zur Bestätigung einer Diagnose weggelassen. Zusätzlich wurde die Diagnose «untypische Anorexia nervosa» aufgenommen, bei welcher Patientinnen die psychologischen Kriterien erfüllen, jedoch zum Zeitpunkt der Diagnose nicht untergewichtig sind. Nach DSM-5 gelten für die Diagnose Anorexia nervosa die aufgelisteten Kriterien. Die körperlichen und psychischen Auswirkungen des Hungerns von Anorexia-nervosa-Patientinnen sind gravierend, noch immer weist die Anorexia nervosa die höchste Mortalitätsrate aller psychiatrischen Störungen auf. Die standardisierte Mortalitätsrate (beobachtete Todesfälle im Vergleich zu den erwarteten) beträgt 5,86, wobei sich zeigte, dass besonders Patientinnen mit lang andauernden Essstörungen gefährdet sind, an der Anorexie beziehungsweise deren Folgen zu sterben. 20 Prozent der Todesfälle erfolgen durch Suizid. Die Prognose ist bei jüngeren Patientinnen deutlich besser, wobei die Heilungschancen zwischen 70 und 80 Prozent liegen. Allerdings scheint die Prognose bei Jugendlichen besser zu sein als bei Kindern (7). Die Lebenszeitprävalenz für Frauen liegt bei 2 bis 4 Prozent (8), wobei die von Männern zehnmal kleiner ist (9). Die Inzidenzraten der Allgemeinbevölkerung weisen eine grosse Variation auf, populationsbasierte Studien zeigen eine Inzidenz von 19 neu erkrankten Frauen und 2 neu erkrankten Männern auf 100 000 Einwohner. Des Weiteren ermöglicht die intensive Auseinandersetzung eine Vertiefung des Wissens über die Störung sowie rückfallassoziierte Faktoren und verbessert das Selbstmanagement. Bestenfalls erlangen die Patientinnen mehr Kontrolle über die Essverhaltensstörung (10). Essstörungen treten häufig erstmals im Jugendalter auf, wobei sich bei der Anorexia nervosa die Erstmanifestation am häufigsten bei Jugendlichen ab 14 Jahren zeigt (11). Es wird davon ausgegangen, dass sich 46 Prozent der Patientinnen komplett von der Anorexia nervosa erholen, 34 Prozent

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erholen sich teilweise mit Residualsymptomen und 20 Prozent weisen einen chronischen Krankheitsverlauf auf (12). Trotz grosser Fortschritte der empirischen Forschung im Gebiet der Essstörungen zeigt sich, dass ein Grossteil der Patientinnen keine evidenzbasierte und störungsspezifische Behandlung erhält (13). Obwohl in der Literatur ein Konsens darüber besteht, dass Rückfälle bei Essstörungen häufig vorkommen und die Rückfallprävention sehr wichtig ist, gibt es nur wenige strukturierte Methoden, welche in der klinischen Praxis zur Vorbeugung von Rückfällen angewandt werden können. Eine Metaanalyse von Berends und Kollegen (14) zeigte, dass die Rückfallrate bei Anorexia-nervosa-Patientinnen 31 Prozent beträgt – unabhängig vom Alter. Vor allem innerhalb der ersten zwei Jahre nach Abschluss der Behandlung sind Rückfälle sehr häufig. Die wichtigsten Rückfallfaktoren lassen sich in vier Gruppen aufteilen: Essstörungsfaktoren (Sorge um Gewicht und Figur), Komorbiditätsfaktoren (z.B Angst- und Zwangsstörungen, Persönlichkeitsstörungen und Depressionen), Behandlungsfaktoren (Behandlungsdauer und -intensität) und demografische Faktoren (Alter und Krankheitsdauer). Die Behandlungs- und demografischen Faktoren bestätigen, dass Patientinnen mit einer langen und intensiven Behandlung ein höheres Risiko für einen Rückfall haben. Bei Patientinnen, welche komorbide Störungsbilder aufweisen, ist die Gefahr eines Rückfalls besonders gross. Deshalb ist die Entwicklung von Copingstrategien im Verlauf der Behandlung und während der Rückfallpräventionsphase bezüglich Selbstwertproblemen, des psychosozialen Funktionierens und fehlender Motivation besonders bedeutsam (14). Khalsa und Kollegen (15) empfehlen eindeutige Definitionen von Remission, Recovery und Rückfall. Zu diesen Begriffen kursieren bislang ebenso viele verschiedene Definitionen, wie Studien vorliegen. Khalsa und Kollegen schlagen standardisierte, für Längsschnittuntersuchungen operationalisierbare Kriterien vor. Zur eindeutigen Bestimmung der Definitionen eignet sich laut ihren Angaben die deutsche Übersetzung der «Eating Disorder Examination» (EDE) sehr gut (16). Die EDEWerte können zudem dabei helfen, den Patientinnen die Ausprägung ihrer Symptomatik aufzuzeigen, und erleichtern personalisierte Rückfallpräventionspläne. Nur wenige Rückfallpräventionsstrategien für die Anorexia nervosa wurden ausführlich erforscht und strukturiert beschrieben (14). Berends, van Meijel und van Elburg (17) legten 2010 detaillierte Leitlinien zur Reduktion der extrem hohen Rückfallrate vor. Sie konnten nachweisen (18), dass Patientinnen, die einen Rückfallpräventionsplan im Abschlussprozess ihrer Behandlung benutzten und nach Beendigung der Therapie noch weitere 18 Monate in einem «Aftercare Program» begleitet wurden, deutlich tiefere Rückfallraten aufwiesen (11% statt den in früheren Studien beschriebenen 31%). Die Richtlinien sind öffentlich auf www. relapse-an.com zugänglich und eignen sich für ambulante Patientinnen ab 12 Jahren2. Sie sind in drei Teile gegliedert3 (19):
2 Kontraindikation: florierende Symptomatik, chronische Patientinnen, kognitive Einschränkungen. 3 Alle drei Teile in Englisch und Holländisch vorhanden. Das Arbeitsbuch wurde bereits von den Autorinnen Lanz und Eggel ins Deutsche übersetzt. Die Übersetzung der ersten beiden Teile ist in Planung.

Kasten:
Diagnostische Kriterien für Anorexia nervosa nach ICD-10, F50.0 (5)
1. Tatsächliches Körpergewicht mindestens 15 Prozent unter dem erwarteten Körpergewicht (entweder bedingt durch Gewichtsverlust oder nie erreichtes Gewicht) oder einen Body-Mass-Index (BMI = Gewicht [kg]/Grösse [m2]) von 17,5 oder weniger. (Bei Patientinnen in der Vorpubertät kann die erwartete Gewichtszunahme während der Wachstumsperiode ausbleiben).
2. Der Gewichtsverlust ist selbst herbeigeführt durch: a) Vermeidung von hochkalorischen Speisen b) selbst induziertes Erbrechen (Purging-Verhalten) c) selbst induziertes Abführen (Purging-Verhalten) d) übertriebene körperliche Aktivität e) Gebrauch von Appetitzüglern oder Diuretika (Purging-Verhalten). 3. Körperschemastörung in Form einer spezifischen psychischen Störung: Die
Angst, übergewichtig zu sein oder werden zu können, ist tief verwurzelt. Die Betroffenen legen eine sehr niedrige Gewichtsschwelle für sich selbst fest. 4. Endokrine Störung auf der Hypothalamus-Hypophysen-Gonaden-Achse, welche sich bei Frauen als Amenorrhö und bei Männern als Libido- und Potenzverlust manifestiert. Erhöhte Spiegel von Wachstumshormonen und Kortisol, Änderungen des peripheren Metabolismus von Schilddrüsenhormonen und Störungen der Insulinsekretion können ebenfalls vorliegen. 5. Bei Beginn der Erkrankung vor der Pubertät ist die Abfolge der pubertären Entwicklungsschritte verzögert oder gehemmt (Wachstumsstopp, fehlende Brustentwicklung und primäre Amenorrhö bei Mädchen; bei Knaben bleiben die Genitalien kindlich). Nach Remission wird die Pubertätsentwicklung häufig normal abgeschlossen; die Menarche tritt aber verspätet ein.
I. Theoretischer Hintergrund zu Rückfall und Rückfallprävention basierend auf der einschlägigen Literatur und praktischen Erfahrungen inklusive der wichtigsten Schlussfolgerungen und Empfehlungen.
II. Praktisches Manual für die Fachpersonen. III. Arbeitsbuch für Patientinnen. Dieses Präventionsinstrument soll Patientinnen darin unterstützen, ein besseres Verständnis für den individuellen Rükfallprozess zu entwickeln, ebenso Fachpersonen sowie das Familiensystem der Patientinnen. Denn jedes vertiefte Wissen über Rückfall und Störungsbild können das Selbstmanagement verbessern, verhelfen bestenfalls zu mehr Kontrolle über die Essstörung (17). Wenn alle Betroffenen über Bedeutung und Zweck eines Rückfallspräventionsplans aufgeklärt sind, füllen die Patientinnen so selbstständig wie möglich, aber mit Unterstützung des direkten Umfelds, das Arbeitsbuch aus. Ein systemischer Ansatz bereits während der Therapie ist sehr empfehlenswert. Patientinnen mit einer Anorexia nervosa tendieren zu selbstständigem Handeln, haben oft Mühe, um Hilfe zu bitten und diese in Anspruch zu nehmen, und neigen nach Verbesserung des Zustandsbildes dazu, schwierige Phasen nicht mehr thematisieren zu wollen. Genau dies ist aber für den therapeutischen Fortschritt und die Entwicklung des Rückfallpräventionsplans essenziell, um bei erneut auftretenden Symptomen rechtzeitig intervenieren und so einen Rückfall vermeiden zu können. Der Rückfall verläuft in verschiedenen Stadien. Meist gibt es einen oder mehrere auslösende Faktoren (Trigger), die den Rückfallprozess in Gang setzen. Mehr und/oder stärkere Si-

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Abbildung: Rückfallprozess in vier Stadien
Der Rückfallprozess kann in vier Stadien unterteilt werden: Stadium 1: Stabil – «Du hast ein gesundes Gewicht, welches deinem Alter und deiner Körpergrösse entspricht. Du fühlst dich wohl in deiner eigenen Umgebung und tust Dinge, die du magst. Essstörungsgedanken können vorhanden sein, du handelst aber nicht ihnen entsprechend.»
Stadium 2: Leichter Rückfall – Essstörungsgedanken nehmen zu und die ersten Anzeichen eines Rückfalls treten auf, zum Beispiel die gelegentliche Auswahl «sicherer» Produkte oder die Verweigerung von Zwischenmahlzeiten.
Stadium 3: Mässiger Rückfall – «Die Essstörungsgedanken überwiegen und du reagierst zunehmend auf sie, zum Beispiel indem du weniger isst, mehr auf die Waage stehst oder in Form von Erbrechen oder Abführmitteleinnahme kompensierst. Diese Aktivitäten sind (teilweise) für die Menschen in deiner sozialen Umgebung sichtbar. Dein Gewicht nimmt sichtlich ab.»
Stadium 4: Vollständiger Rückfall – «Du hast einen Gewichtsverlust von weniger als 85 Prozent deines Normalgewichts und die Menstruation tritt nicht mehr auf. Die Essstörungsgedanken dominieren und übernehmen dein Leben. Du zeigst kompensierende Verhaltensweisen in Form von selbstinduziertem Erbrechen, Missbrauch von Abführmitteln, Diuretika, Einläufen oder Binge-Eating tritt auf.»

gnale werden zunehmend sichtbar (frühe Anzeichen) und gehen einem eventuellen Rückfall voraus. Wenn die Anzahl und/oder der Schweregrad der frühen Anzeichen zunimmt, wird die Wahrscheinlichkeit eines schweren Rückfalls immer grösser. Je früher Massnahmen und Handlungen initiiert werden können, um das Gleichgewicht wiederherzustellen, desto geringer ist das Ausmass des Rezidivs und desto schneller die erneute Genesung (20) (siehe Abbildung). Das Arbeitsbuch ist in acht Abschnitte aufgegliedert: (a) Netzwerkmitglieder, (b) starke Seiten, (c) Risikofaktoren und zusätzliche Krankheiten, (d) Trigger, (e) Frühe Anzeichen, (f ) Handlungen, (g) Motivation und (h) Rückfallpräventionsplan. Durch die Erarbeitung und Be-
Merkpunkte:
G Die Anorexia nervosa (AN) weist die höchste Mortalitätsrate aller psychiatrischen Störungen auf.
G Rund ein Drittel aller Patientinnen erleidet einen Rückfall. Trotz des grossen Bedarfs gibt es bis heute nur wenig ausführlich erforschte Rückfallpräventionsstrategien.
G Eines der wenig strukturiert beschriebenen und empirisch erforschten Rückfallpräventionsinstrumente stammt von Berends, van Meijel und van Elburg. Die Autoren entwickelten 2010 detaillierte Leitlinien, die eine systematische Herangehensweise ermöglichen, um die extrem hohe Rückfallrate zu reduzieren.
G So wiesen Patientinnen, die einen Rückfallpräventionsplan im Abschlussprozess ihrer Behandlung benutzten und nach Beendigung der Therapie noch weitere 18 Monate in einem «Aftercare Program» begleitet wurden, deutlich tiefere Rückfallraten auf.

schreibung der Punkte (a)–(g) soll als Zusammenfassung ein Rückfallpräventionsplan (h) erstellt werden. Dies kann zirka sechs Sitzungen in Anspruch nehmen (20) und soll dabei helfen, den Umgang mit der Essstörung im täglichen Leben zu verbessern und vor allem schnell vorzugehen, wenn die Gefahr eines Rückfalls droht. Wie die Erarbeitung der einzelnen Punkte erfolgen soll, wird mit Verweis auf das Manual (19) hier nicht weiter erläutert.

Fazit

Die niederländische Gruppe um Berends arbeitet seit

2010 mit dem Rückfallpräventionsinstrument und ver-

zeichnet viele Vorteile für die Patientinnen, deren Um-

feld und die Fachpersonen. Die Arbeit wird als intensiv

und hilfreich erlebt, ermöglicht eine Reduktion des Lei-

dens bei den Patientinnen und ihrem sozialen Umfeld,

unterstützt den psychosozialen Genesungsprozess, ist

kosteneffektiv, erleichtert die Kommunikation um die

Essstörung und fördert bei den Patientinnen die Akzep-

tanz für ihre Situation. Patientinnen und ihr Umfeld füh-

len sich nicht mehr länger vom Rückfall überfallen,

sondern erleben sich als selbstwirksam (20).

G

Korrespondenzadresse:

Manuela Eggel, M.Sc., eidg. anerkannte Psychotherapeutin

Angela Maria Lanz, M.Sc., klinische Psychologin

Kompetenzzentrum für Essstörungen,

Adipositas und Psyche (KEA)

spitalzofingen ag

Mühlethalstrasse 27

4800 Zofingen

E-Mail: Manuela.Eggel@spitalzofingen.ch

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Literatur:
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2. World Health Organization (WHO): Global Database on Body Mass Index, 2006. http://www.who.int/bmi/index.jsp?introPage=intro_3. html. (Aus dem Internet 03-11-2018).
3. Möller HJ, Laux G, Deister A: Psychiatrie und Psychotherapie. Stuttgart: Georg Thieme, 2005.
4. Steinhausen HC: Anorexia nervosa. Leitfaden Kinder- und Jugendpsychotherapie. Göttingen: Hogrefe, 2005.
5. Dilling H Mombour W, Schmidt MH & World Health Organization: Internationale Klassifikation psychischer Störungen: ICD-10, Kapitel V (F, klinisch-diagnostische Leitlinien/hrsg. von H. Dilling, W. Mombour und M. H. Schmidt. Bern: Huber, 1991.
6. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing, 2013.
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10. Teufel M, Friederich HCH, Gross G et al.: Anorexia nervosa- Diagnostik und Therapie. Psychother Psych Med 2009; 59: 454–466.
11. Karwautz A: Essstörungen. Österreichische Ärztezeitung 2013; 19: 22–30.
12. Steinhausen HC: The outcome of anorexia nervosa in the 20th century. Am J Psychiatry 2002; 159: 1284–1293.
13. Hilbert A, Hoek HW, Schmidt R: Evidence-based clinical guidelines for eating disorders: international comparison. Curr Opin Psychiatry 2017; 30: 423–437.
14. Berends T, Boonstra N, van Elburg A: Relapse in anorexia nervosa: a systematic review and meta- analysis. Curr Opin Psychiatry 2018; 31: 445–455.
15. Khalsa SS, Portnoff LC, McCurdy-McKinnon D, Feusner JD. What happens after treatment? A systematic review of relapse, remission, and recovery in anorexia nervosa. J Eat Disord 2017; 5: 20.
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17. Berends T, van Meijel B, van Elburg A: Anorexia relapse prevention guidelines. Assen, The Netherland: Koninklijke Van Gorcum; 2010.
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