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SERIE: NEUE ENTWICKLUNGEN IN DER SUCHTMEDIZIN TEIL 5
Liebe Leserin, lieber Leser Sucht ist eine komplexe Krankheit mit vielfältigen psychischen, physischen und sozialen Konsequenzen. Ärzten kommt in der Behandlung und Betreuung eine wichtige Rolle zu. In unserer Serie zu neuen Entwicklungen in der Suchtmedizin möchten wir Ihnen den aktuellen Forschungsstand in der Neurobiologie, der Pharmakotherapie und der Psychotherapie in ausgewählten suchtmedizinischen Krankheitsbildern aufzeigen. Die Serie wird fachlich von PD Dr. Marc Walter, Chefarzt und stellvertretender Klinikdirektor an den Universitären Psychiatrischen Kliniken Basel, begleitet, der Mitherausgeber von «Psychiatrie & Neurologie» ist.
Teil 5: Behandlung von ADHS und Suchterkrankungen
ADHS kann bis ins Erwachsenenalter persistieren und ist häufig mit einer komorbiden Suchterkrankung assoziiert. Die Sucht tritt im Vergleich zu Personen ohne ADHS meist früher auf und zeigt schwerere Verlaufsformen mit schlechterer Prognose. Bislang existieren nur wenige Studien zur integrativen Behandlung von ADHS und Sucht. Der Artikel gibt einen Überblick über die Zusammenhänge und einen Ausblick auf zukünftige Szenarien.
Monika Ridinger
5/2016
von Monika Ridinger 1, 2
Einleitung Die Symptome des Aufmerksamkeitsdefizit- und Hyperaktivitätssyndroms (ADHS) beginnen in der Kindheit beziehungsweise in der Adoleszenz und können in mehr als 60 Prozent der Fälle bis ins Erwachsenenalter persistieren. Das Risiko, an einer Sucht zu erkranken, ist bis auf das Siebenfache im Vergleich zu Erwachsenen ohne ADHS erhöht (1). Die Behandlung mit Methylphenidat (MPH) bereits ab der Kindheit führt nicht zu einer Erhöhung des Suchtrisikos im späteren Leben (2) und gilt in jedem Lebensalter als Medikament der ersten Wahl (3). Obwohl nur wenige Studien vorliegen, wird bei ADHS und Suchterkrankungen eine integrative Behandlung empfohlen (4). Integrative Behandlungen berücksichtigen gleichermassen die Sucht und die psychische Störung und finden an einem Ort mit einem Behandlungsteam statt. In der Regel handelt es sich um Kombinationen aus Pharmakotherapie und verschiede-
1 Psychiatrische Dienste Aargau (PDAG), Zentrum Suchtpsychiatrie und -psychotherapie Zürcherstrasse 241, 5201 Brugg, Schweiz 2 Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Universität Regensburg, Universitätsstrasse 84, 93053 Regensburg, Deutschland
nen weiteren Interventionen. Im Folgenden werden die Behandlungsansätze für die einzelnen Substanzen und Interventionsformen bei der Komorbidität von ADHS und Sucht vorgestellt.
Das Dilemma der Pharmakotherapie bei ADHS und Sucht Zahlreiche Studien deuten darauf hin, dass das bei ADHS am besten untersuchte Stimulans Methylphenidat auch von Erwachsenen mit komorbider Suchterkrankung selten missbraucht wird, was damit in Zusammenhang gebracht wird, dass die Betroffenen die Substanz als Medikament und nicht als Droge wahrnehmen (5). In einer Übersichtsarbeit unter Einschluss von 13 Studien führte die medikamentöse Behandlung mit MPH zu einer Verbesserung der ADHS-spezifischen Symptome, jedoch zeigten sich nur geringe Effekte auf die Abstinenz oder die Haltequote in der Therapie (6). Demgegenüber steht in der Suchtbehandlung die hohe Abbruchrate von Abhängigen mit komorbidem ADHS. In Ermangelung einer evidenzbasierten Wirksamkeit ist bei der Komorbidität von ADHS und Sucht laut Expertenkonsens der Einsatz von Stimulanzien möglich, wenn diese nicht intravenös missbraucht werden können. Insgesamt bleibt die Behandlung den Spezialisten mit entsprechendem Erfahrungswissen unter Berücksichtigung der individuellen Risiken und Nutzen im Hinblick auf den Gesamtverlauf vorbehalten (7).
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ADHS und Tabakabhängigkeit Eine Übersichtsarbeit von 14 Studien ergab Hinweise, dass eine frühe Behandlung mit Stimulanzien bei ADHS das Risiko für die Entwicklung einer Tabakabhängigkeit senken kann (8). Liegt eine Tabakabhängigkeit vor, zeigen sich bei Einsatz von MPH nur positive Effekte auf den Abstinenzerhalt in Subgruppen von Abhängigen zwischen 18 und 25 Jahren und mit schweren ADHSSymptomen (9). Zusammenhänge zwischen Tabakrauchen und ADHS wurde in einer Übersichtsarbeit mit Einschränkungen in der Motivation und im Belohnungsaufschub erklärt (10). Betroffene mit ADHS bevorzugen schnelle Belohnungen, und sie erlernen erschwert verstärkende Verhaltensweisen, um Belohnungen zu empfinden. Zurückgeführt werden diese Symptome auf dopaminerge Unteraktivierungen im Belohnungssystem, insbesondere im Striatum und im Nucleus accumbens, beides Strukturen, die innerhalb kürzester Zeit beim Zug an einer Zigarette stimuliert werden (11). Es wird angenommen, dass die neurobiologischen Veränderungen bei ADHS auch mit den stärkeren Entzugssymptomen und grösseren Schwierigkeiten bei der Tabakabstinenz zusammenhängen. Hier hat sich neben der Pharmakotherapie zur Entlastung der ADHS-Symptome das Kontingenzmanagement mit Einsatz von als Belohnung empfundenen Inzentivs als wirksam erwiesen (12).
ADHS und Kokainabhängigkeit Die Diskussionen über die Behandlung von Kokainabhängigen mit Psychostimulanzien werden kontrovers geführt. In einer jüngst veröffentlichten Cochrane-Analyse von 26 Studien zeigten sich insgesamt moderate Effekte auf den Substanzgebrauch oder die Unterstützung einer Abstinenz (13). Jedoch scheinen auch hier Subgruppen durchaus zu profitieren, zum Beispiel Betroffene mit Dualabhängigkeit von Opioiden und Kokain unter Substitutionstherapie mit Methadon (13) oder mit komorbidem ADHS, wenn diese auf MPH positiv reagieren (14). Die Wirksamkeit von psychosozialen oder psychotherapeutischen Interventionen bei der Komorbidität von ADHS und Kokainabhängigkeit ist nicht untersucht. Bei Kokainabhängigkeit haben sich insbesondere Methoden des Kontingenzmanagements, aber auch der kognitiven Verhaltenstherapie und der motivationalen Intervention als wirksam erwiesen (15). Auch bei ADHS ergaben sich in einem Übersichtsartikel von 16 Studien und einer Metaanalyse Hinweise auf eine effektive Wirksamkeit des Kontingenzmanagements auf Adoleszente (16). Ob sich diese Effekte auch auf Erwachsene bei Komorbidität von ADHS und Kokainabhängigkeit zeigen, bleibt abzuwarten.
ADHS und Alkoholabhängigkeit Auch zur Komorbidität von ADHS und Alkoholabhängigkeit existieren keine Übersichtsarbeiten zur Wirksamkeit spezifischer Interventionen. In zahlreichen Studien konnte gezeigt werden, dass bei ADHS im Vergleich zu Betroffenen ohne ADHS die Alkoholabhängigkeit früher auftritt, höhere Alkoholmengen konsumiert werden und seltener Abstinenz eingehalten werden kann (17, 18). Insbesondere die mangelnde Impulskontrolle bei ADHS wird als Prädiktor für problema-
tische Verlaufsformen angenommen (18). Da bei beiden Störungsbildern der Verlust der Kontrolle und der Selbststeuerung eine grosse Rolle spielen, haben, wenngleich nicht in der Komorbidität untersucht, achtsamkeitsbasierte Verfahren an Bedeutung gewonnen, bei denen durch gezielte Lenkung der Aufmerksamkeit die Selbst- und die Stressregulation verbessert werden können. Die Anwendung dieser Methoden führte bei ADHS nach einer Metaanalyse von zehn Studien zu signifikanten Verbesserungen von Hyperaktivität, Impulsivität und Aufmerksamkeit (19) sowie zu einer Stimmungsstabilisierung und einer Steigerung der Lebensqualität (20). Wenngleich methodisch schwach, ergaben sich nach einer Übersichtsarbeit von Chiesa und Serretti auch positive Effekte von achtsamkeitsbasierten Verfahren auf die Konsumreduktion bei Abhängigkeiten von Alkohol, Kokain, Amphetaminen, Tabak und Opioiden sowie auf das Verlangen nach diesen Substanzen (21). Mittlerweile sind achtsamkeitsbasierte Verfahren in die Leitlinienempfehlungen bei der Behandlung von Kindern und Adoleszenten mit ADHS aufgenommen worden. Effekte auf die Entwicklung zur Sucht beziehungsweise bei komorbidem ADHS und Abhängigkeitserkrankungen sind bis anhin nicht untersucht.
ADHS und Cannabisabhängigkeit Vor dem Hintergrund eines zunehmenden Cannabiskonsums in der Bevölkerung und der kontrovers geführten Diskussionen über die Legalisierung des Cannabisgebrauchs sowie der Tatsache, dass das Internet als leicht zugängliche und zuverlässige Plattform für die Psychoedukation und Selbsthilfe genutzt wird, sind die Ergebnisse einer qualitativen Analyse von Diskussionen in ADHS-Onlineforen interessant, nach der 25 Prozent der Betroffenen einen therapeutischen Nutzen von Cannabis angaben (22). Bislang ergaben sich in wissenschaftlichen Studien wenig Hinweise auf derartige therapeutische Effekte. Beispielsweise wird die Inhibition von einschiessenden Impulsen neurobiologisch mit einer Aktivierung im Hippocampus und in Kleinhirnregionen assoziiert. Diese Strukturen, die reich an Cannabinoidrezeptoren sind, werden nur bei Gesunden durch Cannabisgebrauch stimuliert, jedoch nicht bei Betroffenen mit ADHS (23). Womöglich sind auch hier Subgruppen von Bedeutung. So nutzen insbesondere Betroffene mit dem primär hyperaktiv-impulsiven Typ des ADHS Cannabis zur fehlgeleiteten Selbstmedikation (24). Bei der Entzugsbehandlung von Cannabis war die Gabe von Gabapentin wirksam. In den wenigen Studien zur Komorbidität von ADHS und Cannabisabhängigkeit zeigte sich keine Wirksamkeit von Atomoxetin (25). Therapeutische Interventionen bei der Komorbidität von ADHS und Cannabisabhängigkeit sind bislang nicht untersucht. Bei Cannabisabhängigkeit zeigen sich neben den klassischen Methoden der motivationalen Intervention und der kognitiven Verhaltenstherapie (26) auch internetbasierte Verfahren und Kontingenzmanagment als wirksam (27), was im Hinblick auf die Komorbidität mit ADHS in Zukunft interessant werden könnte.
Schlussfolgerungen Grundsätzlich sollte eine sorgfältige Diagnostik des ADHS erfolgen. In der Kombination mit Suchterkran-
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kungen sind die Symptome, welche Leiden verursachen, bei der medikamentösen Behandlung handlungsweisend. Das Suchtpotenzial der Stimulanzien als psychotrope Substanzen muss bei der Behandlungsentscheidung berücksichtigt werden. Dabei ergibt sich ein geringes Missbrauchspotenzial, wenn die Stimulanzien als Medikamente zur Symptomlinderung verstanden werden. Die Behandlung der Komorbidität von ADHS und Sucht sollte integrativ an einem Ort durch ein Behandlerteam erfolgen. Hier verzahnen sich Entzugs- beziehungsweise Substitutionsbehandlung mit medikamentöser Behandlung, Psychoedukation bezüglich aller Störungsbilder sowie je nach Substanz bevorzugt Methoden der kognitiven Verhaltenstherapie, des Kontingenzmanagements, der motivationalen Intervention und der Rückfallprävention. Standardisierte Behandlungen für alle Suchtformen sind nicht bekannt. G
Korrespondenzadresse PD Dr. med. Monika Ridinger Chefärztin Suchtpsychiatrie und -psychotherapie Psychiatrische Dienste Aargau (PDAG)
Zürcherstrasse 241 5201 Brugg
E-Mail: monika.ridinger@gmx.ch
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Merksätze
1. Die medikamentöse Behandlung von ADHS und Suchterkrankungen mit Stimulanzien oder Atomoxetin führt in der Regel zu einer Verbesserung der ADHS-Symptome.
2. Individuell kann die durch Medikamenteneinnahme erzielte Verbesserung der ADHSSymptome auch den Suchtverlauf positiv beeinflussen.
3. Bei Abhängigen, welche für einen intravenösen Missbrauch gefährdet sind, wird OROSMethylphenidat empfohlen, da es nur sehr schwer in Lösung gebracht werden kann.
4. Eine Standardbehandlung für die psychosozialen und psychotherapeutischen Interventionen ist nicht bekannt. Bewährt haben sich Methoden der kognitiven Verhaltenstherapie, bei denen die Impulssteuerung und der Belohnungsaufschub berücksichtigt werden, und das Kontingenzmanagement. Auch erscheinen achtsamkeitsbasierte Verfahren Erfolg versprechend.
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Interessenkonflikt:
Zuwendung für Expertenteilnahme an Advisory Boards, Kongressen und Referentenhonorare von den Firmen Lundbeck, Vifor Pharma, Astra Zenecca, Opopharma und Shire.
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