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FORTBILDUNG
Behandlung der posttraumatischen Belastungsstörung bei substanzbezogenen Störungen
Traumafolgestörungen sind relevante Komorbiditäten bei substanzbezogenen Störungen und gehen einher mit schwereren psychischen, physischen und sozialen Beeinträchtigungen sowie schlechteren Behandlungsverläufen. Die vorliegende Evidenz zeigt, dass traumaspezifische Diagnostik und traumaspezifische Behandlungsverfahren auch bei substanzbezogenen Störungen sicher in der Anwendung sind und bei betroffenen Personen im klinischen Alltag vermehrt zur Anwendung kommen sollten.
Margit G. Proescholdt Sandra E. Müller
von Margit G. Proescholdt1, Sandra E. Müller1, Andreas Linde2, Michael Odenwald3
P ersonen mit substanzbezogenen Störungen berichten häufig über traumatische Erlebnisse (1–3). Auffallend sind vor allem hohe Prävalenzraten für sexuellen und körperlichen Missbrauch (4). Traumatische Erlebnisse werden allgemein mit einer Vielzahl psychischer und physischer Beeinträchtigungen in Zusammenhang gebracht (5–7) und führen zu einer Vielzahl psychischer Störungen (Kasten 1). Bei substanzbezogenen Störungen gelten Traumatisierungen sowie erweiterte Stressoren wie beispielsweise emotionale Misshandlungen als wichtige Risikofaktoren für die Entwicklung und den Verlauf substanzbezogener Störungen (8–10), und es bestehen hohe Komorbiditäten mit Traumafolgestörungen und traumaassoziierten Störungen (Kasten 1). Insbesondere finden sich deutlich erhöhte Prävalenzraten für die posttraumatische Belastungsstörung (PTBS): aktuelle PTBS (8%–53%) (1, 11–13), subsyndromale PTBS und Lebenszeit-PTBS (25%–58%) (1, 2, 11, 14) (vgl. Lebenszeitprävalenz PTBS deutsche Allgemeinbevölkerung: 1,5%–2%, [15]). Hohe PTBS-Prävalenzraten zeigen sich vor allem in klinischen Populationen und Subgruppenanalysen und lassen einen Zusammenhang zwischen der Schwere des Konsummusters (z. B. Mehrfachabhängigkeiten, Konsum illegaler Substanzen) und dem Vorliegen einer aktuellen PTBS erkennen (2, 11). Ausserdem berichten zahlreiche Untersuchungen über schwerere psychische, physische und soziale Beein-
1 Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel, Basel 2 Psychiatrische Klinik Königsfelden, Windisch 3 Universität Konstanz, Fachbereich Psychologie,
Konstanz (D)
trächtigungen sowie schlechtere Behandlungsverläufe bei Personen mit substanzbezogenen Störungen und komorbider PTBS (16–19). Aufgrund der vorliegenden Evidenz sind Traumafolgestörungen relevante Komorbiditäten bei substanzbezogenen Störungen, entsprechend sollten traumaspezifische Diagnostik und Behandlung routinemässig durchgeführt beziehungsweise angeboten werden.
Diagnostik posttraumatischer Belastungsstörungen Die Diagnose der PTBS wird primär klinisch gestellt. Da traumatische Erlebnisse selten spontan berichtet werden, müssen sie aktiv erfragt werden, da sonst die Gefahr besteht, dass das Störungsbild nicht erkannt wird (20). Das diagnostische Gespräch bedarf insbesondere einer vertrauensvollen Beziehung und dient der sensiblen Erhebung der Traumaanamnese. Dazu gehören der prätraumatische Status, die Traumavorgeschichte, die gegenwärtige Symptombelastung, Ausund Nachwirkungen auf die aktuelle Lebenssituation, Fragen nach Sicherheit, Täterkontakt und/oder Gewaltbeziehungen. Bei der Exploration der PTBS-Symptome (Intrusionen, Alpträume, Flashbacks), der Übererregungssymptome (Hyperarousal), des Vermeidungsverhaltens und der emotionalen Taubheit nimmt das Kriterium «Wiedererleben des Traumas» eine zentrale Stellung ein, da es die PTBS spezifisch von anderen Störungen (z.B. Übererregungssymptome im Entzug) unterscheidet (21). Bei der Gesprächsführung und der Behandlungsplanung sollte auch beachtet werden, dass Sicherheit und Kontrolle von zentraler Bedeutung sind und dass die PTBS mit einem erhöhten Risiko für Suizidalität, beziehungsweise selbst- und fremdschädigendem Verhalten einhergehen kann und es dann eines vorgängigen Krisenmanagements bedarf (15).
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Zur operationalisierten Diagnostik der PTBS stehen mehrere gut validierte Selbstberichtfragebogen und klinische Interviews zur Verfügung (Kasten 2, [15]), Übersicht s. [22]).
Behandlung der PTBS Die Behandlung einer komorbiden PTBS bei substanzbezogenen Störungen orientiert sich an den S3-Leitlinien für die Behandlung der PTBS (15, 23), wobei die traumafokussierte Therapie die Methode der Wahl darstellt. Psychopharmakologische Interventionen wie beispielsweise selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer sind als alleinige Therapie nicht ausreichend, können aber in der Mitbehandlung von Begleitsymptomen (z. B. depressives Syndrom) unterstützend indiziert sein. Bei Benzodiazepinen ist besondere Vorsicht geboten, da sie bei der Behandlung der PTBS ein hohes suchtgefährdendes Potenzial besitzen. Prinzipiell kann die Behandlung einer komorbiden PTBS sequenziell wie auch integrativ erfolgen (24). Da es sich bei substanzbezogenen Störungen jedoch um chronische Erkrankungen handelt und posttraumatische Belastungssymptome an der Aufrechterhaltung von substanzbezogenen Störungen massgeblich beteiligt sein können, erscheinen sequenzielle Ansätze bei substanzbezogenen Störungen zu hochschwellig, sodass die Behandlung integrativ (gleichzeitige PTBS- und substanzbezogene Interventionen) erfolgen sollte (23, 25).
Bis anhin vorliegende Studien zeigen, dass Expositionsverfahren (z.B. prolongierte Exposition mit imaginativer und In-vivo-Exposition) in Kombination mit kognitiv-behavioralen Behandlungsmodulen für substanzbezogene Störungen wie COPE (Concurrent Treatment of PTSD and Substance Abuse Disorders using prolonged Exposure) bei substanzbezogenen Störungen ein sicheres Verfahren darstellen (26–28). Expositionsverfahren sollten jedoch nur von entsprechend ausgebildeten und erfahrenen Therapeuten unter Berücksichtigung der in Kasten 3 genannten relativen und absoluten Kontraindikationen durchgeführt werden. Insbesondere schwer betroffene Personen mit wiederholten Traumatisierungen und/oder vielen beziehungsweise schweren Komorbiditäten leiden gegebenenfalls unter einer nur unzureichenden Affektregulation (mangelnde Impulskontrolle, dissoziative Symptome, aktueller Substanzmissbrauch, Selbstverletzungen, Suizidalität), sodass zunächst eine Stabilisierung angestrebt und Traumaexploration respektive Traumaexposition zurückgestellt werden sollten (15). Hingegen lässt sich das von Najavits entwickelte Behandlungsmodul «Sicherheit finden» mit wenig Aufwand in die Behandlungskonzepte substanzbezogener Störungen integrieren (integrativer, traumaspezifischer und stabilisierender Behandlungsansatz auf kognitivbehavioraler Verhaltenstherapie basierend, keine Traumaexposition) (29).
Kasten 1:
Psychische Traumafolgestörungen und traumaassoziierte Störungen (nach ICD-10) (15)
Traumafolgestörungen Posttraumatische Belastungsstörung, F43.1 Akute Belastungsreaktion, F43.0 Anpassungsstörung, F43.2 Andauernde Persönlichkeitsänderung nach Extrembelastung, F62.0
Emotional instabile Persönlichkeitsstörung (Borderline), F60.3 Dissoziative Störungsbilder, F44 Somatoforme Schmerzstörung, F45.4
Traumaassoziierte Störungen Essstörungen, F50 Dissoziale Persönlichkeitsstörung, F60.2
Affektive Störungen, F32, 33, 34 Somatoforme Störungen, F45 Substanzbezogene Störungen, F1
Kasten 2:
Diagnostik der PTBS: Selbstberichtfragebogen und diagnostische Interviews (Auswahl, [15])
Selbstberichtfragebogen Impact of Event Scale (IES)
Posttraumatic Diagnostic Scale (PDS)
Kurze Screening-Skala für PTBS (Breslau-Skala) Diagnostische Interviews Clinician Administered PTBS Scale (CAPS) Structured Clinical Interview for DSM (SKID-PTBS)
15 Items: erfragt Symptome der Vermeidung/Betäubung und der Intrusion, dt. Fassung (35) 49 Items: erfragt diagnostische Kriterien einer PTBS (DSM-IV), > 80% Übereinstimmung zwischen PDS und klinischem Interview, dt. Fassung (36) 7 Items: Kurz-Screening für PTSD (DSM-IV), sehr gute Testgüte und Anwendungsökonomie, dt. Fassung (37)
Misst Häufigkeit und Intensität von PTBS-Symptomen (DSM-IV), sensitiv und spezifisch, dt. Fassung (38, 39) Gute Reliabilität und Validität, Sensitivität 81,2%, dt. Fassung (40)
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Kasten 3:
Kontraindikation für traumabearbeitende Verfahren (15)
Relative Kontraindikation Mangelnde Affekttoleranz Anhaltende schwere Dissoziationsneigung Unkontrolliert autoaggressives Verhalten Mangelnde Fähigkeit der Distanzierung zum traumatischen Ereignis Hohe akute psychosoziale und körperliche Belastung
Absolute Kontraindikation Akutes psychotisches Erleben Akute Suizidalität
Täterkontakt mit Traumatisierungsrisiko
Während die bis anhin vorliegenden Studien (Expositionsverfahren und «Sicherheit finden») eine signifikante Reduktion der PTBS-Symptome belegen – was bereits einen wichtigen Behandlungserfolg darstellt –, sind die Effekte auf den Substanzkonsum bis jetzt eher gering (26–28, 30). Personen mit alkoholbezogenen Störungen können gegebenenfalls von einer zusätzlichen medikamentösen Rückfallprophylaxe profitieren (28). Weitere mögliche traumafokussierte Behandlungsverfahren sind das Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) (31) und die Narrative Expositionstherapie (NET) (32) sowie die stabilisierende Psychodynamisch Imaginative Traumatherapie (PITT) (33). Die genannten Verfahren sind bei der PTBS-Behandlung im Allgemeinen wirksam (15), sind aber bei substanzbezogenen Störungen bis anhin noch nicht ausreichend untersucht. Neben den traumafokussierten und stabilisierenden Verfahren können Patienten auch von einer traumaspezifischen Psychoedukation profitieren. Diese kann Patienten darin unterstützen, eigene Beschwerden besser einzuordnen und die Behandlungsadhärenz zu steigern (34). Auch sollten adjuvante Therapieverfahren (Ergotherapie, Kunsttherapie, Musiktherapie, Körper- und Bewegungstherapie sowie Physiotherapie) eingesetzt werden, da diesen neben der traumaaufdeckenden Wirksamkeit auch in der Stabilisierung und der Ressourcenaktivierung eine wichtige Rolle zugeschrieben wird (15). Allgemeine Empfehlungen hinsichtlich der Implementierung integrativer Behandlungsansätze bei substanzbezogenen Störungen und komorbiden Traumafolge-
Merkpunkte:
G Personen mit substanzbezogenen Störungen sind häufig traumatischen Erlebnissen ausgesetzt und besitzen eine hohe Komorbidität für Traumafolgestörungen.
G Sie sollten daher routinemässig das Angebot einer traumaspezifischen Diagnostik und gegebenenfalls einer integrativen traumaspezifischen Behandlung erhalten.
G Expositions- und stabilisierende traumaspezifische Behandlungsverfahren sind bei substanzbezogenen Störungen in der Anwendung sicher und hinsichtlich der Reduktion belastender posttraumatischer Symptome effektiv.
G Hinsichtlich des Substanzkonsums können Patienten gegebenenfalls von einer zusätzlichen Behandlung mit Anti-Craving-Medikamenten profitieren.
G Die traumaspezifische Behandlung bedarf der spezifischen Weiterbildung, der Supervision sowie der Wahlmöglichkeit für die betroffenen Personen.
störungen umfassen traumaspezifische Weiterbildun-
gen für alle an der Behandlung beteiligten Personen
(z.B. Trauma-informed Care, Expositionsverfahren), Su-
pervision sowie Wahlmöglichkeit für die betroffenen Pa-
tienten bezüglich der geplanten Behandlung (12). G
Korrespondenzadresse:
Dr. med. Margit Proescholdt
Oberärztin
Zentrum für Abhängigkeitserkrankungen
Universitäre Psychiatrische Kliniken (UPK)
Wilhelm-Klein-Strasse 27
4012 Basel
E-Mail: margit.proescholdt@upkbs.ch
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