SERIE: NEUE ENTWICKLUNGEN IN DER SUCHTMEDIZIN TEIL 2
Liebe Leserin, lieber Leser Sucht ist eine komplexe Krankheit mit vielfältigen psychischen, physischen und sozialen Konsequenzen. Ärzten kommt in der Behandlung und Betreuung eine wichtige Rolle zu. In unserer Serie zu neuen Entwicklungen in der Suchtmedizin möchten wir Ihnen den aktuellen Forschungsstand in der Neurobiologie, der Pharmakotherapie und der Psychotherapie in ausgewählten suchtmedizinischen Krankheitsbildern aufzeigen. Die Serie wird fachlich von PD Dr. Walter Marc, Chefarzt und stellvertretender Klinikdirektor an den Universitären Psychiatrischen Kliniken Basel, begleitet, der Mitherausgeber von «Psychiatrie & Neurologie» ist.
Teil 2: Psychotherapeutische Behandlungsformen bei Suchterkrankungen – ein Überblick
In den letzten Jahren wurden verschiedene psychotherapeutische Verfahren zur Behandlung von Suchterkrankungen entwickelt, deren Wirksamkeit in zahlreichen Studien belegt werden konnte. Dieser Artikel gibt einen Überblick über die am besten untersuchten Interventionen und deren jeweilige Anwendungsgebiete und beleuchtet mögliche zukünftige Entwicklungen.

Marc Vogel
Kenneth M. Dürsteler
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von Marc Vogel und Kenneth M. Dürsteler1
Einleitung Der Begriff Suchterkrankungen umfasst stoffgebundene und nicht stoffgebundene Süchte. Es handelt sich um meist chronische, mit nachweisbaren Veränderungen im Gehirn einhergehende Störungen, deren multifaktorielle Entstehung genetische, umweltbedingte und biografische Ursachen umfasst. Medikamentöse Behandlungsoptionen sind vor allem bei der Alkoholoder Opioidabhängigkeit von Bedeutung. Mittlerweile sind zu ihrer Behandlung auch eine Reihe evidenzbasierter psychotherapeutischer Behandlungsformen verfügbar.
Motivierende Gesprächsführung Die Vorteile der von Miller und Rollnick (1) entwickelten motivierenden Gesprächsführung liegen in der leichten Erlernbarkeit und breiten Anwendung über das Kerngebiet der Behandlung von Suchterkrankungen hinaus. So kann die motivierende Gesprächsführung (MI) bei einer breiten Palette psychischer und somati-
1 Zentrum für Abhängigkeitserkrankungen, Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel.

scher Problembereiche eingesetzt werden und ist als grundlegende Gesprächstechnik in den meisten ärztlichen oder psychologischen Gesprächen anwendbar (2). Ziel ist die Entwicklung und Stärkung von Veränderungsbereitschaft und -fähigkeit durch gezielte Exploration und Auflösung der Ambivalenz des Patienten in Bezug auf das Problemverhalten. Neben einer patientenzentrierten, empathischen Haltung stehen reflektives Zuhören und nicht konfrontative Kommunikationsweisen im Umgang mit Widerstand gegenüber Veränderungen im Vordergrund. Es werden Diskrepanzen zwischen dem aktuellen Verhalten und den Zielen herausgearbeitet, und der Patient wird veranlasst, in seinen eigenen Worten die für eine Veränderung sprechenden Argumente auszudrücken (sog. «change talk»), wodurch die Wahrscheinlichkeit für eine Umsetzung einer solchen Verhaltensänderung steigt. Die motivierende Gesprächsführung ist im Einzel- und Gruppensetting wirksam (3, 4) und als Kurzintervention und zu jedem Zeitpunkt einer Behandlung einsetzbar (2, 5). Sie lässt sich auch in andere Behandlungsformen einfach integrieren. Ihre Wirksamkeit konnte über alle Suchterkrankungen demonstriert werden (6, 7), ist jedoch am besten bei der Alkoholabhängigkeit untersucht (8). Jüngere und weniger schwer abhängige Patienten scheinen besonders zu profitieren (9).

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Kognitive Verhaltenstherapie Die kognitive Verhaltenstherapie (KVT) ist Ausgangspunkt für eine Reihe weiterentwickelter suchtspezifischer Verfahren. Sie geht davon aus, dass Suchterkrankungen sich in Zusammenhang mit dysfunktionalen Kognitionen und Annahmen sowie durch Vorgänge wie klassisches und operantes Konditionieren und soziales Lernen entwickeln (10). Die gleichen Prozesse spielen auch eine Rolle bei der Aufrechterhaltung und Perpetuierung des Problemverhaltens. Mithilfe von detaillierten Analysen des Problemverhaltens werden mit dem Substanzgebrauch verbundene Gedanken, Gefühle und äussere Umstände erarbeitet. Der Patient erlernt aktiv Fertigkeiten, um zum Konsum führende Situationen zu vermeiden, dysfunktionale Denkmuster zu verändern und alternative Lösungsstrategien anzuwenden. Die KVT ist in der Regel zeitlich begrenzt, klar strukturiert und kann einzeln oder in der Gruppe angeboten werden. Für die meisten Störungen sind auch in deutscher Sprache manualbasierte Ansätze erhältlich (11, 12). Die Wirksamkeit konnte in zahlreichen Studien und Metaanalysen belegt werden. Vor allem kokain- und cannabisgebrauchende Personen können profitieren (13, 14). Gegenüber anderen Interventionen scheinen die Effekte nachhaltiger zu sein und länger anzudauern, allerdings erbrachten Studien zur Kombination von KVT mit anderen Behandlungsansätzen oft keine eindeutigen Ergebnisse (15, 16).
Kontingenzmanagement Kontingenzmanagement (KM) basiert auf verhaltenstherapeutischen Prinzipien, insbesondere dem operanten Konditionieren. Um das Auftreten von erwünschtem «gesundem» Verhalten, beispielsweise Abstinenz oder regelmässiges Erscheinen, zu fördern, wird es belohnt, also positiv verstärkt (17). Als Verstärker sind ganz verschiedene Belohnungen im Einsatz, die im Idealfall an die Patientenbedürfnisse angepasst werden. Sie reichen von Gutscheinen über Lose hin zu therapiegebundenen Faktoren wie beispielsweise Mitgabe des Substituts in der opioidgestützten Behandlung (18). Während dieses Verfahren typischerweise im Einzelsetting angewendet wird, gibt es neuere Studien, die auch den Einsatz in der Gruppe unterstützen (19). Das KM wurde bisher vorwiegend in amerikanischen Studien untersucht. Inwiefern die positiven Ergebnisse auf den deutschsprachigen Raum übertragbar sind, ist noch nicht gesichert. So zeigte eine Basler Studie bei kokainabhängigen Patienten nach sechs Monaten keinen zusätzlichen Nutzen des KM bei Kombination mit KVT (20). Weitere Kritikpunkte stellen die unbeantwortete Frage, wie die Verstärker finanziert werden sollen, sowie die unklare Nachhaltigkeit der Effekte nach Beendigung dar (21–23). Die Frage der Nachhaltigkeit konnte aber auch bei der motivierenden Gesprächsführung oder der Rückfallprävention noch nicht befriedigend beantwortet werden. Während die Wirksamkeit des KM über verschiedene Substanzklassen hinweg nachgewiesen wurde, scheint sie am grössten in der Behandlung der kokain- oder opioidgebundenen Störungen und geringer bei der Mehrfach- und Tabakabhängigkeit zu sein (24, 25). Möglicherweise ist die Kombination von KM mit bestimmten Pharmakotherapien besonders günstig (26).

Interessanterweise kann dieses Verfahren auch bei kokainabhängigen Patienten mit schweren psychischen Komorbiditäten erfolgreich eingesetzt werden (27). Die Wirksamkeit scheint dabei über den Substanzkonsum hinaus auch für die psychopathologischen Symptome gegeben. Aufgrund des komplexen Behandlungsbedarfs solcher komorbider Patienten könnte der Einsatz von KM hier zukünftig eine wertvolle Therapieoption darstellen.
Community Reinforcement Als Community Reinforcement Approach (CRA) wird ein dem KM verwandter Ansatz bezeichnet, bei dem die eingesetzten Verstärker aus dem sozialen Kontext der behandelten Personen stammen (28). Verhaltensweisen, die mit positiven sozialen Erfahrungen verbunden sind, sollen (wieder-)erlernt werden. Sie können beispielsweise aus den Bereichen Arbeit, Partnerschaft oder der Beziehung zu anderen wichtigen Personen gewählt werden. Neben der Beratung bezüglich sozialer und partnerschaftlicher Beziehungen kommen auch Elemente des Rückfallpräventionstrainings zum Einsatz. Das Verfahren umfasst eine detaillierte funktionelle Verhaltensanalyse des Konsums und das Einüben von speziellen «Skills» wie Problemlösung und positiven Kommunikationsstilen. Unter der Annahme, dass positive Verhaltensweisen wie die Erlangung und Erhaltung einer Arbeitsstelle mit dem dysfunktionalen Suchtverhalten nicht kompatibel sind, werden spezielle beschäftigungsbezogene Fähigkeiten trainiert. Vielversprechend erscheinen hier neben dem Originalkonzept auch etablierte Therapieangebote für Jugendliche (CRA-A) und familienbasierte Varianten (CRAFT) (29). CRAFT scheint insbesondere geeignet, therapieresistente Patienten zu einer Behandlung zu motivieren (30). Dies gilt für Cannabis-, Alkohol-, Heroin- und Kokainpatienten. Die beste Evidenz für die Wirksamkeit des CRA liegt für eine Reduktion der Trinktage bei Alkoholabhängigkeit vor (31). Bei Kokain- oder Opioidabhängigkeit scheint die Kombination von CRA mit Gutscheinen günstig (32–34).
Rückfallprävention Das Rückfallpräventionstraining wurde von Marlatt und Gordon (35) entwickelt. Es lässt sich individuell und in der Gruppe anwenden. Im Zentrum dieses kognitivverhaltenstherapeutischen Ansatzes stehen das Erkennen und der Umgang mit Craving, dem Verlangen nach einer Substanz und unangenehmen Emotionen. Patienten lernen, Risikosituationen hinsichtlich des Substanzkonsums zu erkennen und aktiv zu vermeiden. Es werden kognitive und behaviorale Strategien eingeübt, um die Bewertung der positiven Substanzeffekte zu verändern und mit «Ausrutschern» und Risikosituationen umzugehen. Hinweise für die Wirksamkeit dieses Verfahrens stammen vor allem aus der Behandlung der Alkoholabhängigkeit, in geringerem Masse auch der Mehrfachabhängigkeit (36). Die betreffenden Studien sind jedoch meist älter und basieren zum Teil auf dem Vergleich mit unbehandelten Kontrollgruppen. Die Evidenz für eine Wirksamkeit gegenüber behandelten Kontrollen ist fraglich und der Behandlungseffekt möglicherweise in seiner Dauer eingeschränkt (37, 38).

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Internetbasierte Interventionen Sogenannte E-Health-Interventionen werden zukünftig an Wichtigkeit gewinnen (39). Sie weisen einige Vorzüge auf. So können sie ortsungebunden auch Patienten aus unterversorgten Regionen einen Zugang zu entsprechenden Therapien ermöglichen. Das auch heutzutage noch mit der Inanspruchnahme einer Suchttherapie verbundene Stigma könnte bei diesen Interventionen geringer ausgeprägt sein. Möglicherweise lassen sich daher auch Patientengruppen erreichen, die aus den genannten Gründen bisher keine Behandlung in Anspruch genommen haben. Webbasierte Verfahren können über alle Substanzklassen hinweg eingesetzt werden. Bereits heute werden vielfältige Formen angewandt, von der Smartphone-App über SMS und E-Mail hin zu direkten Therapeutenkontakten wie Chat oder Videotelefonie. Computerbasierte
Merksätze:
G Eine Reihe suchtspezifischer Psychotherapieverfahren haben sich in Bezug auf die Reduktion des Konsums und den Verbleib in der Behandlung als wirksam erwiesen.
G Die umfangreichste Evidenz besteht für die motivierende Gesprächsführung, die vor allem bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen hilfreich scheint und eine breite Anwendbarkeit bietet.
G Die besten Effekte in der Therapie der Kokainabhängigkeit zeigen sich für kognitive Verhaltenstherapie, Kontingenzmanagement und Community Reinforcement Approach.
G Für die Behandlung der Cannabisabhängigkeit liegt die beste Evidenz für kognitiv-behaviorale Therapie sowie neu auch für internetbasierte Therapien vor.

Angebote zeigen meist eine vergleichbare Wirksamkeit wie die traditionellen «Face-to-Face»-Varianten (40, 41). Es gibt aber auch einige Studien, die eine verminderte Wirksamkeit solcher technologiebasierter Verfahren fanden (42, 43). Vermutlich ist eine Kombination beider Ansätze mit der Möglichkeit einer Ergänzung traditioneller therapeutischer Kontakte durch computerbasierte Interventionen sinnvoll (44). Eine abschliessende Beurteilung ist allerdings derzeit nicht möglich. Zum jetzigen Zeitpunkt liegt jedoch gute Evidenz für eine Wirksamkeit dieser neueren Verfahren in der Behandlung von Störungen durch Alkohol, Cannabis und Kokain vor (45–47). Dabei scheinen die Effekte in Bezug auf eine Reduktion des Konsums von Alkohol und Cannabis am grössten. Die Datenlage bezüglich der Opioidabhängigkeit ist gemischt, die Anwendung scheint aber zumindest bei Patienten in opioidgestützter Behandlung vielversprechend (45, 48).

Zusammenfassung

In der Behandlung von Suchterkrankungen kommen

verschiedene Verfahren zur Anwendung, deren Wirk-

samkeit durch eine gute Studienlage untermauert

wird. Zukünftig wird es von Bedeutung sein, neue Tech-

nologien in die Behandlung einzubauen, sodass die

Reichweite der angebotenen Verfahren verbessert

werden kann. Ob solche computerbasierten Interven-

tionen in Kombination oder allein auch zu einer Ver-

besserung der Therapieergebnisse beitragen, bleibt

abzuwarten. Forschungsbedarf besteht über diese

Frage hinaus hinsichtlich der Etablierung und Evaluie-

rung neuerer Verfahren wie zum Beispiel mentali-

sierungs- und achtsamkeitsbasierter Behandlungsfor-

men.

G

Korrespondenzadresse:

Dr. med. Marc Vogel, MScPH

Zentrum für Abhängigkeitserkrankungen

Universitäre Psychiatrische Kliniken

Wilhelm Klein-Strasse 27

4012 Basel

E-Mail: Marc.Vogel@upkbs.ch

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