FORTBILDUNG
Demenz und Depression – eine schwierige, aber wichtige Differenzialdiagnose

Demenzen und Depressionen sind die häufigsten psychiatrischen Störungen in höherem Lebensalter. Depressive Störungen erhöhen das Demenzrisiko. Das gemeinsame Auftreten von leichter kognitiver Störung und Depression ist zudem ein Risikozustand für die Persistenz kognitiver Störungen. Altersdepressionen sollten daher frühzeitig erkannt und adäquat behandelt werden.

Thomas Leyhe Undine Lang

von Thomas Leyhe und Undine Lang
Diagnostik bei Demenz und Altersdepression
D a Altersdepressionen häufig mit kognitiven Beeinträchtigungen verbunden sind und Demenzen mit depressiven Symptomen einhergehen können, ist eine oft nicht einfache differenzialdiagnostische Abgrenzung beider Syndrome erforderlich (1). Eine Demenz wird nach den Kriterien von ICD 10 (2) und DSM-4 (3) diagnostiziert. Eine ätiologische Zuordnung erfolgt oft mit Hilfe von Konsensuskriterien. Am häufigsten sind die Alzheimersche Erkrankung (4), die vaskuläre Demenz (5), Mischformen dieser beiden Ätiologien, die Lewy-Körper-Demenz (6), die Demenz bei Parkinson-Erkrankung (7) und die frontotemporale Demenz (8). Depressive Symptome werden bei 30 bis 50 Prozent der Patienten mit Alzheimerscher Erkrankung (9) berichtet. Schwere depressive Episoden finden sich bei mehr als 10 Prozent der Alzheimerkranken vor allen Dingen im frühen bis mittleren Stadium (10) und bei bis zu 50 Prozent der Patienten mit vaskulären Demenzen (11–13). Auch bis zu 50 Prozent der Patienten mit Lewy-Körper-Demenz haben depressive Symptome (14). Die Altersdepression wird grundsätzlich ebenfalls nach den Kriterien von ICD 10 (2) und DSM-4 (3) diagnostiziert. Neben dem klinischen Urteil werden dabei zur Evaluation der Patienten auch Skalen, bei älteren Patienten häufig die Geriatrische Depressionsskala (GDS; 15) verwendet. Die Altersdepression trifft häufig Patienten mit chronischen körperlichen Erkrankungen. Alters- und krankheitsbedingte Veränderungen, wie Arteriosklerose und chronische inflammatorische Prozesse sowie endokrinologische und immunologische Veränderungen, können die Integrität frontostriataler Regelkreise, der Amygdala und des Hippocampus beeinträchtigen und die Vulnerabilität für eine Depression steigern. Darüber hinaus erhöhen altersbedingte psychosoziale Belastungen wie Verarmung, Behinderung, Isolation, Aufgabe der vertrauten Wohnumgebung sowie Pflege oder Verlust von Angehörigen die

Suszeptibilität für Depressionen (16). Vegetative Symptome und Beeinträchtigungen exekutiver Funktionen, der Informationsverarbeitung und der psychomotorischen Geschwindigkeit, aber auch des Gedächtnisses sind häufig. Insbesondere subkortikale vaskuläre Veränderungen spielen in der Pathophysiologie der Altersdepression eine grosse Rolle (1), und es existiert das Konzept einer durch entsprechende magnetresonanztomografische Befunde definierten vaskulären Depression (17–20). Suizide sind in der älteren Bevölkerung doppelt so häufig wie in der Allgemeinbevölkerung (21). Insgesamt zeigt also die Altersdepression einige Spezifika, die sie von depressiven Störungen im jüngeren Lebensalter unterscheidet (22).
Demenzrisiko bei Depression erhöht Das Risiko, im späteren Leben eine Demenz zu entwickeln, verdoppelt sich bei vorangehenden Depressionen in jüngerem Lebensalter. Bei rezidivierenden depressiven Störungen konnte ein monotoner Anstieg des Demenzrisikos mit einer 14-prozentigen Erhöhung mit jeder Episode gezeigt werden (23). Auch wenn die Studienlage etwas inkonsistent ist, kann man davon ausgehen, dass Altersdepressionen das Demenzrisiko deutlich erhöhen. Dabei kann die Depression Risikofaktor, Prodrom oder Konsequenz einer Demenzerkrankung sein (24). Eine jüngst veröffentlichte Studie deutet darauf hin, dass Altersdepressionen vor allen Dingen das Risiko, eine Alzheimersche Erkrankung zu entwickeln, erhöhen, während im jüngeren Lebensalter beginnende rezidivierende depressive Störungen mit einem erhöhten Risiko, an einer vaskulären Demenz zu erkranken, verbunden sind (25). Es werden verschiedene Mechanismen als Bindeglied zwischen Depression und Demenz vorgeschlagen. So können vaskuläre Veränderungen in frontostriatalen Hirnregionen sowohl depressive Symptome als auch kognitive Beeinträchtigungen verursachen (26–28). Ein erhöhter Kortison-Spiegel, der bei depressiven Störungen häufig beobachtet wird (29), kann zu einer zunehmenden Hippocampusatrophie führen, die mit kognitiven Defiziten verbunden ist (26, 30). Des Weiteren können Depressionen sowohl durch die assoziierte

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Kasten 1:
Vergleich Major Depression und vorläufige Kriterien einer Depression aufgrund einer Alzheimerschen Erkrankung (AD; adaptiert nach 56, 57)

Major Depression

Depression aufgrund von AD

A. Fünf (oder mehr) der folgende Symptome waren während der letzten 2 Wochen vorhanden und repräsentieren eine Veränderung gegenüber dem vorherigen Zustand.

A. Drei (oder mehr) der folgende Symptome waren während der letzten 2 Wochen vorhanden und repräsentieren eine Veränderung gegenüber dem vorherigen Zustand: zumindest eines der Symptome ist entweder: (1) depressive Stimmung oder (2) herabgesetzter positiver Affekt.

Nicht eingeschlossen sind Symptome, die eindeutig auf dem allgemeinen medizinischen Zustand beruhen, sowie stimmungsinkongruente Wahnvorstellungen oder Halluzinationen.

Nicht eingeschlossen sind Symptome, die eindeutig auf einer anderen Ursache als AD beruhen oder aber eine direkte Folge von nicht stimmungsbezogenen Symptomen der Demenz (z.B. Gewichtsverlust aufgrund von Schwierigkeiten mit der Nahrungsaufnahme) sind.

(1) Depressive Stimmung die meiste Zeit des Tages an nahezu jedem Tag

(1) Klinisch signifikante depressive Stimmung (z.B. depressiv, traurig, hoffnungslos, entmutigt, weinerlich)

(2) Deutlich vermindertes Interesse oder Vergnügen an fast

(2) Verminderter positiver Affekt oder reduziertes Vergnügen

allen Aktivitäten die meiste Zeit des Tages an nahezu jedem Tag an sozialen Kontakten oder üblichen Aktivitäten

(entweder [1] oder [2] sind erforderlich)

(3) Signifikanter unbeabsichtigter Gewichtsverlust oder Gewichtszunahme und/oder Appetitsabnahme oder -zunahme nahezu jeden Tag

(3) Soziale Isolation oder sozialer Rückzug

(4) Insomnie oder Hypersomnie nahezu jeden Tag

(4) Appetitstörungen

(5) Psychomotorische Agitiertheit oder Retardiertheit nahezu jeden Tag

(5) Schlafstörungen

(6) Fatigue oder Energieverlust nahezu jeden Tag

(6) Psychomotorische Agitiertheit oder Retardiertheit

(7) Gefühle von Wertlosigkeit oder exzessive oder unangemessene Schuldgefühle nahezu jeden Tag

(7) Irritierbarkeit

(8) Verminderte Denk- oder Konzentrationsfähigkeit

(8) Fatigue oder Energieverlust

(9) Wiederkehrende Gedanken an den Tod, wiederkehrende Suizidgedanken ohne spezifische Pläne, Suizidversuch oder spezifischer Plan für einen Suizidversuch

(9) Gefühle von Wertlosigkeit, Hoffnungslosigkeit oder exzessive oder unangemessene Schuldgefühle (10) Wiederkehrende Gedanken an den Tod, wiederkehrende Suizidgedanken, Suizidpläne oder Suizidversuch

A. Kriterien für eine gemischte Episode sind nicht erfüllt. Die Symptome sind nicht besser durch einen schmerzlichen Verlust erklärt.

A. Alle Kriterien für eine Demenz vom Alzheimertyp (DSM-4) sind erfüllt.

B. Die Symptome beruhen nicht auf direkten physiologischen Reaktionen aufgrund einer Substanz (Droge oder Pharmakon) oder einer medizinischen Ursache (z.B. Hypothyreose).

B. Die Symptome verursachen klinisch signifikantes Leiden oder Beeinträchtigungen in den Alltagsaktivitäten.

C. Die Symptome verursachen klinisch signifikantes Leiden oder Beeinträchtigungen in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Bereichen.

C. Die Symptome treten nicht ausschliesslich während eines Delirs auf.

D. Die Symptome beruhen nicht auf einer direkten physiologischen Reaktion aufgrund einer Substanz (Droge oder Pharmakon).

E. Die Symptome werden nicht besser durch andere Beeinträchtigungen wie Major Depression, bipolare Störung, schmerzlicher Verlust, Schizophrenie, schizoaffektive Störung, Angststörung oder Subsanzmissbrauch erklärt.

Stressreaktion und die dadurch erhöhten Kortisolspiegel als auch durch direkten Einfluss auf die Beta-Amyloidprozessierung möglicherweise durch Veränderungen des serotonergen Systems einen Anstieg der Beta-Amyloidproduktion hervorrufen (30–33). So wurden im Hippocampus von Patienten mit Alzheimerdemenz und Depression sowohl Beta-Amyloid-Plaques als auch neu-

rofibrilläre Tangles in höherer Anzahl als bei Alzheimerpatienten ohne Depression gefunden (34, 35). Ein chronischer Entzündungsprozess scheint sowohl bei der Depression als auch bei der Demenz eine zentrale Rolle zu spielen (36–38). So kann zum einen der bei Depressionen gefundene Anstieg von Zytokinen zu einer Verminderung der antiinflammatorischen und

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FORTBILDUNG

Kasten 2:
Typische klinische und kognitive Symptome Major Depression (MD) versus Alzheimersche Erkrankung (AD; adaptiert nach 1)

Merkmal Diagnose
Beginn Ausmass und Verlauf der kognitiven Veränderungen
Subjektive Gedächtnisbeschwerden
Affekt

Major Depression Major Depression
Nach oder vor dem 60. Lebensjahr Akut; stimmungskongruente Fluktuationen der Kognition; kann sich verbessern mit Remission, obwohl Defizite auch persistieren können Überschätzung der kognitiven Beeinträchtigung Traurigkeit gleich oder grösser als Apathie

Schlaf-Wach-Rhythmus Gedächtnis
Aphasie/Apraxia/Agnosie Exekutivfunktionen

Oft gestört Initiale Suppression der Lernkurve, Verbesserung bei wiederholter Darbietung Leistung verbessert sich mit Abrufhinweisen Intrusionen untypisch Ungewöhnlich
Supprimiert oder beeinträchtigt

Informationsverarbeitungsgeschwindigkeit Verlangsamt

Psychomotorische Geschwindigkeit

Verlangsamt

Bemühen

Verminderung mit kognitiver Anforderung; disproportionale Beeinträchtigung bei anspruchsvollen kognitiven Aufgaben; Weiss-nicht-Antworten

Alzheimer Erkrankung Symptome weniger schwer und beherrschend wie bei MD Vor dem 60. Lebensjahr ungewöhnlich Schleichend; progrediente kognitive Verschlechterung
Unterschätzung der kognitiven Beeinträchtigung Apathie grösser als Traurigkeit, wenn Stimmungsveränderungen vorhanden sind; Apathie kann auch ohne Depression bestehen Unterschiedlich Flache Lernkurve trotz wiederholter Darbietung Schnelles Vergessen, keine Leistungsverbesserung durch Abrufhinweise Intrusionen häufig
Auftreten nach Gedächtnisbeeinträchtigungen Können durch komorbide Depression beeinträchtigt sein; ansonsten Beeinträchtigung eher später im Verlauf der Erkrankung Normal zu Beginn der Erkrankung Normal zu Beginn der Erkrankung Normales Bemühen, den kognitiven Anforderungen angemessenes Bemühen

immunsuppressiven Regulation, einer Erhöhung proinflammatorischer Veränderungen im Zentralnervensystem (ZNS) und schliesslich zu kognitiven Defiziten und Demenz führen (39, 40). Zum anderen können proinflammatorische Zytokine in den Serotoninstoffwechsel eingreifen und dadurch die synaptische Plastizität und die hippocampale Neurogenese vermindern (31, 36). Des Weiteren wurde eine Beeinträchtigung von BrainDerived Neurotrophic Factor (BDNF), einem Wachstumsfaktor, der für die Aufrechterhaltung der neuronalen Funktion und der Modulation der synaptischen Plastizität wichtig ist (41), sowohl in Tiermodellen von Depression (42) als auch bei Patienten mit Depression (43, 44) und Alzheimerkrankheit (45, 46) gefunden.
Gemeinsames Auftreten von Depression und leichter kognitiver Störung als Risikozustand Eine aktuelle grosse Kohortenstudie konnte zeigen, dass eine Altersdepression sowohl mit einem erhöhten

Auftreten einer leichten kognitiven Beeinträchtigung, einem Risikofaktor für das Auftreten einer Demenz als auch mit einem demenziellen Syndrom selbst vergesellschaftet ist und dass das gemeinsame Auftreten von depressiver Störung und leichter kognitiver Beeinträchtigung das Risiko, eine Demenz insbesondere vaskulärer Genese zu entwickeln, deutlich erhöht (47). Ein gemeinsames Auftreten von Altersdepression und leichter kognitiver Beeinträchtigung wird bei 25 bis 50 Prozent der Patienten berichtet (48–50), im Vergleich mit einer 3- bis 6-prozentigen Prävalenz einer leichten kognitiven Beeinträchtigung bei gemeindebasierten Stichproben (10, 51). Verschiedene Untersuchungen weisen darauf hin, dass klinisch signifikante kognitive Beeinträchtigungen, die sich während einer depressiven Episode entwickelt haben, nach Remission der depressiven Symptomatik bestehen bleiben können (50, 52) und dass eine Assoziation zwischen dem Ausmass kognitiver Beeinträchtigungen bei älteren depressiven Patienten vor Behandlungsbeginn mit den persistie-

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FORTBILDUNG

renden kognitiven Beeinträchtigungen nach Behandlung besteht (49, 53–55). Persistierende kognitive Beeinträchtigungen nach einer Depression können auf strukturelle Hirnveränderungen hinweisen, die mit einer Erhöhung des Risikos der Patienten, eine Demenz zu entwickeln, verbunden sind.

Differenzialdiagnostik Demenz und Depression Das gemeinsame Auftreten einer depressiven Störung und einer kognitiven Beeinträchtigung sollte also immer eine grosse diagnostische Aufmerksamkeit nach sich ziehen. Olin et al. (56, 57) haben Kriterien zur Unterscheidung einer Major Depression und einer Depression aufgrund einer Alzheimerschen Erkrankung vorgeschlagen (Kasten 1). Im Kasten 2 sind die typischen klinischen und kognitiven Symptome einer Major Depression im Vergleich mit denen einer Alzheimerschen Erkrankung aufgeführt (1). Die in den Kästen aufgeführten Kriterien sind aber nur Anhaltspunkte, die auf klinischer Erfahrung beruhen. Depressive Störungen bei vaskulären Veränderungen oder anderen neurodegenerativen Prozessen können klinisch und neuropsychologisch anders imponieren. Hilfreich könnten Biomarker sein, die Depression und demenzielle Entwicklung unterscheiden. So konnte bei älteren depressiven Patienten gezeigt werden, dass eine hohe Beta-Amyloid40/42-Ratio im Plasma mit grösseren Beeinträchtigungen von Gedächtnis, visuospatialen Fähigkeiten und exekutiven Funktionen verbunden ist, und es wurde spekuliert, dass eine amyloidassoziierte Depression ein Prodromalstadium der Alzheimerschen Erkrankung darstellen kann (58, 59). Auch waren Liquorspiegel von Beta-Amyloid 1-42 bei älteren depressiven Patienten im Vergleich mit gesunden Kontrollen signifikant erniedrigt. Auch dieses Ergebnis mag durch eine Gruppe älterer depressiver Patienten hervorgerufen sein, bei denen ein neurodegenerativer Prozess begonnen hat (60). Eine andere Arbeit konnte Plasma-Biomarker identifizieren, die mit einem depressiven Syndrom bei Älteren verbunden sind (61).

Zusammenfassung

Zusammenfassend kann festgestellt werden, dass de-

pressive Syndrome bei Älteren spezifische Charakte-

ristika haben. Insbesondere dann, wenn deutliche ko-

gnitive Störungen auftreten, sollten sie genau über-

wacht und gegebenenfalls durch weitere Diagnostik

und Verlaufsbeobachtung eine demenzielle Entwick-

lung ausgeschlossen werden. Hinsichtlich der Frage,

welche klinischen, neuropsychologischen und neuro-

chemischen Merkmale depressive Störungen bei Älte-

ren charakterisieren, die ein hohes Risiko für eine de-

menzielle Entwicklung haben, besteht dringender

Forschungsbedarf.

●

Korrespondenzadresse:

Prof. Dr. Thomas Leyhe

Leitender Arzt

Zentrum für Alterspsychiatrie

Universitäre Psychiatrische Kliniken

Wilhelm-Klein-Strasse 27

4012 Basel

E-Mail: thomas.leyhe@upkbs.ch

Merksätze:
● Grundsätzlich können Altersdepressionen im
Gegensatz zu Demenzen gut behandelt wer-
den, und eine komplette Remission der psy-
chischen Symptome und kognitiven Einbus-
sen bei den betroffenen älteren Menschen
mit Erhalt der Selbstständigkeit ist erreich-
bar.
● Eine differenzialdiagnostische Abgrenzung
von Altersdepression und Demenz ist nicht
immer einfach, insbesondere weil Depressio-
nen im Alter häufig atypisch verlaufen und
länger andauern.
● Depressionen in der Vorgeschichte erhöhen
das Risiko für eine Demenz, und das gemein-
same Auftreten von Depression und leichter
kognitiver Störung ist ein Risikozustand für
die Persistenz kognitiver Störungen.
● Wenn deutliche kognitive Störungen bei älte-
ren depressiven Patienten auftreten, sollten
gegebenenfalls weitere Diagnostik und eine
genaue Verlaufsbeobachtung erfolgen.
● Hinsichtlich einer Abschätzung eines erhöh-
ten Demenzrisikos bei älteren depressiven
Patienten besteht dringender Forschungsbe-
darf.
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