FORTBILDUNG

Depressive Störungen nach Schlaganfall
Die körperlichen Schädigungen modifizieren das Erscheinungsbild der Depression
Roger Schmidt

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Depressive Störungen nach Schlaganfall kommen häufig vor,

Auch wenn sichere Aussagen zu deren

werden jedoch leicht übersehen und in vielen Fällen nicht

Prävalenz bis anhin fehlen, ist davon auszugehen, dass Angst eine zentrale Rolle

angemessen behandelt. Dabei ist eine rechtzeitige Diagnose

im Krankheitsgeschehen nach Schlaganfall spielt. Neben regelrechten Angststörungen

und Therapie allein schon in Hinblick auf die Versorgung

ist mit untergründiger, in die körperlichen Beschwerden oder auch die Depressivität

des Schlaganfalls unbedingt erforderlich.

verwobener Angst zu rechnen. Solche meist stark existenziell getönte Angst kann das

Krankheitsgeschehen prägen, aber auch das

Bewältigungsverhalten bestimmen. Es ent-

steht dann leicht ein Zerrbild der tatsächli-

Depressive Störungen nach Schlaganfall sind häufig, sowohl akut wie postakut und im chronischen Verlauf. Bei in der

Zudem modifiziert die körperliche Erkrankung das Erscheinungsbild der Depressivität. Es ist vermehrt mit «unterschwelligen»

chen Not. Der Patient zeigt sich nicht etwa schwach und hilfsbedürftig, sondern im Gegenteil (emotional) besonders stark und

Literatur zwischen 20 und 80 Prozent stark

schwankenden Prävalenzangaben ist mit

einem Vorkommen bei rund einem Drittel «Bei ernsthaften körperlichen Schädigungen ist es leider fast die Regel,

der Patienten zu rechnen (8). Dem klini-

schen Bild nach kommen alle Kategorien de-

dass die psychosozialen Aspekte vernachlässigt werden.»

pressiver Störungen vor, von Bildern in Art

einer Major Depression bis hin zu anhalten-

den depressiv-dysthymen Störungen, aber psychischen Störungen zu rechnen, die unabhängig, sodass sogar der Eindruck

auch somatoform geprägten Rückzugssyn- unterhalb der Schwelle operationalisierter einer besonders erfolgreichen Krankheits-

dromen. Dabei legen «endogene» Symptome Diagnosen bleiben (5). Die Folgen des bewältigung entstehen kann. Diese Art der

und ein frühes Auftreten eine stärker orga- Schlaganfalls können die Wahrnehmung Bewältigung ist durchaus von Vorteil, wo es

nische Genese, dysthyme Symptome und ein (Anosognosie, Neglect) der emotionalen Be- darum geht, funktionelle Defizite zu kom-

späteres Auftreten eine stärker psycho- einträchtigungen behindern, es kann aber pensieren. Das Nichtwahrnehmen psychi-

soziale Genese nahe. Das Ausmass der auch das Kommunikations- und Ausdrucks- scher Verletzlichkeit erweist sich aber auch

körperlichen Schädigung, aber auch eine verhalten des Patienten (durch aphasische mit Blick auf die emotionale Stabilität als

vorbestehende affektive Symptomatik be- Störungen, aprosodische Veränderungen) so hilfreich, indem sie Raum für notwendige

günstigen ihr Auftreten.

verändert sein, dass die affektive Beteiligung Anpassungs- und Bewältigungsprozesse

nicht unmittelbar erkennbar wird. Ausser- schafft. Die Vorstellung, zusätzlich zur über-

Diagnostik

dem gibt es zwischen funktionell-psychi- wältigenden körperlichen Krankheit auch

Depressive Störungen nach Schlaganfall wer- schen, hirnorganisch bedingten und somati- noch psychisch krank zu sein, wird von vie-

den viel zu selten diagnostiziert (6). In die Irre schen Symptomen bei Schlaganfallpatienten len Patienten als existenzielle Bedrohung er-

führt schon die diagnostische Gewohnheit, auf Symptomebene zahlreiche Überschnei- lebt – mit der Folge, dass aktiv alles zurück-

psychosoziale Aspekte bei Nachweis einer dungen. Die semiotische Mehrdeutigkeit wirft gewiesen wird, was psychische Schwäche

ernsten körperlichen Schädigung zu vernach- bei körperlich Kranken umso eher diagnos- bedeuten könnte. Wird diese Bewältigungs-

lässigen. Immer wieder zeigt sich auch die tische Probleme auf, als der kranke Körper, strategie stereotyp und unflexibel einge-

Tendenz, psychische Reaktionen angesichts vor allem bei noch frischer Erkrankung oder setzt, kann sie aber gerade in Erschöpfung

der schweren körperlichen Erkrankung als anhaltend schweren Beeinträchtigungen, Er- und schliesslich Depressivität führen. In Zu-

«normal» – und jedenfalls als nicht behand- lebnishorizont und Handeln des Patienten sammenhang mit einer solchen von uns als

lungsbedürftig – anzusehen; oder aber exis- und damit auch seine Beschwerdeschil- «forciert» bezeichneten Bewältigung ist auf

tenzielle Betroffenheit zu verhindern, etwa derung weitgehend bestimmt. Körperliche kurze rezidivierende depressive Störungen

wenn von einem «Schlägli» die Rede ist. Beeinträchtigungen und Beschwerden werden zu achten, bei denen die Patienten nur tage-

Auch die Sorge vor einer Stigmatisierung als daher leicht zum Medium des Ausdrucks oder stundenweise unter einem dann jedoch

«psychisch krank» kann eine Rolle spielen, auch von Emotionen und Befindlichkeiten, schweren und auch mit Suizidalität verbun-

wobei dann oft Befürchtungen aufseiten des die in dieser gleichsam verschlüsselten denen depressiven Erlebniswandel leiden.

Patienten und des Arztes zusammenkommen. Form umso leichter verkannt werden.

War die Manifestation des Schlaganfalls mit

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dem Erleben überwältigender Lebensgefahr in Hinblick auf die Berücksichtigung von scher Funktionen ausgerichtete funktions-

verbunden, wie das vor allem bei Subarach- Funktionsbeeinträchtigungen und somati- therapeutische Massnahmen wie zum Beispiel

noidalblutungen sein kann, können Züge scher Komorbidität – ein bio-psycho-sozia- Ergo- und Physiotherapie scheinen ebenfalls

einer posttraumatischen Belastungsstörung les Verständnismodell sicher am besten ge- psychisch wirksam zu sein (7). Die Therapie

(PTPS) das klinische Bild modifizieren. Be- recht wird.

depressiver Störungen nach Schlaganfall

sonders bei anhaltenden und schweren Bemerkenswerterweise stellen depressive ist deshalb im Idealfall eine integrierte The-

funktionellen Beeinträchtigungen, die Erleb- Störungen selbst einen Risikofaktor für zere- rapie, die lösungs- und ressourcenorientiert

nis- und Gestaltungsmöglichkeiten des Pa- brovaskuläre Ereignisse dar. Bei nach Schlag- pharmako-, psycho- und funktionstherapeu-

tienten stark beschränken, können resig- anfall depressiven Patienten ist die Über- tische Massnahmen konsequent miteinan-

nativ-zynische, klinisch unspektakulär lebenszeit – über den Einfluss des deutlich der kombiniert.

erscheinende, allenfalls von Klagen über erhöhten Suizidrisikos hinaus – im Ver- Auch wenn eine evidenzbasierte Pharmako-

körperliche Beschwerden geprägte Rück- gleich zur Allgemeinbevölkerung vermin- therapie nicht möglich ist, gibt es doch ei-

zugssyndrome eine depressive Störung ver- dert, das Risiko eines weiteren Schlaganfalls nige Aussagen, die eine Orientierung ermög-

bergen.

ist erhöht. Depressive Störungen beeinträch- lichen. Die Effekte sind bei der Major

Depression deutlicher, aber auch bei Vorlie-

gen anderer depressiver Störungen dürfte

«Die Vorstellung, nicht nur körperlich, sondern zusätzlich auch noch psychisch krank zu sein, ist für viele Schlaganfallpatienten so bedroh-

zumindest ein Teil der Patienten profitieren. Die Wahl des Medikamentes kann sich nach dem jeweiligen Leitsymptom richten – etwa

lich, dass sie jegliche psychische Schwäche zurückweisen.»

nach dem Vorherrschen von Angst, Antriebsmangel oder organisch veränderter

Affektivität. In besonderem Masse muss die

Behandlung möglichen Nebenwirkungen

Ursachen und Risikofaktoren

tigen ausserdem die Compliance, das er- Rechnung tragen. Dabei kann die Faustregel

Trotz umfangreicher wissenschaftlicher Li- reichbare funktionelle Ergebnis und die «start low, go slow» helfen, wobei nach unse-

teratur gibt es keine einheitliche Meinung Lebensqualität; die Dauer des Krankenhaus- ren Erfahrungen meist geringere Dosierun-

zu Ursachen und Risikofaktoren depressiver aufenthaltes wird verlängert. Eine sach- gen wirksam sind, im Einzelfall jedoch auf

Störungen nach Schlaganfall. Für ihr Auftre- gerechte Behandlung ist deshalb nicht nur das Erreichen einer therapeutisch wirk-

ten werden zum einen biologische Vorgänge wegen der affektiven Störung dringend er- samen Dosis zu achten ist. Bei antiko-

verantwortlich gemacht, etwa eine Unter-

agulierten Patienten ist bei der Wahl der

brechung der Neurotransmission, die Frei-
setzung proinflammatorischer Zytokine oder «Depressive Störungen stellen

Medikation die Gefahr einer verstärkten Blutungsneigung zu beachten. Im Übrigen

der Einfluss von Genpolymorphismus. Auch diffusen zerebrovaskulären Veränderungen wird ein Effekt zugeschrieben (9). Verbun-

selbst einen Risikofaktor für zerebrovaskuläre Ereignisse

sind Antidepressiva mit günstigem Interaktionspotenzial geeignet, die möglichst keine kognitiven Einbussen verursachen.

den mit der Vorstellung einer spezifischen dar.»
depressiven Störung als eigenständiger

An erster Stelle werden meist die Serotoninwiederaufnahme-Hemmer (SSRI) genannt,

Krankheitseinheit (Post Stroke Depression)

die möglicherweise auch die hirnorganisch

stand zeitweilig die Annahme im Vorder- forderlich, sondern auch schon mit Blick auf veränderte Emotionalität und Impulskon-

grund, die Lokalisation des Schlaganfalls den Schlaganfall und seine funktionellen trolle günstig beeinflussen. Eine Alternative

könnte für die Ausbildung der depressiven Folgen und die gesundheitliche Verfassung stellt der selektive Noradrenalinwiederauf-

Symptomatik von entscheidender Bedeu- insgesamt.

nahme-Hemmer Reboxetin dar, eine weitere

tung sein. Eindeutige Zusammenhänge

das tetrazyklische, noradrenerge und sero-

konnten jedoch bisher nicht gesichert wer- Behandlungsmöglichkeiten

tonerge Antidepressivum Mirtazapin. Tri-

den. Der Einfluss psychosozialer Faktoren Obgleich die gegenwärtige Datenlage weder zyklische Antidepressiva sind ebenfalls gut

tritt dagegen meist offener zutage. Schwie- Empfehlungen zur Prävention noch zum wirksam, wegen der kardialen und anticho-

rigkeiten bei der Krankheitsbewältigung optimalen therapeutischen Management linergen Nebenwirkungen ist ihr Einsatz be-

und der persönlichen Neuorientierung, depressiver Störungen nach Schlaganfall sonders bei älteren und/oder kognitiv stär-

partnerschaftliche und familiäre Belastun- erlaubt (und weiterhin dringender For- ker beeinträchtigten Patienten jedoch nicht

gen und Fragen der sozialen Unterstützung schungsbedarf besteht), sind offenbar so- unproblematisch. Komorbide Schmerzen

und Teilhabe spielen spätestens dann eine wohl Pharmakotherapie wie Psychotherapie können deren Anwendung zusätzlich be-

Rolle, wenn bleibende Beeinträchtigungen wirksam (1, 3, 4). Ihre Kombination ist von gründen.

das Leben nach dem Schlaganfall nachhaltig Vorteil. Primär auf die Besserung oder Kom- Die psychotherapeutische Intervention muss

bestimmen (2). Auch der individuelle Um- pensation der Beeinträchtigung neurologi- die besonderen Bedingungen berücksichtigen,

gang mit der Funktionsbeeinträchtigung

kann, im Erleben von Versagen und Hilflo-

sigkeit, zum Auftreten von Depressivität bei- «Die Idealbehandlung depressiver Störungen nach Schlaganfall ist

tragen. Zusammenfassend liegt jenseits der eine Kombination aus pharmako-, psycho- und funktionstherapeutischen
offenen Fragen eine multifaktorielle Genese

der Depressivität nahe, der – allein schon Massnahmen.»

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«Die Wahl des Medikaments sollte sich nach dem Leitsymptom richten; geringe Dosierungen reichen oft aus.»

die sich aus der neurologischen Schädigung ergeben (10). Wesentlich ist, in welchem Ausmass die individuellen Möglichkeiten, Emotionalität wahrzunehmen, zu äussern und zu steuern, beeinträchtigt sind und wie sich emotionale und kognitive Funktionsbeeinträchtigungen gegenseitig beeinflussen. Im Vergleich zu anderen Indikationen kann ein Mehr an Struktur, an Wiederholungen, Klarheit, eine aktive Beachtung der psychophysischen Belastbarkeit und auch der Einsatz von Hilfsmitteln erforderlich werden. Bei Vorliegen höhergradiger kognitiver Beeinträchtigungen kann eine neuropsychologische Behandlung indiziert sein, die im Idealfall integriert in die psychotherapeutische Intervention stattfindet – und umgekehrt. Auch inhaltlich sind Anpassungen erforderlich: Die vielfach als Lebensbedrohung erlebte Erkrankung wirft in aller Regel drängende existenzielle Fragen auf und zwingt häufig dazu, Selbstverständnis und Lebensentwurf neu zu entwickeln. Die therapeutische Intervention wird daher von vornherein ressourcen- und lösungsorientiert ausgerichtet sein und meist auch schon primär psychosoziale Aspekte berücksichtigen müssen. Ergänzend zu den Massnahmen, die der besonderen Situation der Schlaganfallerkrankung und/oder Behinderung Rechnung tragen, sind Massnahmen zur Behandlung der Depressivität im engeren Sinne angezeigt. Die vorhandenen Stu-

dien lassen insbesondere einen Effekt kogni-

tiv-verhaltenstherapeutischer Interventionen

erkennen. Für die psychodynamischen (tie-

fenpsychologischen) Verfahren ist zu erwar-

ten, dass sie bei speziellen Indikationen,

etwa komorbiden Persönlichkeitsstörungen,

primär indiziert und hilfreich bei der Bear-

beitung existenzieller Fragen sein können.

Liegen kriteriologisch abgrenzbare depres-

sive oder andere komorbide psychische

Störungen vor, sollten möglichst störungs-

spezifische Behandlungskonzepte zum Ein-

satz kommen.

◆

Dr. med. Roger Schmidt Facharzt für Neurologie und Psychiatrie Facharzt für Psychotherapeutische Medizin,
Rehabilitationswesen, Sozialmedizin Ärztlicher Leiter, Bereich
Psychotherapeutische Neurologie Kliniken Schmieder Konstanz und Gailingen
Eichhornstrasse 68 D-78464 Konstanz
Interessenkonflikte: keine

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