Fortbildung

Hirnleistungsstörungen bei Multipler Sklerose
Kognitives Screening darf bei der klinisch-neurologischen Untersuchung nicht fehlen
Iris-Katharina Penner

Kognitive Defizite zählen heute zu den Schlüsselsymptomen der Multiplen Sklerose (MS). Prävalenzraten werden mit 45 bis 65 Prozent angegeben. Eine differenzierte neuropsychologische Diagnostik

schiedene Studien belegen, dass kognitiv beeinträchtigte Patienten seltener berufstätig sind, mehr Unterstützung in der Alltagsbewältigung benötigen und weniger sozial eingebunden sind im Vergleich zu kognitiv unbeeinträchtigten Patienten (11, 12, 13).

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der sogenannten Kerndefizite unter Berücksichti-

Neuropsychologische Diagnostik

gung möglicher kovariierender Faktoren ist daher

Aufgrund der hohen Prävalenzrate kognitiver Leistungsdefizite und deren

von grosser klinischer Relevanz.

Einfluss auf die Lebensqualität sollte eine klinisch-neuropsychologische Dia-

gnostik die neurologische Untersu-

chung bei MS-Patienten stets begleiten.

Einleitung

Die neuropsychologische Diagnostik ker betroffen sind als andere, hat letzt- erfolgt mittels standardisierter und

Neben multiplen neurologischen Dysfunktionen können im Verlauf einer MS unterschiedlichste

lich zu dem Begriff des «kognitiven Kerndefizits» geführt (5). Dieses Kerndefizit umfasst im Wesentlichen Funk-

normierter neuropsychologischer Testverfahren, die die kognitive Leistungsfähigkeit überprüfen und quantifizieren.

neuropsychologische Störungen auf- tionen wie kognitive Flexibilität, Auf- Eine umfangreiche neuropsychologi-

treten. Diese standen jedoch, obgleich merksamkeit, Gedächtnis/Arbeitsge- sche Untersuchung ist sehr zeitinten-

bereits im Jahre 1877 durch Charcot

(1) beschrieben, lange Zeit nicht im Mittelpunkt des klinischen und wis-

Bei MS finden sich Beeinträchtigungen in

senschaftlichen Interesses. In der

bestimmten kognitiven Kernfunktionen.

Folge subsumierte man die kognitiven Veränderungen fälschlicherweise un-

Eine global-kognitive Nivellierung ist eher selten.

ter dem Begriff der subkortikalen

Demenz (2). Erst mit Beginn der dächtnis und Informationsverarbei- siv, kostspielig und kann zuverlässig

Achtzigerjahre wurde eine einge- tungsgeschwindigkeit (z.B. 6, 7, 8). Ne- nur von ausgebildetem Fachpersonal

hende Systematisierung der bei MS zu ben den Beeinträchtigungen in den durchgeführt werden. Da diese Voraus-

beobachtenden neuropsychologischen Kernfunktionen können weitere Berei- setzungen in der klinischen Routine

Teilleistungsstörungen vorgenommen che, wie beispielsweise die exekutiven oftmals nicht gegeben sind, wurden be-

und von dem Begriff der subkortika- Funktionen, mit betroffen sein (9), reits in den Achtziger- und Neunziger-

len Demenz Abstand genommen.

während Leistungen im Bereich der jahren verschiedene MS-spezifische

Kognitive Kerndefizite

Sprache und der visuellen Wahrneh- Screeningverfahren entwickelt, die in mung weniger stark und weniger häufig jüngster Zeit durch einige neue Verfah-

Es ist für die MS charakteristisch, dass betroffen sind (4, 10). Die genannten ren erweitert wurden. Screeningver-

nicht alle kognitiven Bereiche gene- Dysfunktionen in zentralen kognitiven fahren erlauben eine zuverlässige, zeit-

rell beeinträchtigt sind und es somit Bereichen können die Lebensqualität und kosten-ökonomische Objektivierung

selten zu einer global-kognitiven Ni- der Betroffenen unabhängig von der der Patientenbeschwerden im kli-

vellierung kommt. Die Tatsache, dass Ausprägung der physischen Sympto- nischen Alltag (14). Mit ihrer Hilfe

bestimmte kognitive Teilaspekte stär- matik stark negativ beeinflussen. Ver- kann eine frühzeitige Vorselektion jener

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Tabelle:
Übersicht der Screeningverfahrung zur Erfassung kognitiver Leistungsdefizite bei MS

Screeningverfahren

Erfasste kognitive Dimensionen

Durchführungsdauer

FST Arbeitsgedächtnis Informationsverarbeitungsgeschwindigkeit Konzentration

5 min

MUSIC

Gedächtnis Aufmerksamkeit exekutive Funktionen Informationsverarbeitungsgeschwindigkeit

10–12 min

BRB-N

verbales und räumliches Kurz- und Langzeitgedächtnis Informationsverarbeitungsgeschwindigkeit, Aufmerksamkeit Arbeitsgedächtnis semantische Wortflüssigkeit exekutive Funktionen

30–40 min

Patienten erfolgen, die einer umfassenderen neuropsychologischen Untersuchung unterzogen werden sollten (14, 15). Im Folgenden werden drei Inventare kurz vorgestellt.
FST (Faces Symbol Test): Der FST (16) ist ein neues, kurzes Screeningverfahren zur Erfassung von Informationsverarbeitungsgeschwindigkeit, Daueraufmerksamkeit, Konzentration und Funktionen des Arbeitsgedächtnisses. Analog zum Symbol Digit Modalities Test (SDMT; 17) soll die Testperson beim FST innerhalb von fünf Minuten, ausgehend von einer Vorlage, auf der 9 Gesichter jeweils zusammen mit einem Symbol dargestellt sind, einer Reihe von 67 Gesichtern die entsprechenden Symbole zuordnen und diese zügig und korrekt in vorhandene Kästchen einzeichnen. Die Vorlage bleibt dabei für den Patienten immer sichtbar. Aufgrund des einfachen Testverfahrens und seiner kurzen Durchführungszeit ist der FST von Ärzten, klinischen Neuropsychologen und medizinischem Personal im klinischen Alltag ohne grossen Aufwand durchführbar. Zudem gilt der FST als objektives und reliables Messinstrument, mit dem sich kognitive Defizite

bereits in frühen Phasen der MS mit hoher Sensitivität erfassen lassen sollen (16). Vor der eigentlichen Testung werden zusätzlich zwei Vortests für die motorische Handfunktion und den Visus durchgeführt. Die grössten Einschränkungen des FST liegen zum einen darin, dass das Instrument aufgrund der kaukasischen Gesichter nicht im asiatischen Raum eingesetzt werden kann, zum anderen in einer starken Konfundierung mit motorischen Fähigkeiten, auch wenn im Vorfeld die Handfunktion getestet wurde.
MUSIC (Multiple Sklerose Inventarium Cognition): Beim MUSIC (18) handelt es sich um ein Screeningverfahren, dessen Durchführung etwa zehn Minuten in Anspruch nimmt. Dieses Instrument umfasst eine kurze Testbatterie und eine Fatigueskala. Bei der Testbatterie handelt es sich um fünf kognitive Subtests. Sie überprüfen die Leistungen der bei MS am häufigsten beeinträchtigten kognitiven Bereiche: Gedächtnis, Aufmerksamkeit, Flexibilität, exekutive Funktionen und Informationsverarbeitungsgeschwindigkeit. Die Fatigueskala erfasst die physischen, sozialen und kognitiven Dimensionen der Fatigue anhand von drei Fragen.

Aufgrund der klaren Testinstruktionen kann dieses Verfahren leicht von Ärzten, klinischen Neuropsychologen oder medizinischem Personal (Studienschwestern) im klinischen Alltag durchgeführt werden. Der zusätzlich enthaltene kurze Fatiguefragebogen kann darüber hinaus Auskunft über eine möglicherweise zugrunde liegende Fatiguesymptomatik geben. Die Testwerte sind alterskorrigiert und erlauben eine vierstufige Einordnung von Normleistungen bis zu deutlichen kognitiven Einschränkungen. Abschliessend ist noch die BRB-N (19) zu erwähnen, ein Screeningverfahren, das v.a. in multizentrischen Studien eingesetzt wird (20). Das Verfahren besteht aus fünf Subtests, mit denen die kognitiven Kerndefizite bei MS erfasst werden können: verbales und räumliches Kurz- und Langzeitgedächtnis, Informationsverarbeitungsgeschwindigkeit, Aufmerksamkeit, Arbeitsgedächtnis, semantische Wortflüssigkeit sowie exekutive Funktionen. Die Durchführung der BRB-N dauert zirka 30 bis 40 Minuten. Diese Testbatterie gilt als sensitives Messinstrument, um kognitive Beeinträchtigungen bei MS-Patienten zu überprüfen.

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Patienten mit CIS und jene mit leichter kognitiver Beeinträchtigung sind in der Lage, alternative Netzwerke zu nutzen. Ab einem bestimmten Zeitpunkt im Krankheitsverlauf ist ein Hinzuziehen alternativer Schaltkreise nicht mehr möglich. Dieses Unvermögen äussert sich auf der Verhaltensebene in schweren kognitiven Störungen.

Zu diesem Verfahren ist kritisch anzumerken, dass die Durchführung des PASAT, der Bestandteil der Testbatterie ist, von vielen Patienten als zu schwer erachtet und verweigert wird. Es stellt sich somit die Frage, ob der Einsatz eines Screeningverfahrens sinnvoll ist, bei dem einer von fünf Tests keine zuverlässigen Werte erzeugt und die Interpretation der Ergebnisse erschwert. Zusammenfassend lässt sich festhalten, dass die drei hier beschriebenen Screeningverfahren eine objektive Erfassung der kognitiven Beschwerden der Patienten im Rahmen der klinischen Routine erlauben, wobei die zeitlichen Dimensionen erheblich variieren (Tabelle). Die Entscheidung, welches Verfahren man einsetzen sollte, hängt v.a. von zeitlichen und personellen Ressourcen ab. Das beste Verhältnis zwischen Zeitaufwand und detaillierter Leistungsdiagnostik bietet derzeit der MUSIC. Zukünftige Korrelationsstudien zwischen den einzelnen Verfahren werden genauere Angaben zu Spezifität und Sensitivität der einzelnen Verfahren liefern. Wichtig ist, an dieser Stelle zu betonen, dass jede Diagnostik kognitiver Störungen auch jene Faktoren mit erfassen sollte, die einen entscheidenden Einfluss auf die kognitive Leistungsfähigkeit ausüben. Hierbei stellen die Fatigue und die Depression wesentliche Parameter dar, die es zu kontrollieren gilt. Ein kognitives Screening sollte bei MS-Patienten fester Bestandteil jeder klinisch-neurologischen Untersuchung sein. Daneben sollten Fatigue und

Depression eine besondere Beachtung finden.
Kognitive Störungen und Bildgebung
Die konventionelle Magnetresonanztomografie (MRT) hat sich als zuverlässiges Tool bewährt, wenn es darum geht, Läsionen zu charakterisieren und das Fortschreiten der Erkrankung zu dokumentieren (21). Ein entscheidender Nachteil besteht jedoch darin, dass diese Methodik eine geringe pathologische Spezifität aufweist und damit als Korrelat für kognitive Dysfunktionen nur wenig geeignet ist. Andere, spezifische MRTParameter wie beispielsweise die Gesamthirnatrophie (22) oder Atrophie in spezifischen Hirnregionen (22), Magnetisierungstransfer (23) und die MR-Spektroskopie (24) zeigen vielversprechendere Korrelationen zu kognitiven Veränderungen. Diese Methoden verfügen über ausreichende Sensitivität, um strukturelle Veränderungen zu kognitiven Leistungsdefiziten bereits zu einem sehr frühen Zeitpunkt der Erkrankung in Beziehung zu setzen. Insofern scheinen hirnpathologische Veränderungen im Sinne irreversibler Demyelinisierung und Axonverlust durchaus kausal mit kognitiven Beeinträchtigungen verbunden zu sein. Quantitative oder prädiktive Werte, die die Relation zwischen Struktur und Funktion expliziter machen könnten, stehen derzeit jedoch nicht zur Verfügung. Neben der strukturellen Bildgebung stellt die funktionelle Magnetresonanztomografie (fMRT) einen Zugang dar, mit dessen

Hilfe Veränderungen der Hirnfunktion bereits in den frühesten Stadien der Erkrankung visualisiert werden können, wenn kognitive Defizite klinisch noch nicht detektierbar sind (25). Patienten mit clinically isolated syndrome (CIS) zeigen hierbei bereits ein vermehrtes Rekrutieren von Hirnregionen bei der Durchführung einer kognitiven Aufgabe, das sich bei Patienten mit leichtem bis moderatem Defizit noch verstärkt. Das vermehrte Rekrutieren alternativer Pfade scheint als früh einsetzender Kompensationsmechanismus interpretiert werden zu können. Bei Patienten mit schweren Beeinträchtigungen scheint sich dieser Kompensationsmechanismus allerdings zu erschöpfen (26).
Behandlung
Die Frage, ob eine Therapie kognitiver Störungen sinnvoll ist oder nicht, kann nur im Einzelfall und nach eingehender neuropsychologischer Diagnostik erfolgen. Pharmakologisch stehen Substanzen zur Verfügung, die vigilanzsteigernd wirken (z.B. Amantadin, Pemolin) oder einen günstigen Einfluss auf die synaptische Transmission haben (z.B. 4-Aminopyridin). Neben der Pharmakotherapie bietet die kognitive Rehabilitation eine interessante Interventionsalternative. Das zugrunde liegende Konzept sieht vor, dass zunächst jene kognitiven Funktionen identifiziert werden, die bei einem Patienten am meisten beeinträchtigt sind. Anhand dieser Analyse wird eine spezifische Trainingsprozedur für diese Funktionen mit dem Ziel zusammengestellt, alternative Pfade anzuregen und dadurch die Leistungsfähigkeit der Patienten zu verbessern. In einer jüngst durchgeführten Studie wurden an unserem Institut MS-Patienten mit dem computerisierten Arbeitsgedächtnistraining «BrainStim» behandelt (27). Hierbei zeigte sich sowohl nach einem vierwöchigen intensiven als auch nach einem achtwöchigen verteilten Training, dass sich die Patienten signifikant in ihren Leistungen verbessern

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konnten. Zudem zeigte sich eine si-

gnifikante Verbesserung der Fatigue

nach erfolgtem Training. Vor diesem

Hintergrund kann kognitive Rehabi-

litation als Intervention verstanden

werden, deren primäres Ziel es ist,

Veränderungen sowohl in neurobeha-

vioralen Aspekten (z.B. Motivation,

Fatigue) als auch in spezifischen

neuronalen Schaltkreisen hervorzu-

rufen.

◆

Dr. phil. Iris-Katharina Penner Fakultät für Psychologie der Universität Basel
Institut für Kognitive Psychologie und Methodologie
Missionsstrasse 60/62 4058 Basel
Interessenskonflikte: keine
Literatur: 1. Charcot J.M. Lectures on the diseases of
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