Fortbildung

Bedeutung der Memory-Kliniken/ Gedächtnisambulanzen
Zunehmend verbreitete und akzeptierte Ergänzung in der ambulanten Versorgung Demenzkranker
Gabriela Stoppe

Die alternde Bevölkerung bringt eine starke Zunahme Demenzkranker mit sich. Diese und ihre Angehörigen leiden nicht nur unter zunehmender Hilflosigkeit, sondern auch unter erheblichen Mängeln in der Versorgung. Weniger als die Hälfte der PatientInnen werden bezüglich der Demenz angemessen diagnostiziert und behandelt. Können

150 Teilnehmer zusammenkamen. Auch in Grossbritannien treffen sich Vertreter der Einrichtungen jährlich (5).
Nachdem zunächst verschiedene Begriffe, insbesondere Memory-Clinic, Gedächtnissprechstunde, Gedächtnisambulanz, Alzheimer-Zentrum, Alzheimer-Ambulanz, verwendet worden waren, setzten sich inzwischen die ersten beiden Begriffe durch.
Angebot und Struktur von MC
MC sollten gut erreichbar sein, und die PatientInnen sollten überwiesen werden oder sich selbst zuweisen können. Damit soll die Schwelle zur Diagnose erleichtert werden. Einige Stellen bieten gegebenenfalls zunächst anonyme Beratung an. Gerade die Frühdiagnostik ist gleichzeitig notwendig, aber auch schwierig. Personen

Memory-Kliniken/Gedächtnissprechstunden daran etwas ändern?

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Begriff und Geschichte
D ie Etablierung von Memory-Kliniken/Gedächtnissprechstunden (im Folgenden als MC abgekürzt) beruhte auf einer Forderung der Weltgesundheitsorganisation, die vor bald 30 Jahren die Einrichtung von ambulanten Stellen zur Frühdiagnose von psychischen Erkrankungen im Alter forderte (23). Seit der Einrichtung der ersten europäischen MC in London durch Exton-Smith und Mitarbeiter wurden im deutschsprachigen Bereich 1985 die MC an der Geriatrischen Universitätsklinik in Basel und die Alzheimer-Ambulanz an der Psychiatrischen Klinik der Technischen Universität München gegründet (11, 14). In den folgenden Jahren wuchs die Anzahl der Ambulanzen erheblich. Auch wenn nur aus einigen Ländern Zahlen vorliegen, so sind doch Zunahmen in Grossbritannien von 20 (1993) auf 58 (2000) und aus den Niederlanden von 12 (1998) auf 40 (2004) bekannt (7, 6). Im deutschsprachigen Raum ist die Entwicklung ähnlich (1, 11). Seit 1995 gibt es im deutschsprachigen Bereich regelmässige Arbeitstreffen, bei denen seit Beginn dieses Jahrhunderts stets mehr als

Tabelle 1:
Typische Merkmale einer MC
Kompetenz: Die MC stellt Zeit und in der ambulanten Versorgung fehlende (Spezial-)Kompetenz zur Verfügung.
Frühdiagnose: Die Frühdiagnose und frühzeitiger Therapiebeginn sind Ziel der Arbeit. Das gegenwärtig übliche «Akute-Krisen-Management» wird dadurch vermeidbar. Nichtbetroffene können «beruhigt» werden.
Interdisziplinarität und Diagnosekonferenzen: Der interdisziplinäre Ansatz (in der Regel Ärzte, Neuropsychologen, Sozialarbeiter, Ergotherapeuten, Pflegefachpersonen etc.) wird den komplexen Aufgaben gerecht.
Therapien, Beratung und psychosoziale Massnahmen: MC initiieren und überwachen Einzel- und Gruppenangebote, Pharmakotherapie nach State of the Art, Sozialberatung etc.
Forschung: MC initiieren und koordinieren wissenschaftliche Projekte oder nehmen an Forschungsprojekten teil (auch multizentrisch).
Angehörigenberatung: MC beraten die Patienten und Angehörigen und arbeiten mit der Selbsthilfe eng zusammen.

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können durch eine sorgfältige Diagnostik jedoch nicht nur eine Demenzdiagnose bekommen, sondern eventuell auch «beruhigt» oder gezielt anders behandelt werden (Tabelle 1). Gerade im Bereich der ambulanten (hausärztlichen) Versorgung findet eine Frühdiagnose letztlich nicht statt, wobei neben fehlender Fachkompetenz auch Aspekte wie Nihilismus beziehungsweise das Stigma der Demenzdiagnose eine Rolle spielen (12, 19). Interessant ist, dass die Stigmatisierung offensichtlich nicht nur mit der vermuteten «Psychiatrienähe» zunimmt, sondern mit Umfang und Qualität des Angebots für die Kranken abnimmt, was optimistisch stimmt (18).
Unstrittig ist, dass frühe Interventionen
den Verlauf für Patienten sowie ihre
Angehörigen verbessern und die Kosten
wahrscheinlich sogar verringern (6).
MC sehen ihre Funktion über die Initiierung und das Monitoring von medikamentösen Therapien auch als Anlaufstelle für Informationen beziehungsweise für die Vermittlung von psychosozialen Therapien, Training oder Selbsthilfegruppen. Die Zusammenarbeit mit den regionalen Alzheimer-Gesellschaften ist dabei in der Regel eng. Eine sozialarbeiterische Überprüfung der Situation, die Vorbereitung und Klärung der finanziellen und rechtlichen Situation, kann auf dem Hintergrund einer guten Kenntnis über die Probleme Demenzkranker geleistet werden. MC sehen sich als Initianten von Fortund Weiterbildungs- oder auch von neuen Versorgungsangeboten (5). Die Autorin hat zum Beispiel an früherer Stelle einen Freiwilligenhilfsdienst für die Entlastung pflegender Angehöriger nachhaltig etabliert und auch evaluiert. An anderem Ort wurden Ferien- und Freizeitangebote für Demenzkranke und Angehörige entwickelt (13). Ein wesentliches Element bei allem ist die Zeit, die für den Einzelfall aufgewendet wird (5). Ein entscheidendes Kennzeichen einer Gedächtnissprechstunde ist die Interdisziplinarität (5, 8, 10). Typischerweise arbeiten Ärzte, (Neuro-)Psychologen, Ergotherapeuten und Sozialarbeiter eng zusammen, oft jeweils in Teilzeittätigkeit. Es erscheint sinnvoll, neuropsychiatrische Kompetenz vorzuhalten. Die publizierten Erfahrungen belegen, dass die Mehrzahl der Patienten, die eine solche Einrichtung aufsuchen, entweder eine Demenz haben oder eine andere seelische Störung (5, 11). In jedem Fall erscheint es sinnvoll, für die häufig multiplen gesundheitlichen Probleme der Demenzkranken auch Ernährungsberatung, Logopädie, klinische Pharmakologie, Ophthalmologie oder Otorhinolaryngologie

in Reichweite zu haben. In der Regel wird jeder Fall in einer Fall- respektive Diagnosekonferenz besprochen. Die Vorteile eines interdisziplinären Vorgehens für diese Patientengruppe wurden in anderen Ländern eingehend untersucht (21, 22). Dieser Rahmen passt gut zu der universitären Tradition der MC. Mit der Ausweitung der Anzahl von MC nimmt die Vielfalt der Settings jedoch zu. So finden sich inzwischen viele Einrichtungen angeschlossen an geriatrische Kliniken, Pflegeheime und vor allem an Einrichtungen der Alterspsychiatrie (dies gilt z.B. in Deutschland oder Grossbritannien). Damit steigt einerseits der Anteil der MC an der Versorgung, anderseits ist die Verbindung zur Forschung schwächer (1, 5, 16). Die enge Verbindung zur Forschung sorgt einerseits für einen in der Regel sinnvollen Interessenausgleich in der Form, dass Patienten stets die neuesten therapeutischen Möglichkeiten vermittelt beziehungsweise auch die besten diagnostischen Methoden zur Verfügung gestellt bekommen und andererseits dafür, dass klinische Daten, Liquorproben und so weiter auch wiederum in die klinische Forschung einfliessen. Dies spielt zum Beispiel derzeit im Rahmen von nationaler und übernationaler Verbundforschung (z.B. Kompetenznetz Demenzen in Deutschland; www.kompetenznetz-demenzen.de) oder im European Alzheimer Disease Consortium EADC (http://eadc. alzheimer-europe.org) eine Rolle. Erwähnenswert ist zudem, dass sehr oft auch die Finanzierung von MC über eingeworbene Forschungsgelder erfolgt. Andernfalls ist die Finanzierung derzeit vielerorts noch ein Problem (1, 5). Diese Tradition und auch das Setting bedingen, dass derzeit die meisten MC-Patienten vergleichsweise jünger sind und vor allem weniger Verhaltensstörungen aufweisen. Dies reflektiert sich in der in den entsprechenden Verbundstudien publizierten Patientenklientel (2, 5, 10, 17). Um auch ältere und funktionell stärker beeinträchtigte Patienten zu erreichen, muss das Angebot der MC sicherlich eher auch aufsuchend sein. Modelle dafür gibt es zum Beispiel in Form von «Memory Vans» oder in kombinierten Services für Sturz und Demenz in Australien (20) oder auch im traditionell sehr aufsuchend orientierten Mental Health Service in Grossbritannien (5).
Harmonisierung und Qualitätssicherung
Soweit dies bisher Gegenstand von Untersuchungen war, zeigten die Ergebnisse eindeutig, dass sich zwar eine grössere Harmonie bezüglich der eingesetzten Diagnostik fand, jedoch allgemein die eingesetzten Methoden und Verfahren erheblich variierten (4, 9). Immerhin gibt es vielfältige Bemühungen, national und übernational Instrumente und Strategien zu harmonisieren (3, 17). Ein Beispiel ist auch die Etablierung der deutschsprachigen CERAD-NP-Neuropsychologischen Testbatterie, die unter Federführung der Basler Memory Clinic erfolgte

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(24). Nebenbei ist die gesamte CERAD-Methodik in den USA vor dem Hintergrund entstanden, die Etablierung eines nationalen Registers zu ermöglichen (CERAD = Consortium for the Establishment of a Registry for Alzheimer’s Disease).
Welche Rolle spielen MC derzeit in der Versorgung?
Diese Frage stellen sich offensichtlich derzeit viele, die in diesen Einrichtungen tätig sind (5). Dies kann nicht abschliessend – und auch nur regional – beantwortet werden. Es scheint jedoch unstrittig, dass ihr Wert inzwischen anerkannt wird (5). Die Zunahme von MC ist sicher auch auf einen Bedarf zurückzuführen und auf die immer grössere Bedeutung von Demenzkrankheiten in der alternden Gesellschaft. Länger etablierte Ambulanzen erfreuen sich in der Regel einer mit der Zeit immer besseren Zusammenarbeit mit der niedergelassenen Ärzteschaft, wobei auch Zuweisungen durch Fachärzten erfolgen.
MC spielen eine zunehmend bedeutsame, ergänzende Rolle in der ambulanten Versorgung Demenzkranker und ihrer Angehörigen.
Tabelle 2:
Aktuelle Herausforderungen der MC
Immobile und multimorbide Patienten: Diese Patientengruppe verlangt aufsuchende mobile Angebote, wobei kombinierte Angebote (z.B. Ernährung – Sturz – Gedächtnis) sinnvoll sein könnten. Auch die palliativmedizinische Betreuung von Demenzkranken könnte Angebot von MC werden.

Zusammenfassung
Gedächtnissprechstunden sind der Frühdiagnose von demenziellen Erkrankungen sowie der Beratung und Betreuung dieser Patienten und ihrer Angehörigen verpflichtet. Auch durch interdisziplinäre Arbeit verfügen sie über hohe Kompetenz und sind oft wissenschaftlich aktiv. Sie stellen eine immer mehr akzeptierte und verbreitete Ergänzung in der ambulanten Versorgung Demenzkranker dar und dienen hier der Qualitätsverbesserung.

Herausforderungen für die Zukunft

Nur eine Minderheit der MC überweist die Patienten

gleich nach der Diagnostik wieder zurück an den über-

weisenden Hausarzt. Die meisten betreuen weiter (mit),

jedoch selten bis in den letzten Abschnitt, also bis zum

Tod. Es wäre wünschenswert, wenn dies umgesetzt

würde. Die palliativmedizinische Betreuung Demenz-

kranker könnte davon profitieren, ebenso wie die inzwi-

schen verschwindend geringe Autopsierate eventuell

auch wieder ansteigen könnte.

Eine weitere wichtige Herausforderung (Tabelle 2) sind

die alternden Migranten. Die sprachliche und kulturelle

Vielfalt, die sich dann auch in den verschiedenen Gast-

landsettings jeweils anders entwickelt, erfordert ein sen-

sibles Vorgehen. Derzeit wird dieses Thema allenfalls

erst entdeckt.

Ebenfalls soll die Rolle der MC auch die Gesundheitsvor-

sorge und Prävention umfassen, eventuell dann als

Memory Health Clinics (15). Und nicht zuletzt stellt sich

die Frage der Entwicklung von Leitlinien für die Struk-

turqualität der MC. Dies würde den Patienten und Zu-

weisern ebenso wie den MC nutzen, auch für die wich-

tige Frage der Finanzierung.

◆

Migranten: Vor allem die nicht technischen Verfahren, das heisst insbesondere psychopathologische und neuropsychologische Befunderhebung, müssen sprachlich und kulturell adaptiert sein.

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Qualitätssicherung: Bis anhin besteht ein grösserer Konsens über diagnostische als über therapeutische Massnahmen. Die Sicherung der Qualität der MC sichert auch die Versorgungsqualität der Demenzkranken!
Ausbau von Prävention und Beratung für Ältere: Hierdurch könnten alte Menschen einerseits fachkundig beraten werden – zum Beispiel auch bezüglich rechtlicher Aspekte wie Fahrausweis –, andererseits in präventivmedizinische Untersuchungen einbezogen werden.

Prof. Dr. med. Gabriela Stoppe Universitäre Psychiatrische Kliniken
Wilhelm Klein-Strasse 27 4025 Basel
Interessenkonflikte: keine

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Literatur:
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