Transkript
Schwerpunkt
Tiergestützte Schmerztherapie
Hilfreich bei chronischen Schmerzen im Kindes- und Jugendalter?
Kinder und Jugendliche, die an chronischen Schmerzen leiden, sind häufig schwer für therapeutische und Bewegungsangebote zu motivieren. Hier setzen tiergestützte Interventionen an. Bisherige Studienergebnisse sowie erste Erfahrungen aus unserem Pilotprojekt deuten auf ein grosses Potenzial von tiergestützter Therapie bei chronischen Schmerzen hin. Dieses gilt es nun, in weiteren Studien genauer zu untersuchen.
Von Helen Koechlin und Karin Hediger
Chronische Schmerzen sind ein prävalentes Pro blem im Kindes- und Jugendalter: In aktuellen internationalen Schätzungen geht man davon aus, dass bis zu 25 Prozent aller Kinder und Jugendlichen an Schmerzen leiden, die mindestens 3 Monate andauern oder wiederkehren (1). Laut ICD-11 können chronische Schmerzen als chronisch primäre Schmerzen (CPS; z. B. Reizdarmsyndrom, Fibromyalgie, chronische Migräne) oder chronisch sekundäre Schmerzen (CSS; z. B. posttraumatische Schmerzen, postoperative Schmerzen, neuropathische Schmerzen) diagnostiziert werden. Der Hauptunterschied besteht darin, dass bei CPS die Schmerzen als eigenständige Erkrankung
angesehen werden, während sie bei CSS ein Symptom einer zugrunde liegenden Erkrankung sind (2–4). Die phänomenologische Definition von CPS wurde gewählt, weil die genaue Ätiologie vieler Formen chronischer Schmerzen nach wie vor unbekannt ist (4). CPS gehen einher mit einer signifikanten emotionalen Belastung und funktionellen Einschränkungen; eine Validierung der Diagnose für das Kindes- und Jugendalter steht aber noch aus (5). Grundsätzlich und unabhängig von der Differenzialdiagnose sind bei chronischen Schmerzen jeweils biologische, psychologische und soziokulturelle Faktoren für die Entwicklung, die Aufrechterhaltung und schliesslich für die Behandlung zentral (6, 7).
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Situation in der Schweiz
Eine Umfrage unter Schweizer Kinderärztinnen und Kinderärzten hat gezeigt, dass die Mehrheit von ihnen kaum Erfahrung mit der Behandlung chronischer Schmerzen hat und sich damit nicht sicher fühlt (8, 9). Die Schmerzsprechstunden an vier grossen Schweizer Kinderspitälern (Universitäts-Kinderspital beider Basel [UKBB], Kinderspital Zürich, Ostschweizer Kinderspital und Kinderklinik Bern) sind für chronische Schmerzen ausgezeichnete Anlaufstellen. Eine erste Analyse von Daten des UKBB zeigt aber, dass Patientinnen und Patienten im Schnitt 24 Monate an chronischen Schmerzen leiden, bevor sie in der Schmerzsprechstunde angemeldet werden (10).
Frühzeitige Behandlung ist wichtig
Eine frühzeitige Behandlung chronischer Schmerzen im Kindes- und Jugendalter ist aus verschiedenen Gründen von zentraler Bedeutung: Die Schmerzen gehen einher mit signifikanten psychologischen (z. B. komorbide Angst, depressive Verstimmung), physischen (z. B. körperliche Einschränkungen) und sozialen Problemen (z. B. Schulfehltage, Teilhabe an Hobbys nicht mehr möglich), die das Kind und die ganze Familie betreffen (11–13). Chronische Schmerzen reduzieren ausserdem die Lebensqualität: Kinder mit chronischen Schmerzen berichten von einer deutlich tieferen Lebensqualität als gleichaltrige Patientinnen und Patienten mit rheumatologischen Erkrankungen und Krebserkrankungen (14–16). Schliesslich gehören chronische Schmerzen zu den teuersten pädiatrischen Gesundheitsproblemen: Schätzungen aus den USA gehen von jährlich 19,5 Milliarden US-Dollar aus (17).
Interventionen bei chronischen Schmerzen
Für die Behandlung chronischer Schmerzen stehen verschiedene Ansätze zur Verfügung (z. B. Physiotherapie, Medikation, Psychotherapie), deren Effekte allerdings häufig nicht sehr ausgeprägt und/oder lang anhaltend sind oder deren Wirkung-Nebenwirkungs-Profil nicht vorteilhaft ist. Meistens zeigen sich die Verbesserungen durch eine Therapie auch nicht unmittelbar in einer Reduktion der Schmerzintensität, sondern zuerst in anderen Bereichen wie der Lebensqualität oder der schmerzbezogenen Beeinträchtigung. Trotzdem geben Patientinnen und Patienten in Studien an, dass Schmerzreduktion für sie ein zentrales Ziel sei (18, 19). Bezüglich verfügbarer Interventionen kommen die Autorinnen und Autoren einer aktuellen Übersichtsarbeit zu dem Schluss, dass bei chronischen Schmerzen, die nicht auf ein Krebsleiden zurückgehen, pharmakologische Intervention bei Kindern und Jugendlichen nicht empfohlen werden können (20). Das hat unter anderem damit zu tun, dass viele dieser Medikamente nicht spezifisch für Kinder und Jugendliche entwickelt, sondern die entsprechenden Daten von Studien mit Erwachsenen extrapoliert wurden (21). Psychologische Interventionen, hauptsächlich die kognitive Verhaltenstherapie (KVT), führen zu einigen Verbesserungen der Schmerzintensität und der schmerzbezogenen Beeinträchtigung. Die Effekte sind aber klein, und 3 bis 6 Monate nach Ende der Intervention meist nicht mehr messbar (22).
Abbildung: Beispielbild einer Gruppenpsychotherapiesequenz auf dem Bauerngut Bäumlihof, auf dem das Institut compas beheimatet ist.
Studien zu Bewegungstherapien sind bisher rar und von geringer Qualität, sie weisen aber beispielsweise auf das Potenzial der Physiotherapie hin (23–25). Die Notwendigkeit für interventionelle Prozeduren, wie zum Beispiel regionale Anästhesietechniken, sollte im Einzelfall kritisch evaluiert und generell als letztes Mittel der Behandlung gewählt werden (26).
Tiergestützte Therapie als hilfreicher Ansatz
Es zeigt sich also, dass die Behandlung chronischer Schmerzen im Kindes- und Jugendalter komplex ist. Auf Basis des biopsychosozialen Modells, das chronischen Schmerzen zugrunde liegt, verspricht eine multidisziplinäre Behandlung mit bewegungsbezogenen, psychologischen und eventuell medikamentösen Elementen sowie Unterstützung bei Begleitproblemen wie Schulfehltagen den besten Erfolg, gerade auch in einem stationären Setting (27, 28). Aus der Praxis wird jedoch berichtet, dass es häufig herausfordernd sein kann, Patientinnen und Patienten mit chronischen Schmerzen für eine Therapie zu motivieren (29). Hier kann die tiergestützte Therapie ein hilfreicher Ansatz sein, da in verschiedenen Studien gezeigt werden konnte, dass die Anwesenheit von Tieren die Therapiemotivation fördert (30, 31) und Patientinnen und Patienten dabei unterstützen kann, Therapieziele zu erreichen. Tiergestützte Therapie umfasst unterschiedliche Ansätze, bei denen Tiere in ein therapeutisches Angebot (z. B. Psychotherapie, Physiotherapie) einbezogen werden (32).
Pilotprojekt für Kinder und Jugendliche mit chronischen Schmerzen
In Zusammenarbeit mit dem Institut für natur- und tiergestützte Interventionen, compas, hat die Fakultät für Psychologie der Universität Basel 2020 eine Pilotstudie durchgeführt, in der Kinder mit chronischen Schmerzen an einer tiergestützten Gruppenpsychotherapie teilgenommen haben (33). Die Kinder konnten dabei im Rahmen einer Gruppenpsychotherapie während einer Woche täglich auf einem Bauernhof mit Pferden, Ziegen,
Die Anwesenheit von Tieren kann die Therapiemotivation fördern.
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Weiterführende Informationen und Anlaufstellen
Swiss Pain Society: www.swisspainsociety.ch
Schmerzsprechstunden der Kinderspitäler: Basel: www.rosenfluh.ch/qr/ukbb-schmerz
Bern: www.rosenfluh.ch/qr/insel-schmerz
St. Gallen: www.rosenfluh.ch/qr/ostschweiz-schmerz
Zürich: www.rosenfluh.ch/qr/zuerich-schmerz
Tiergestützte Therapie ● Gesellschaft für Tiergestützte Therapie und Aktivitäten (GTTA): www.gtta.ch ● Compas – Institut für natur- und tiergestützte Interventionen: www.compas.ch ● Ausbildung in tiergestützter Therapie: www.cas-tgt.unibas.ch ● Internationaler Dachverband (IAHAIO) mit Richtlinien: www.iahaio.org
Hühnern, Kaninchen und dem Hund der Psychotherapeutin unterschiedliche Übungen durchführen und Inhalte erlernen (Abbildung). Das Programm bestand aus den folgenden Inhalten: Psychoedukation (Teufelskreis des Schmerzes, Sammeln von Strategien im Umgang mit Schmerzen), Achtsamkeit und Entspannung, Erlernen von Defokussierung (d. h. Erweiterung der Wahrnehmung auf nicht schmerzbezogene Aspekte) und Ablenkungsstrategien, körperlicher Aktivierung und schliesslich Ressourcenaktivierung. Die Einheiten waren in Form eines Manuals strukturiert und hatten als Hauptziel, die Kinder zu körperlicher Aktivität anzuregen und ihnen Strategien zur Defokussierung zu vermitteln. Diese Therapieziele wurden in enger Zusammenarbeit mit erfahrenen Schmerztherapeutinnen und Schmerztherapeuten festgelegt. Eine erste Auswertung der Daten zeigt, dass das Engagement und die Motivation der teilnehmenden Kinder sehr gross war. Sie waren körperlich aktiv, konnten während der Arbeit mit den Tieren ihre Aufmerksamkeit erfolgreich von den Schmerzen weglenken und wurden zudem in ihrem Selbstvertrauen gestärkt. Dieses Pilotprojekt schliesst damit an erste Studien an, welche die Effekte von tiergestützten Interventionen bei Patientinnen und Patienten mit Schmerzen untersuchten.
beide Gruppen eine Verbesserung zeigten (37). Die Ergebnisse einer Metaanalyse mit 22 eingeschlossenen Studien zu tiergestützten Interventionen bei Kindern und Erwachsenen mit sowohl akuten als auch chronischen Schmerzen haben gezeigt, dass tiergestützte Interventionen den verschiedenen Kontrollbedingungen signifikant und mit einem grossen Effekt bezüglich der Reduktion von Schmerz, Angst und Stress überlegen sind (38). Auch zeigen die Ergebnisse einer weiteren Metaanalyse, dass tiergestützte Interventionen zur Behandlung von Schmerzen bei Kindern effektiv sein können (39). Die Reduktion von Schmerz und Angst ist dabei der in der Literatur am häufigsten berichtete Effekt von tiergestützter Therapie bei pädiatrischen Patientinnen und Patienten (40). Das zeigt, dass tiergestützte Interventionen bei chronischen Schmerzen zusätzlich positive Effekte auf komorbide Beschwerden wie zum Beispiel Angst haben können. Nebst der Motivation ist auch die Ablenkung, welche der Kontakt mit den Tieren bringt (41), ein zentraler Wirkmechanismus, der zu einer Verminderung von Schmerzen führen kann (42, 43). Weiter können Tiere soziale Unterstützung bieten (44), und der Kontakt mit einem Tier kann zu einer Erhöhung des Oxytocinspiegels führen (45), Stressparameter wie die Herzrate reduzieren (46) und die Entspannung fördern. Diese Faktoren können als Erklärung für die Effekte der tiergestützten Interventionen auf die Schmerzwahrnehmung dienen.
Korrespondenzadresse: Dr. phil. Helen Koechlin Universität Basel, Fakultät für Psychologie Klinische Psychologie und Psychotherapie Missionsstrasse 62–64 4055 Basel E-Mail: helen.koechlin@unibas.ch
Dr. Helen Koechlin gehört auch dem Department of Anesthesiology, Critical Care and Pain Medicine, Boston Children’s Hospital, Harvard Medical School, Boston, MA, USA, an. Ihre Co-Autorin, Dr. Karin Hediger, ist an der Fakultät für Psychologie der Universität Basel, am Schweizerischen Tropen- und Public-Health-Institut, Basel, und an der Faculty of Psychology, Anthrozoology, Open University, the Netherlands, tätig.
Interessenlage: Die Autorinnen erklären, dass keine Interessenkonflikte im Bezug auf diesen Artikel bestehen.
Literatur unter www.ch-paediatrie.ch
Studien zu tiergestützten Interventionen bei Schmerzen im Kindes- und Jugendalter
In Bezug auf akuten Schmerz konnte gezeigt werden,
dass hospitalisierte Kinder mit einem durchschnittlichen Alter von 12 Jahren nach dem Besuch eines Therapiebegleithundes über weniger Schmerz berichteten (34) und
der Kontakt zu einem Hund bei Kindern auch nach einer
Operation zu einer Schmerzreduktion führte (35, 36). Studien zu den Auswirkungen von tiergestützten Interventionen auf chronische Schmerzen zeigen bei Erwach-
senen mit Fibromyalgie eine stärkere Reduktion in der
Schmerzwahrnehmung in einer Gruppe mit Hundekontakt, verglichen mit einer Kontrollgruppe, wobei jedoch
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