Schwerpunkt
Luxationen im Wachstumsalter

Grundsätzlich kann zwischen akuten traumatischen Luxationen, Luxationsfrakturen, angeborenen und habituellen Luxationen unterschieden werden. Ursächlich für eine Luxation können neben einem Unfall auch angeborene Bindegewebserkrankungen, Stoffwechselerkrankungen oder Hypermobilitätsformen sein.

Von Isabella Bielicki und Johannes Mayr

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Eine Luxation ist eine Dislokation eines Knochens aus seinem Gelenk. Eine spezielle Form der trau­ matischen Luxation ist die Luxationsfraktur, bei der gleichzeitig eine Fraktur sowie eine Luxation eines der beteiligten gelenkbildenden Knochenanteile auftre­ ten. Traumatische Luxationen sind im Kindesalter weit seltener als Frakturen. Habituelle und chronische Luxa­ tion können als Folge einer akuten traumatischen Luxa­ tion entstehen. Neben den häufig betroffenen Luxatio­ nen der grossen Gelenke wie Schulter und Ellenbogen an der oberen Extremität und Hüfte, Knie sowie Sprungge­ lenk an der unteren Extremität können insbesondere, traumatisch bedingt, auch kleine Gelenke wie zum Bei­ spiel an den Fingern luxieren. Die häufigste Luxation im Kindesalter ist die Ellenbogenluxation. Die Wahrschein­ lichkeit, dass ein Gelenk luxiert, ist umso grösser, je be­ weglicher und je zugänglicher von aussen ein Gelenk ist und je stärker das Grössenmissverhältnis zwischen den betreffenden Gelenkanteilen ist. Eine Sonderform der Gelenkluxation im Wachstumsalter stellt die Radiusköpf­ chensubluxation dar.
Traumatische Luxationen
Luxationen im Wachstumsalter sind aufgrund der Stabili­ tätsverhältnisse im Bereich der Epiphyse grundsätzlich eher selten. Aufgrund der Vulnerabilität der Wachstums­ fugen kommt es bei extremer Krafteinwirkung auf das Gelenk eher zu Frakturen, Wachstumsfugenlösungen, knöchernen Bandausrissen und Luxationsfrakturen. Mit Verschluss der Wachstumsfugen kehrt sich das Stabili­ tätsverhältnis um, und es kommt in der Folge häufiger zu Bandrupturen und Gelenkluxationen (1). Die Wachstumsfugen sind besonders anfällig für Verlet­ zungen während eines Wachstumsschubs und kurz vor Abschluss des Wachstums des betroffenen Skelettab­ schnitts (2). Bei sportlich aktiven Kindern und Jugend­ lichen kommt es zu einer zusätzlichen Verstärkung des Band- und Kapselapparats und somit eher zu einer fu­ gennahen Fraktur als zu einem knöchernen Bandausriss (2). Somit bietet der Muskel- und Sehnenapparat eine zu­

sätzliche Stabilität und Schutz vor einer Luxation im Sinne eines dynamisch stabilisierenden Bandapparats. Eine trai­ nierte Muskulatur gewährt insbesondere im Bereich von Gelenken mit schwacher Bandführung, wie zum Beispiel dem glenohumeralen Gelenk, zusätzliche Stabilität. Ein immer früherer Schluss der Wachstumsfugen und der frühere Beginn der Pubertät in der Gegenwart führen zu einer Veränderung des Verletzungsmusters in der Kinderund Jugendtraumatologie mit häufigerem Auftreten von traumatischen Luxationen (3). Zu den häufigsten trauma­ tisch bedingten Gelenkluxationen an der oberen Extremi­ tät gehören die Schultergelenkluxation (Altersgipfel Pubertät) und die Ellenbogenluxation (ab dem 10. Le­ bensjahr). Luxationen an der unteren Extremität sind sel­ tener und entstehen häufig im Rahmen eines Hochener­ gietraumas, dazu gehören Hüftgelenkluxationen und Kniegelenkluxationen. Dagegen gehören Patellaluxatio­ nen zu den häufigeren Luxationsformen im Wachstums­ alter und treten insbesondere im Jugendalter bei sport­ lichen Jugendlichen auf (4). Klinische Zeichen einer Luxation: In der klinischen Untersuchung zeigt sich das betroffene Gelenk typischer­ weise schmerzhaft, geschwollen und eingeschränkt be­ weglich. Gegebenenfalls kann eine Deformität im Bereich des Gelenks beobachtet werden. Bei der klinischen Unter­ suchung sollte auf Defizite im Bereich der Durchblutung und der Sensibilität der Extremität geachtet werden. Diagnostik: Vor möglichen weiteren therapeutischen Massnahmen ist eine Röntgenuntersuchung des betrof­ fenen Gelenks obligat (Abbildungen 1 und 2). Um eine Luxation nicht zu übersehen, sollte insbesondere bei dia­ physären Unterarmfrakturen das Hand- und das Ellen­ bogengelenk mit abgebildet werden (5, 6). Im Neugebo­ renen- und Kleinkindesalter kann die Sonografie helfen, eine Epiphysiolyse von einer Luxation zu unterscheiden, wenn der Epiphysenknochenkern noch nicht ossifiziert ist (7). Eine Ausnahme im diagnostischen Algorithmus bildet die Radiusköpfchensubluxation. Bei typischer Anamnese und klinischer Untersuchung ist keine weitere Diagnostik vor einem Repositionsversuch nötig.

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A BC
Abbildung 1: Luxation am proximalen Interphalangealgelenk (PIP), Dig. V, rechte Hand. A: anterior-posterior. B: lateral. C: nach Reposition.

Diagnostik: Die Diagnose wird primär klinisch gestellt. Die klinische Untersuchung beginnt mit der Beobachtung des Kindes. Der Arm hängt in leichter Beugung im Ellen­ bogen, der Unterarm wird in Pronation gehalten. Ohne Manipulation des Armes ist das Kind beschwerdefrei. Der Arm wirkt wie gelähmt (sog. Chassaignac-Lähmung, be­ nannt nach dem französichen Chirurgen Charles Marie Édouard Chassaignac [1805 –1879]). Nur bei unklarer Anamnese ist eine genaue klinische Untersuchung wich­ tig. Die schmerzhaft eingeschränkte Umwendbewegung (Pronatio dolorosa) ist der führende klinische Untersu­ chungsbefund. Eine Röntgendiagnostik sollte vermieden werden und ist nur bei Frakturverdacht indiziert. Therapie: Die Eltern werden über die Ursache der Sub­ luxation und die Massnahmen zur Vermeidung eines Re­ zidivs aufgeklärt. Anschliessend erfolgt eine Aufklärung über das Repositionsmanöver. Eine Narkose oder Analgo­ sedierung ist nicht erforderlich. Die Reposition wird entweder mit der Hyperpronationstechnik oder der Supi­ nationstechnik durchgeführt. Bei der Hyperpronations­ technik wird bei Flexion des Ellenbogens in zirka 90 Grad der Unterarm maximal proniert. Bei der Supinationstech­

Therapie: Die Therapie hat zum Ziel, die physiologische Stellung im Gelenk wiederherzustellen. Dabei erfolgt die Reposition unter ausreichender Analgesie. Die Indikation zur Reposition in Vollnarkose ist insbesondere bei ängst­ lichen und schmerzgeplagten Kindern grosszügig zu stel­ len, um diese möglichst rasch und schonend durchführen zu können. Je mehr Zeit nach dem Trauma verstreicht, desto schwieriger wird die Reposition aufgrund der zu­ nehmenden Muskelspannung (8). Das erfolgreiche Re­ positionsergebnis sollte radiologisch dokumentiert wer­ den. Weiterhin sollten post repositionem Durchblutung und Sensibilität sowie Bewegungsausmass und gegebe­ nenfalls mögliche bestehende Bandinstabilitäten unter­ sucht und dokumentiert werden. Anschliessend erfolgt eine Ruhigstellung des Gelenks. Eine zeitnahe weitere bildgebende Diagnostik mittels Magnetresonanztomo­ grafie (MRT) kann mithelfen, Begleitverletzungen abzu­ klären, die unerkannt und ohne Therapie zu verzögerter Heilung und chronischen Instabilitäten führen können (9). Eine frühe funktionelle Nachbehandlung ist nach Ausschluss von Begleitverletzungen bei älteren Kindern indiziert.
Radiusköpfchensubluxation
Die Radiusköpfchensubluxation (Chassaignac-Lähmung, Pronatio dolorosa oder «nursemaid‘s elbow») tritt bei plötzlichem Zug am Arm des Kindes (in der Regel unter 5 Jahren) auf. Die höchste Inzidenz besteht zwischen dem 1. und 4. Lebensjahr. In seltenen Fällen kann eine Radiusköpfchensubluxation bei plötzlichem Sturz, wäh­ rend sich das Kind mit dem Arm festhält, auftreten. Zirka 10 bis 20 Prozent der Patienten haben eine untypische Verletzungsanamnese (10 –12). Für die Eltern oft uner­ klärlich, wird nicht selten ein Bagatelltrauma assoziiert. Das Kind verspürt nach Zug am Arm einen plötzlichen Schmerz. In Schonhaltung treten keine weiteren Be­ schwerden auf. Allein die Umwendbewegung am Unter­ arm ist schmerzhaft eingeschränkt. Pathoanatomisch interponiert das Ligamentum anulare radii teilweise in das radiokapitellare Gelenk.

Abb. 1
A BC
Abbildung 2: Luxation Ellenbogen links. A: anterior-posterior. B: anterior-posterior nach Reposition. C: lateral nach Reposition.
nik wird der Unterarm maximal supiniert und anschlies­ send im Ellenbogen flektiert. Ein leichter Zug am Unter­ arm kann beide Repositionsmanöver erleichtern. Es besteht eine geringe Evidenz, dass die Pronationsmethode etwas erfolgreicher beim ersten Repositionsversuch ist als die Supinationsmethode (13). Bei erfolgreicher Reposition spürt und hört man ein deutliches Klicken. Das Kind sollte anschliessend den Arm wieder schmerzfrei einsetzen und ihn im Ellbogengelenk spontan beugen können. Bei nicht sicherer oder erfolgloser Reposition empfiehlt sich eine Ruhigstellung in einer Oberarmschiene in leichter Supina­ tionsstellung für maximal 1 Woche. Sollte es zu einem Rezidiv kommen, kann eine weitere Ruhigstellung für ma­ ximal 10 Tage erfolgen (14).
Habituelle Luxationen
Kommt es bereits bei alltäglicher Gelenkbelastung oder bei physiologischen Bewegungen zu einer Luxation, spricht man von einer habituellen Luxation. Eine habitu­ elle Luxation ist meist die Folge einer traumatischen Erst­ luxation oder einer vorbestehenden Gelenkinstabilität. Kommt es bei einer traumatischen Luxation zu einem

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Abriss von Muskelansätzen, einer Erweiterung des Kap­ selinnenraums oder einer Abscherung der Gelenklippe, besteht eine Disposition für weitere Luxationen des Ge­ lenks. Habituelle Luxationen treten rein passiv gegen den Willen des Betroffenen auf. Bei aktiver Provokation einer Luxation spricht man von willkürlicher Luxation.
Angeborene Luxationen
Im Rahmen der Erstuntersuchung sollte jedes Neugebo­ rene auf mögliche angeborene Fehlbildungen des Bewegungsapparats untersucht werden. Schwanger­ schafts- und Geburtsanamnese können weitere wertvolle Hinweise zu Ursachen und Risikofaktoren geben. So könnten fixierte Fehl- oder Zwangshaltungen in utero ins­ besondere im Bereich der unteren Extremität ursächlich für Gelenkluxationen sein. Sowohl mütterliche Risikofak­ toren, wie zum Beispiel ein Oligohydramnion, als auch fetale Risikofaktoren, wie zum Beispiel eine muskuläre Hypotonie, können das Risiko für eine Gelenkluxation er­ höhen. Eine schwierige Geburt erhöht das Risiko für trau­ matische Luxationen beziehungsweise Frakturen und damit auch das Risiko für neuronale Begleitverletzungen. Neben der Schwangerschafts- und Geburtsanamnese sollte im Rahmen der klinischen Untersuchung nach wei­ teren assoziierten Fehlbildungen (kardial, kutan, musku­ loskeletal, orofazial usw.) gesucht werden, um mögliche syndromale Assoziationen zu identifizieren. Insbesondere wenn mehrere Gelenke betroffen sind oder weitere asso­ ziierte Fehlbildungen bestehen, sollte eine ausgedehn­ tere weitere Diagnostik, gegebenenfalls mit genetischer Beratung, durchgeführt werden (15 –20). Die bei Weitem am häufigsten beobachtete angeborene Gelenkluxation ist die der Hüfte mit einer Inzidenz von 0,2 Prozent aller Lebendgeborenen. Deutlich seltener werden Luxationen des Knies und der Patella beobachtet. Im Bereich der oberen Extremität können angeborene Luxationen des Radiusköpfchens und im Bereich der Schulter auftreten. Dabei ist die angeborene Schulterlu­ xation deutlich von einer geburtstraumatischen Luxation abzugrenzen, und sie ist häufig mit weiteren prädispo­ nierenden Fehlbildungen im Schultergürtel assoziiert. Die meisten angeborenen Gelenkluxationen werden primär konservativ und nur bei wiederholter Luxation operativ behandelt.
Hypermobilität
Ein hypermobiles Gelenk ist ein Gelenk, welches das nor­ male Ausmass der Mobilität unter Berücksichtigung von Alter, Geschlecht und Ethnizität überschreitet. Die Laxität eines Gelenks ist bei der Geburt maximal, nimmt wäh­ rend der Kindheit rapid und im Jugendalter weiter ab. Bei Frauen besteht eine höhere Laxität als bei Männern. Hy­ permobile Gelenke bieten weniger Stabilität und sind anfälliger für Luxationen. Sehnen und Sehnenansatzver­ letzungen treten häufiger auf. Es handelt sich hierbei also um ein klinisches Zeichen und nicht um eine Diagnose. Die Hypermobilität kann im Bereich eines Gelenks lokali­ siert auftreten oder generalisiert sein, wobei meistens ein symmetrisches Verteilungsmuster vorliegt. Eine Hyper­ mobilität kann angeboren beziehungsweise familiär be­ dingt oder durch äussere Faktoren (z. B. Trauma, Gelenk­ pathologie, iatrogen, Training) verursacht sein. Aufgrund der meist symmetrischen Ausprägung und multipler Ein­

flussfaktoren kann die Zuordnung zwischen physiologi­ schem und pathologischem Bewegungsausmass er­ schwert sein. Aus diesem Grund wurden verschiedene Hilfsklassifizierungen eingeführt, wobei der BeightonScore am meisten gebraucht wird (21). Abzugrenzen von der Hypermobilität oder der Hyperlaxi­ zität eines Gelenks ist ein instabiles Gelenk. Beide Phäno­ mene können unabhängig voneinander an einem Gelenk vorhanden sein. Eine Gelenkinstabilität entsteht bei einer Hyperlaxizität von Band- und Weichteilstrukturen, sie kann angeboren sein (z. B. bei Gelenksdysplasie), im Rah­ men einer muskulären Dysbalance (angeboren oder er­ worben) vorkommen oder im Rahmen anderer neurolo­ gischer Grunderkrankungen entstehen. Aufgrund der fehlenden Stabilität kommt es am betroffenen Gelenk gehäuft zu Luxationen. Patienten mit hypermobilen Gelenken sind meist be­ schwerdefrei. Ein Hypermobilitätssyndrom besteht erst bei Auftreten von Symptomen im Zusammenhang mit der Hypermobilität. Unter anderem kann es gehäuft zu Gelenkschwellungen, Klicken oder Subluxationen mit spontaner Reposition kommen. Je nach Ausprägung kann es zu einer frühzeitigen Degeneration des Gelenks mit Arthrose führen. Häufig zeigt sich an den betroffenen Gelenken weiterhin eine Einschränkung der Propriozep­ tion. Schliesslich leiden viele betroffene Patienten unter chronischen Schmerzen. Häufig betroffene Gelenke sind Schulter-, Sprung- oder Kniegelenk. Weiterhin bestehen häufig Beschwerden im Bereich der Wirbelsäule sowie des Kiefergelenks. Ein Verdacht auf syndromale oder Bindegewebserkran­ kung sollte bei entsprechenden klinischen Befunden und einem Beighton-Score ≥ 4/9 abgeklärt werden (22). Dabei sind eine ausführliche Anamnese und klinische Untersuchung sinnvoll, gegebenenfalls mit einer 6- bis 12-monatigen Verlaufsuntersuchung. Besteht ein ent­ sprechender Verdacht, sollte neben einer genetischen Beratung eine ophthalmologische sowie kardiologische Untersuchung durchgeführt werden, um gegebenenfalls assoziierte Fehlbildungen zu identifizieren. Weiterhin kann eine Untersuchung der Knochendichte beziehungs­ weise des Skelettstatus und des Vitamin- und Elektrolyt­ status sinnvoll sein. Liegt eine syndromale Grunderkrankung zugrunde, kann zwischen Bindegewebserkrankungen, skeletalen Dyspla­ sien und anderen genetischen Grunderkrankungen mit assoziierten Myopathien oder Neuropathien unterschieden werden. Typischerweise bestehen neben der Gelenkhyper­ mobilität andere assoziierte Fehlbildungen (fasziokutan, kardial, muskuloskeletal, opthalmologisch, orofazial) (22).
Korrespondenzadresse: Dr. med. Isabella Bielicki Stv. Oberärztin Kinderchirurgie Universitäts-Kinderspital beider Basel Spitalstrasse 33 4056 Basel E-Mail: isabella.bielicki@ukbb.ch
Interessenlage: Die Autoren erklären, dass keine Interessenkonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel bestehen.

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