Schwerpunkt

gnostik per Echokardiografie kann eine Dual-Source-CT eingesetzt werden, um eine exakte Evaluation der intrathorakalen Anatomie durchzuführen. Aus diesem Datensatz kann zur weiteren Vorbereitung des Eingriffs ein 3-D-Modell gedruckt werden, mit dem verschiedene chirurgische Vorgehensweise simuliert werden können. Muss für den Eingriff eine additive HKU durchgeführt werden, lässt sich dieser 3-D-Datensatz mit dem Fluoroskopiebild der Katheteranlage fusionieren, um den Eingriff schneller und sicherer zu machen und Strahlung und Kontrastmittel zu sparen. Bei der Operation wird eine transösophageale Echokardiografie durchgeführt, um die kardiale Funktion und das Operationsergebnis nach dem Entfernen der HerzLungen-Maschine zu verfolgen. Im weiteren Verlauf wird die Herzfunktion des wachsenden Patienten echokardiografisch überwacht und die Entwicklung von Pathologien (Klappeninsuffizienzen, Volumenbelastungen, Druckbelastungen, myokardiale Dysfunktionen u.a.) registriert. Eine MRT-Untersuchung wird dann zur exakten Bestimmung von Anatomie, Funktion und gegebenenfalls Darstellung von narbigen Veränderungen durchgeführt. Mit diesen Daten werden wiederum weitere chirurgische Eingriffe geplant oder ein Herzkatheter navigiert. Empfehlungen zum multimodalen Ansatz, zum Beispiel bei Patienten mit Fallot-Tetralogie oder nach Transposition der grossen Gefässe, sind publiziert (19, 20).

Zusammenfassung
Die Echokardiografie ist mit ihren Neuerungen unangefochten die Bildgebung der ersten Wahl bei der Diagnose und der Verlaufskontrolle von Patienten mit angeborenen Herzfehlern jeden Alters. Die hochauflösende CT und die MRT-Untersuchungen werden komplementär eingesetzt, und beide liefern bei Bedarf wertvolle Zusatzinformationen; sie werden je nach Fragestellung verwendet. In der HKU werden Bildinformationen aller drei anderen Modalitäten eingesetzt, um die Untersuchung schneller und sicherer zu machen und die Strahlendosis zu reduzieren. Alle vier Bildgebungsmodalitäten entwikkeln sich rasch und eröffnen weitere diagnostische Möglichkeiten.
Korrespondenzadresse: PD Dr.med. Martin Glöckler Leiter Kinderkardiologie Zentrum für angeborene Herzfehler Universitätsklinik für Kardiologie Inselspital, 3010 Bern E-Mail: martin.gloeckler@insel.ch
Interessenlage: Die Autoren erklären, dass keine Interessenkonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel bestehen.
Literatur auf www.ch-paediatrie.ch abrufbar. Alle Abbildungen wurden von PD Dr. med. Martin Glöckler zur Verfügung gestellt.

Herzoperationen im Kindesalter
Wichtige Aspekte der Vorbereitung und Nachsorge

Fast allen Säuglingen, Kindern und Jugendlichen, die eine Operation am Herzen erhalten, geht es postoperativ deutlich besser als vor dem Eingriff. Eine regelmässige Nachsorge halten wir aber trotz allem für sehr wichtig. In diesem Artikel geht es in erster Linie um die für Pädiater in der Praxis wichtigen Punkte.
Von Désirée Ehrlinspiel1, 2, Thomas Seiler1 und Dominik Stambach3

1 Konsiliarärzte Kinderkardiologie, Ostschweizer Kinderspital St. Gallen 2 Kinderkardiologie am Weinberg, Zürich 3 Leitender Arzt Kinderkardiologie, Ostschweizer Kinderspital St. Gallen
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Nach einer Herzoperation oder einem Eingriff per Herzkatheter ist die regelmässige Nachsorge wichtig, um zum einen die (seltenen, oft spät auftretenden) Komplikationen rechtzeitig zu erfassen und zum anderen diese Patientengruppe zu einem «herzgesunden» Leben anzuleiten. Unsere Patienten sollen körperlich/sportlich aktiv sein, kein Übergewicht entwickeln und Zigaretten sowie Drogen komplett meiden.
Vor Herzoperationen oder Kathetereingriffen
Abgesehen von neonatalen Eingriffen sind die meisten Herzoperationen oder Kathetereingriffe im Kindesalter

elektiv. Daher wird Infektfreiheit der Kinder gefordert. Vor allem bei pulmonalen Infekten wird eine Operation fast immer verschoben. Besonders wichtig ist dies bei Patienten mit einem Einkammerherz (z.B. hypoplastisches Linksherzsyndrom, Trikuspidalatresie). Im Zweifel sollte eine Kontaktaufnahme mit dem kardiologischen Zentrum erfolgen. Impfungen unmittelbar vor dem Eingriff sind nicht günstig. Es wird eine Latenz von zirka zwei Wochen empfohlen. Grundsätzlich sollte die übliche Grundimmunisierung durchgeführt werden. Im Hinblick auf Fremdblutgabe beim Einsatz der Herz-Lungen-Maschine ist eine HepatitisB-Impfung schon im Säuglingsalter sinnvoll. Acetylsalicylsäure und Marcoumar® müssen präoperativ

Pädiatrie 3/19

Schwerpunkt

Abbildung: grosser, zirkulärer Perikarderguss (subxiphoidale Schnittebene)
meistens abgesetzt werden. Vor einer elektrophysiologischen Untersuchung (EPU) ist es oft nötig, die Antiarrhythmika zu stoppen. In der Tabelle sind die aktuellen Empfehlungen des Universitätskinderspitals Zürich zu den präoperativen Massnahmen aufgeführt. Abschliessend muss erwähnt werden, dass in Einzelfällen von diesen Schemata abgewichen wird, sodass im Zweifel Rücksprache mit dem Zentrum genommen werden sollte.
Erste postoperative Kontrolle in der kinderärztlichen Praxis
Diese findet üblicherweise eine Woche nach dem Austritt aus dem operativen Zentrum statt. Dabei sollten folgende Punkte beachtet werden: ● Erscheint das Kind blass oder zyanotisch? Transkutane
Sauerstoffsättigungskontrolle durchführen. Mit welcher Sauerstoffsättigung ist das Kind ausgetreten? ● Beurteilung der Mikrozirkulation durch die Rekapillarisierungszeit ● Ist das Kind wach? Schwitzt es? Besteht eine Tachypnoe? Traten Synkopen auf? ● Wie sind die Wundverhältnisse? In der Regel ist die Narbe mit Steristrips abgedeckt. Diese nehmen Zug und Spannung von der Narbe und sollten mindestens 2 bis 4 Wochen postoperativ angewendet werden. Nach einer Herzkatheteruntersuchung sind auch die Punktionsstellen in der Leiste zu beurteilen. Ist Fieber aufgetreten? ● Beurteilung des Kreislaufs: Finden sich Zeichen einer Herzinsuffizienz (Lebergrösse, Ödeme)? Blutdruckmessung (falls möglich) durchführen und Pulsstatus (vor allem nach OP einer Aortenisthmusstenose) ermitteln. Nach der Urinausscheidung (nasse Windeln) fragen. Gewichtsverlauf beachten. ● Ernährung und Trinkverhalten: Ist eine Flüssigkeitsrestriktion vorgegeben? Erfolgt eine besondere Ernährung (kalorienangereichert, fettfrei bei Chylothorax)? ● Auskultation: Unregelmässige Herztöne sind ein Hinweis auf Herzrhythmusstörungen. Bestanden solche beim Austritt? Herzgeräusch mit der Frage nach einem Restdefekt oder Hinweisen auf residuelle Stenosen oder Insuffizienzen prüfen. ● Welche Medikation ist verordnet? Gibt es Probleme bei der Gabe der Medikamente? Sind diese ausreichend vorhanden? Wird eine INR-Kontrolle empfohlen? Bis zur ersten Kontrolle beim Kardiologen ist üblicherweise keine Anpassung erforderlich. Besteht die Notwendigkeit einer Endokarditisprophylaxe? Eine seltene, aber potenziell lebensbedrohliche Komplika-

tion stellt das Postkardiotomiesyndrom dar. Dabei entwikkelt sich ein zunehmender Perikarderguss, der letztendlich zu einer Herzbeuteltamponade führen kann. Abnehmende körperliche Leistungsfähigkeit, Unlust und Müdigkeit, retrosternale Schmerzen und Fieber sind Hinweise auf die Entwicklung eines Perikardergusses. Im weiteren Verlauf finden sich dann Symptome einer Herzinsuffizienz und abgeschwächte Pulse. Gerade bei Kindern ist plötzlich einsetzendes Erbrechen ein Warnsignal für eine Tamponade und darf nicht mit einer (viel häufiger auftretenden) Gastroenteritis verwechselt werden. Hier ist eine sofortige sonografische Untersuchung mit der Frage nach einem Perikarderguss erforderlich (Abbildung). Therapeutisch kommt zunächst eine medikamentöse Therapie mit Diuretika, NSAR und eventuell Kortison in Betracht. Bei einer Tamponade ist eine Perikardpunktion die Therapie der Wahl. Das Postkardiotomiesyndrom tritt meistens in den ersten Wochen bis Monaten postoperativ auf.
Kontrollen in der kinderkardiologischen Sprechstunde
Die erste postoperative oder postinterventionelle Kontrolle beim Kinderkardiologen findet üblicherweise nach 4 Wochen statt sowie 3, 6 und 12 Monate nach Austritt aus dem Spital. Eine detaillierte Darstellung würde den Rahmen dieses Beitrags sprengen. Es erfolgt daher eine Aufstellung der wichtigsten Punkte, auf die initial, aber auch im Langzeitverlauf besonders geachtet wird: ● Gewichtsentwicklung und Gedeihen ● Medikation und Endokarditisprophylaxe (guter Zahn-
status!) ● Palpitationen, thorakale Schmerzen, Schwindel, Syn-
kopen ● Körperliche Untersuchung mit Fokus auf Narben und
Punktionsstellen, Kreislauf, Zeichen einer Herzinsuffizienz, Blutdruck, Auskultation (Rhythmus, Hinweise auf Restdefekte, Klappenstenosen oder -insuffizienzen) ● Apparative Diagnostik: EKG (Ruhe-EKG, Langzeit-EKG bei Rhythmusstörungen, bei späteren Kontrollen gegebenenfalls Ergometrie, Rhythmuskarte), Echokardiografie, Organisation weiterer Bildgebung bei Notwendigkeit (Röntgen, MRI und CT, Herzkatheter und Interventionen)

Tabelle:
Präoperative Massnahmen vor Eingriffen am Herzen

Medikament Operation

ASS Marcoumar® Antiarrhythmika

1 Woche vorher absetzen evtl. Enoxaparin geben (Clexane®) (Shunt) 3 Tage vorher absetzen Überbrückung mit Enoxaparin nicht absetzen

Herzkatheter + Intervention 1 Woche vorher absetzen evtl. Enoxaparin geben (Shunt)
2 Tage vorher absetzen Überbrückung mit Enoxaparin nicht absetzen

Herzkatheter diagnostisch nicht absetzen
2 Tage vorher absetzen Überbrückung mit Enoxaparin nicht absetzen

ASS: Acetylsalicylsäurepräparate; EPU: elektrophysiologische Untersuchung

EPU
nicht absetzen
2 Tage vorher absetzen Überbrückung mit Enoxaparin 2 Tage vorher absetzen

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Schwerpunkt

● Beurteilung der körperlichen Belastbarkeit und Sport ● Empfehlungen zu Ausbildung und Berufswahl ● Empfehlungen zur Reha (familienorientierte Reha).

Kardiologische Aspekte bei späteren

Kontrollen in der kinderärztlichen Praxis

Welche Befunde und Symptome können auf eine Ver-

schlechterung der kardialen Befunde hinweisen?

Leistungsschwäche: Die Genesungszeit nach einer Herz-

operation beträgt üblicherweise 1 bis 2 Monate. Auf-

grund der Sternotomie besteht eine Sportkarenz für die

Dauer von 2 Monaten. Dies gilt auch nach Implantation

eines Device per Herzkatheter. Erst nach 2 Monaten geht

man von einem ausreichenden Einwachsen des Fremd-

körpers aus. Nach Durchführung einer diagnostischen

Herzkatheteruntersuchung oder einer EPU ist eine kör-

perliche Schonung für 1 Woche

indiziert.

INFO

 Sollte im weiteren Verlauf Leistungsschwäche auftreten, ist auch bei Patienten mit angebo-

Leitlinie: Sport bei angeborenen Herzerkrankungen: https://www.rosenfluh.ch/qr/herzerk_sport

renem Herzfehler primär an Anämie, Hypothyreose, Vitamin-D-

Leitlinie: Rehabilitation bei angeborenen Herzerkrankungen: https://www.rosenfluh.ch/qr/herzerk_reha

Mangel und so weiter zu denken. Erscheint eine kardiale Ursache möglich, empfiehlt sich

Familienorientierte Rehabilitation Hochgebirgsklinik Davos: https://www.rosenfluh.ch/qr/famreha_davos

die Kontaktaufnahme mit dem Kinderkardiologen. Thorakale Schmerzen: Diese tre-

Elternvereinigung für das herzkranke Kind: http://evhk.ch/

ten bei allen Kindern sehr häufig

auf, stammen meistens aus dem

Zeitschrift Herzblatt 2/2018 zum Thema Narben:

Bereich des thorakalen Skelettsy-

https://www.rosenfluh.ch/qr/herzblatt_narben

stems und sind in der Regel

harmlos. Bei den kardialen Pa-

tienten sind Verwachsungen im

Bereich der meistens medianen

Sternotomienarbe eine zusätzliche Ursache. Wenn die Be-

schwerden unter körperlicher Belastung aber eindeutig zu-

nehmen und zusätzlich Symptome wie Blässe und Schwin-

del bestehen, gilt ebenfalls: Kontaktaufnahme mit dem

betreuenden Kinderkardiologen! Und sicher auch dann,

wenn Kind und/oder Eltern durch diese Symptomatik ver-

unsichert sind.

Schwindel und Synkopen: Dies sind keine seltenen Sym-

ptome, und sie führen sehr oft zu einer Vorstellung beim

Kinderarzt. Meistens sind diese Beschwerden ortho-

statisch oder vasovagal bedingt, natürlich auch bei den

kardialen Patienten. Fällt bei der Untersuchung ein unre-

gelmässiger Puls auf und sind die Beschwerden belas-

tungsabhängig, sollte auch hier Rücksprache mit dem

Korrespondenzadresse: Dr. med. Dominik Stambach Leitender Arzt Kinderkardiologie Ostschweizer Kinderspital St. Gallen Claudiusstrasse 6 9006 St. Gallen E-Mail: dominik.stambach@kispisg.ch

Kinderkardiologen erfolgen. Es stellt sich dann die Frage nach Herzrhythmusstörungen mit der Notwendigkeit einer intensivierten Diagnostik (Ergometrie und/oder Langzeit-EKG). Palpitationen und das Gefühl von Herzrasen: Bei diesen Symptomen ist es sehr hilfreich, wenn die Kinder und/oder die Eltern ein Protokoll anfertigen. Jugendliche können ihr Smartphone dafür benutzen. Darin sollten Häufigkeit und Dauer der Beschwerden notiert und wenn möglich die Herzfrequenz gezählt werden. Wenn

Interessenlage: Die Autoren erklären, dass keine Interessenkonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel bestehen.

diese Symptomatik aber mit synkopalen Beschwerden einhergeht, sollte zeitnah eine kinderkardiologische Kontrolle erfolgen.

Unregelmässige Herzaktionen: Fällt bei der Auskultation eine Unregelmässigkeit auf, können Herzrhythmusstörungen die Ursache sein. Ein Ruhe-EKG kann hier Aufschluss geben. Sind Arrhythmien bereits bekannt und das Kind dadurch nicht beeinträchtigt, kann erst einmal zugewartet werden. Ist der Befund neu, empfehlen wir eine Rücksprache mit dem Kinderkardiologen. Fieber: Fieber ist in der Regel nicht primär kardial bedingt, ausser im Rahmen eines postoperativ auftretenden Postkardiotomiesyndroms (siehe oben) oder einer Wundinfektion. Im späteren Verlauf muss differenzialdiagnostisch an eine Endokarditis gedacht werden, wenn das Fieber für mehr als eine Woche anhält und kein eindeutiger Infektionsherd gefunden werden kann. Dies gilt insbesondere für Hochrisikopatienten mit einer biologischen oder künstlichen Herzklappe. In diesen Fällen wären eine Echokardiografie und die Abnahme von Blutkulturen der nächste diagnostische Schritt. Narbenpflege: Sobald die Wunde verheilt ist, kann die Narbe kurz abgeduscht werden. Dadurch werden Rückstände von der Haut entfernt. Mindestens einmal am Tag soll eine feuchtigkeitsspendende Creme/Lotion aufgetragen werden. Nach 2 bis 3 Wochen kann die Narbe vorsichtig kreisförmig massiert werden; es gibt Empfehlungen, dies bis zu einem Jahr postoperativ weiterzuführen. Die Zugentlastung durch Steristrips wird bis zirka sechs Wochen postoperativ angewendet. Die Narbe soll vor Sonne geschützt werden. Sehr ausführliche Empfehlungen gibt es hierzu in der Zeitschrift «Herzblatt» der Elternvereinigung für das herzkranke Kind (siehe Kasten Info).
Sport bei Kindern nach einer Herzoperation
Die meisten Kinder und Jugendlichen sind nach einer Herzoperation gesund und können nach 2 Monaten ohne Einschränkungen sportlich aktiv sein (siehe oben, unter Leistungsschwäche). Bei komplexen Vitien gibt es Einschränkungen. Bei den kinderkardiologischen Kontrollen ist der Sport ein grosses und wichtiges Thema, und wir geben konkrete Empfehlungen. Für weitere Informationen verweisen wir auf die Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kinderkardiologie (siehe Kasten Info) sowie den Übersichtsartikel auf Seite 30 in diesem Heft.
Rehabilitation
Anders als Erwachsene benötigen die meisten Kinder postoperativ keine kardiologische Rehabilitation, um körperlich wieder leistungsfähig zu werden. So sind Kinder nach einem operativen VSD-Verschluss im häuslichen Umfeld üblicherweise nach 2 bis 4 Wochen so weit genesen, dass sie Kindergarten und Schule ohne Einschränkungen besuchen können. Teilweise sind aber die Familien durch die Herzerkrankung ihres Kindes sehr belastet, insbesondere bei komplexen Vitien. Hier gibt es das Angebot einer familienorientierten Rehabilitation. Idealerweise nehmen bei dieser Reha-Form sowohl beide Eltern als auch die Geschwister daran teil. Auch hier möchten wir für Details auf die Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kinderkardiologie sowie das Angebot der Hochgebirgsklinik Davos verweisen (siehe Kasten Info).

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