Schwerpunkt
Anaphylaxie bei Kindern
Symptome und Auslöser sind auch altersabhängig

Die häufigsten Anaphylaxieauslöser bei Kindern sind Nahrungsmittel, gefolgt von Insektengiften und Medikamenten. Die wichtigste therapeutische Massnahme ist die intramuskuläre Gabe von Adrenalin. Die verzögerte, fehlerhafte oder gänzlich unterlassene Gabe von Adrenalin stellt nach wie vor ein grosses Risiko für die betroffenen Patienten dar.

Von Miriam Hoernes

Die Anaphylaxie ist eine Notfallsituation, mit deren Erkennung und Behandlung alle medizinischen Fachpersonen vertraut sein sollten. Es handelt sich um eine schwere, potenziell lebensbedrohli-

che allergische Reaktion. Ihr heterogenes Erscheinungs-

bild und ihr schnelles Auftreten in nahezu jeder Situation

Eine Anaphylaxie kann auch ohne Hautsymptome ablaufen.

macht sowohl eine einheitliche Definition als auch die Erhebung epidemiologischer Daten sehr schwierig. Eine korrekte Diagnostik inklusive Definition der Auslöser

sowie eine ausreichende Schulung des Pa-

tienten und seines Umfeldes in der Handhabung des

Notfallsets sind daher essenziell.

Epidemiologie
Die Inzidenz der Anaphylaxie nimmt zu (1–3). Die Gründe hierfür konnten bis jetzt nicht sicher geklärt werden. Zumindest im Kindesalter kann man jedoch davon ausgehen, dass diese Entwicklung mit der Zunahme der Inzidenz von Nahrungsmittelallergien einhergeht (4). Aktuell beträgt die Inzidenz 1,5 bis 7,9/100 000 Personenjahre (3). Diese Daten lassen vermuten, dass 0,3 Prozent der Bevölkerung im Laufe ihres Lebens eine Anaphylaxie erleiden werden (5).

● bei plötzlichem Auftreten (Minuten bis Stunden) von Hautsymptomen (Urtikaria, Quincke-Ödem) und Atemwegssymptomen (Atemnot, Stridor, pfeifende Atmung) oder Blutdruckabfall
● in zeitlichem Zusammenhang mit der Exposition gegenüber einem bekannten Auslöser und plötzlichem Auftreten von Symptomen an zwei verschiedenen Organsystemen (inkl. Magen-Darm-Trakt bei bekannter Nahrungsmittelallergie) oder Blutdruckabfall (10).
Unter den Symptomen der Anaphylaxie sind die Hautsymptome am häufigsten (11, 12). Im Hinblick auf die schweren Symptome treten bei Kindern eher Beschwerden des Respirationstrakts und bei Erwachsenen eher kardiovaskuläre Beschwerden auf (13–19). Die Auswertung der Daten des europäischen Anaphylaxie-Registers zeigte darüber hinaus, dass sich die Symptome bei Kindern nach Alter unterscheiden. Husten und Erbrechen treten vor allem in den ersten zehn Lebensjahren auf, bei Jugendlichen hingegen eher subjektive Symptome wie Übelkeit, Engegefühl im Hals und Schwindel (20). Es ist jedoch sehr wichtig zu wissen, dass eine Anaphylaxie auch ohne Hautsymptome ablaufen kann (14), was die Diagnose zum Teil deutlich erschwert und zur verzögerten Gabe von Adrenalin führen kann.

Husten und Erbrechen treten vor allem in den ersten zehn Lebensjahren auf, bei Jugendlichen eher Übelkeit, Engegefühl im Hals und Schwindel.
Definition und Symptome
Es existieren diverse Definitionen der Anaphylaxie (6–9), wobei die am weitesten verbreitete die von Sampson et al. ist (10). Diese wird auch von der European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI) verwendet. Zusammenfassend besagt sie, dass man in folgenden Fällen von einer Anaphylaxie spricht:

Auslöser
Im Kindesalter sind Anaphylaxien am häufigsten auf Nahrungsmittel zurückzuführen. Gemäss europäischem Anaphylaxie-Register sind Nahrungsmittel für 66 Prozent der dort dokumentierten Anaphylaxien im Kindesalter verantwortlich, gefolgt von Insektengiften (19%) und Medikamenten (5%) (20). Betrachtet man ausschliesslich die Altersgruppe vor Schuleintritt, dann sind sogar 88 Prozent der Anaphylaxien auf Nahrungsmittel zurückzuführen, wobei bei den bis zu 2-Jährigen vor allem Milch und Hühnerei die Auslöser sind, danach gewinnen zunehmend Cashewkerne und Haselnüsse an Bedeutung. Erdnüsse sind weitgehend altersunabhängig vom

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Hemmern (26–29) sowie ein prämenstrueller Hormonstatus, Stress und Alkohol (30). Diese Co-Faktoren liegen gemäss europäischem Anaphylaxie-Register bei bis zu 20 Prozent aller Anaphylaxien vor (16) und müssen im weiteren Verlauf bei entsprechenden Provokationstestungen zur Abklärung der Ursachen mit bedacht werden.

Abbildung 1: Notfallset für Kinder unter 6 Jahren; der abgebildete Adrenalinautoinjektor und die Medikamente sind als Beispiel zu verstehen; auch die Produkte anderer Hersteller sind möglich.
Kleinkind- bis zum frühen Erwachsenenalter für jeweils 10 bis 20 Prozent aller Anaphylaxien verantwortlich (20).
Risiko- und Co-Faktoren
Einer der häufigsten Risikofaktoren für Anaphylaxie ist ein schweres oder ungenügend eingestelltes Asthma bronchiale (21, 22). Auch bestimmte Allergene sind dafür bekannt, das Risiko für eine Anaphylaxie zu steigern, dazu gehören vor allem Erdnüsse und Nüsse (23). Kinder und Jugendliche, die bereits eine anaphylaktische Reaktion durchgemacht haben, stellen eine weitere Risikogruppe dar, wobei das Teenageralter selbst ebenfalls ein Risikofaktor ist. Ebenso kann eine gleichzeitig vorliegende Mastzellerkrankung, wie die Mastozytose, zu verstärkten allergischen Reaktionen führen (24, 25). Neben diesen Risikofaktoren gibt es sogenannte Co-Faktoren, welche bei gleichzeitigem Auftreten mit den Auslösern die Reaktionsschwelle erniedrigen und so ebenfalls das Risiko für eine Anaphylaxie erhöhen können. Hierzu zählen vor allem körperliche Anstrengung, Infekte, die Einnahme von NSAID, Betablockern oder ACE-
Linktipps
Formulare für Notfallplan PIA – Pädiatrische Immunologen und Allergologen der Schweiz: https://www.rosenfluh.ch/qr/piach
CK-Care – Christine-Kühne-Stiftung: https://www.rosenfluh.ch/qr/ck-care
Workshops www.aha.ch/allergiezentrum-schweiz/leben-mit-allergien/schulungen/ anaphylaxie-schulung

Akute Therapie
Adrenalin ist das wichtigste Medikament bei der Therapie der Anaphylaxie und sollte unverzüglich verabreicht werden, wenn die Symptome eine Anaphylaxie vermuten lassen. Für mildere allergische Reaktionen, welche ausschliesslich die Haut betreffen, können zunächst auch Antihistaminika (H1-Antagonisten) und gegebenenfalls zusätzlich Glukokortikoide verabreicht werden. In den unterschiedlichen nationalen und internationalen Leitlinien (31–33) besteht Konsens darüber, dass Adrenalin am effektivsten zur Behandlung der Anaphylaxie ist, auch wenn plazebokontrollierte Studien fehlen und auch in Zukunft aus ethischen Gründen nicht durchgeführt werden. Adrenalin sollte ausschliesslich intramuskulär verabreicht werden, da für die subkutane Verabreichung eine unzureichende Resorption gezeigt wurde (34) und die intravenöse Gabe nur in einem intensivmedizinischen Setting mit kardiorespiratorischem Monitoring erfolgen sollte. In Ausnahmefällen ist eine zusätzliche inhalative Gabe von Adrenalin über einen Vernebler sinnvoll, insbesondere wenn ein Stridor als Hinweis für eine obere Atemwegsobstruktion vorliegt. Das Adrenalin sollte unverdünnt in einer Dosis von 10 µg/kg in den anterolateralen Anteil des Oberschenkelmuskels (Vastus lateralis) verabreicht werden. Da die meisten Anaphylaxien ausserhalb medizinischer Einrichtungen auftreten, ist das ständige Mitführen eines Adrenalin-Autoinjektors zu empfehlen. In der Schweiz sind die Produkte Epipen® à 0,15 mg (Abbildung 1) und 0,3 mg sowie Jext® à 0,15 mg und 0,3 mg (Abbildung 2) erhältlich. Bei Kindern mit einem Gewicht von 7,5 bis 25 kg sollte ein Adrenalin-Autoinjektor à 0,15 mg und bei Kindern mit einem Gewicht > 25 kg ein Adrenalin-Autoinjektor à 0,3 mg rezeptiert werden. In der Regel ist das ständige Mitführen eines Autoinjektors ausreichend. Es gibt jedoch Ausnahmefälle, in denen zwei Autoinjektoren pro Notfallset vorliegen sollten. Dies sollte erwogen werden bei Patienten mit starkem Übergewicht oder mit bekannten schweren Anaphylaxien in der Vorgeschichte oder falls sich die Patienten in Regionen aufhalten, in denen eine schnelle medizinische Versorgung nicht gewährleistet ist (z.B. in den Bergen, im Ausland etc.). Nach der Anwendung eines Adrenalin-Autoinjektors muss unverzüglich die Ambulanz alarmiert werden, und der Patient muss abhängig von der Schwere der Reaktion mindestens 6 bis 8 Stunden unter intensiver medizinischer Überwachung bleiben. Bei unzureichendem Ansprechen auf die erste Injektion kann nach 5 bis 10 Minuten eine zweite intramuskuläre Adrenalininjektion verabreicht werden. In bis zu 20 Prozent der Anaphylaxien wurden sogenannte biphasische Reaktionen beschrieben, bei denen es nach anfänglicher Besserung nach 4 bis 12 Stunden noch einmal zu einer Zunahme der Beschwerden kam (12, 35–37).

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Für Kinder < 2 Jahren steht in der Schweiz zurzeit nur ein Antihistaminikum der ersten Generation in Tropfenform zur Verfügung (Dimetindenmaleat, Feniallerg®) (Abbildung 1), ab 2 Jahren sollte vorzugsweise ein weniger sedierendes Antihistaminikum der zweiten Generation verwendet werden (z.B. Desloratadin, Levocetirizin oder Bilastin) (Abbildung 2). Als Glukokortikoid kann bei Kindern, die noch keine Tabletten schlucken können, Betamethason mit 0,3 mg/kg (Abbildung 1) oder für ältere Kinder Prednison mit 2 mg/kg (Abbildung 2) eingesetzt werden. Wichtig ist, den Patienten und Eltern bei der Instruktion des Notfallsets zu erläutern, dass die oralen Medikamente ausschliesslich für leichte, also nur die Haut betreffende allergische Reaktionen eingesetzt werden sollen und keinesfalls den Einsatz des AdrenalinAutoinjektors verzögern dürfen, falls dieser bei Auftreten von weiteren Symptomen notwendig ist. Die Instruktion zum Gebrauch des Notfallsets sollte immer zusammen mit dessen Aushändigung erfolgen und möglichst auch einen detaillierten Notfallplan beinhalten. Ein entsprechender Notfallplan kann beispielsweise auf der Website der PIA (Pädiatrische Immunologen und Allergologen der Schweiz) oder auf der Website der CKCare (Christine-Kühne-Stiftung) heruntergeladen werden (siehe Linktipps). Wenn zeitnah ein Folgetermin bei einem pädiatrischen Allergologen geplant ist, können die Instruktion und die Erstellung des Notfallplans dort nachgeholt werden. Für eine intensivere Schulung der jugendlichen Patienten oder der Betreuungspersonen von jüngeren Patienten bietet aha! Allergiezentrum Schweiz in vielen grösseren Städten zweimal pro Jahr Workshops an (siehe Linktipps). Die Effektivität dieser Workshops konnte bereits im Rahmen einer prospektiven, randomisierten Studie in Deutschland gezeigt werden (38). Weitere Massnahmen Nach der Durchführung der akuten Therapie muss der Auslöser entfernt werden. Bei einer Reaktion auf Medikamente muss deren Gabe beziehungsweise Infusion gestoppt werden. Bei einer Reaktion auf Insektengift (z.B. Bienenstich) sollte der Stachel vorsichtig und möglichst vollständig entfernt werden. Der Patient muss entsprechend seiner Beschwerden gelagert werden: ● bei respiratorischen Problemen mit aufrechtem Ober- körper ● bei kardiovaskulären Beschwerden in liegender Posi- tion mit Hochlagerung der Beine ● bei Bewusslosigkeit in der stabilen Seitenlage. Ausserdem ist bei Patienten mit respiratorischen Problemen eine Sauerstoffgabe indiziert und bei bronchialer Obstruktion zusätzlich eine Inhalation mit Beta-2-Mimetika (Salbutamol). Bei inspiratorischem Stridor kann nach erfolgter intramuskulärer Gabe von Adrenalin zusätzlich die Inhalation von unverdünntem Adrenalin sinnvoll sein. Bei Patienten mit kardiovaskulären Beschwerden muss eine intravenöse Bolusgabe mit physiologischer Kochsalzlösung erfolgen (NaCl 0,9% 20 ml/kg KG) (33). Die Entlassung erfolgt frühestens 6 bis 8 Stunden nach der Reaktion und nur bei komplett normalisiertem Allgemeinzustand (33). Vor der Entlassung muss der Patient mit einem Notfallset ausgestattet und für dessen Hand- Abbildung 2: Notfallset für Kinder ab 6 Jahren; der abgebildete Adrenalinautoinjektor und die Medikamente sind als Beispiel zu verstehen; auch die Produkte anderer Hersteller sind möglich. habung ausreichend instruiert werden. Kann der Auslöser anamnestisch nicht eindeutig identifiziert werden, muss der Patient bis zur allergologischen Abklärung alle potenziellen Auslöser strikt meiden. Eine allergologische Abklärung ist erst nach einem Intervall von vier Wochen sinnvoll, da zu frühe Testungen ein falsch negatives Ergebnis haben können. Sobald der Auslöser klar identifiziert werden konnte, sollte bei einer Nahrungsmittelallergie zeitnah eine fachspezifische Ernährungsberatung erfolgen, um den Patienten und seine Familie optimal in einer Eliminati- onsdiät zu unterstützen und eine ausge- Adrenalin ist das wichwogene, altersentsprechende Ernährung tigste Medikament. zu gewährleisten. Im Falle einer Medikamentenallergie sollten von einem Allergologen geeignete Alternativmedikamente ausgewählt und in einem Allergiepass dokumentiert werden. Bei einer Anaphylaxie aufgrund einer Insektengiftallergie sollte der Patient über die Möglichkeit einer spezifischen Immuntherapie informiert werden. Fazit Die Anaphylaxie ist selten, aber ihre Prävalenz nimmt zu. Adrenalin stellt die wichtigste Therapie dar und muss unverzüglich intramuskulär verabreicht werden. Bei Kindern sind Nahrungsmittel die häufigsten Auslöser, bei Jugendlichen Insektengifte. Alle Anaphylaxiepatienten müssen mit einem Notfallset inklusive schriftlichem Notfallplan ausgestattet und ausreichend instruiert werden. Nur durch diese Massnahmen lässt sich die Mortalität dieser schwersten Ausprägung einer allergischen Reaktion senken. Korrespondenzadresse: Dr. med. Miriam Hoernes «Kinder Allergie Doktor» Stockerstrasse 42 8002 Zürich E-Mail: m.hoernes@kinderallergiedoktor.ch Interessenlage: Die Autorin erklärt, dass sie im Zusammenhang mit diesem Artikel keine Interessenkonflikte hat. Literatur: 1. van Puijenbroek EP et al.: Different risks for NSAID-induced anaphylaxis. Ann Pharmacother 2002; 36: 24–29. 2. Gupta R et al.: Burden of allergic disease in the UK: secondary analyses of national databases. Clin Exp Allergy 2004; 34: 520–526. 1/18 Pädiatrie 25 Schwerpunkt 26 3. Tejedor Alonso MA et al.: Incidence of anaphylaxis in the city of Alcorcon (Spain): a population-based study. Clin Exp Allergy 2012; 42(4): 578–589. 4. 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