ALLERGOLOGIE
SIT bei Pollenallergie
Etagenwechsel durch spezifische Immuntherapie frühzeitig verhindern

Etwa jedes 8. Kind hat mit einer allergischen Rhinitis zu kämpfen. Von ihr zum allergischen Asthma ist es häufig nicht mehr weit. Allerdings können solche «Allergikerkarrieren» durch eine rechtzeitige spezifische Immuntherapie (SIT) bei Kindern unterbrochen werden, berichtete am 4. Burghaldesymposium in Lenzburg Raquel Enriquez von der Kinderklinik des Kantonsspitals Aarau.

W ir sehen schon sehr kleine Kinder, zum Beispiel mit einem Ekzem und unspezifischen Sensibilisierungen. Später kommen sie als Schulkinder wieder mit allergischer Rhinitis und irgendwann mit allergischem Asthma», erklärte pract. med. Raquel Enriquez von der Kinderklinik des Kantonsspitals Aarau. Die zentrale Frage sei daher, ob eine frühe Intervention in der Lage ist, einen solchen Etagenwechsel zu verhindern.
Jedes 8. Kind hat eine allergische Rhinitis
Aus der viel beachteten SCARPOL-Studie mit 4400 Teilnehmern ist bekannt, dass 13 Prozent aller Schweizer Kinder zwischen 6 und 15 Jahren irgendwann an Heuschnupfen erkranken (1). Dies wurde durch eine grosse internationale Untersuchung mit über einer Million Kindern bestätigt, nach der 8,5 Prozent der 6- bis 7-jährigen und 14,6 Prozent der 13- bis 14-Jährigen von allergischer Rhinitis betroffen sind (2). Solche Patienten haben im Vergleich zu Gesunden in einem Zeitraum von 8 Jahren ein 4-fach erhöhtes Risiko, später ein allergisches Asthma zu entwickeln (3). Oft beginnt eine solche «Allergikerkarriere» mit einer Monosensibilisierung gegen ein Nahrungsmittelaller-
Das Wichtigste in Kürze
• SIT hat bei Kindern mit allergischer Rhinitis einen nachhaltigen krankheitsmodifizierenden Effekt, der auch Jahre nach Beendigung der Therapie noch anhält.
• Die Wahrscheinlichkeit eines Etagenwechsels wird reduziert. • Weitere Sensibilisierungen können eventuell reduziert werden. • Der Medikamentenverbrauch kann vermindert werden. • Hochqualitative SIT-Präparate sind auf dem Markt verfügbar. • Ab einem Alter von 5 bis 6 Jahren kann mit einer SIT begonnen werden. • Neue Behandlungsprotokolle mit kürzerer Aufdosierung, weniger Injektionen und
längeren Intervallen in der Erhaltungsphase führen zu einer besseren Compliance der Kinder.

gen in den ersten 5 Lebensjahren. Dies geht dann im Laufe der folgenden Kindheit und Jugend in eine Polysensibilisierung gegen verschiedene inhalative Allergene über (4). Der beste Zeitpunkt für eine Frühintervention in Form einer spezifischen Immuntherapie (SIT) scheine daher das erste Auftreten der Symptome einer allergischen Rhinitis zu sein, erklärte Enriquez, und zwar noch vor der Entstehung von Polysensibilisierungen beziehungsweise des allergischen Asthmas. In der Praxis wird häufig die erste Heuschnupfensaison abgewartet, um in der darauffolgenden mit einer SIT zu beginnen.
Was bringt die frühe Intervention?
Wichtig scheint eine ausreichend lange Behandlung beziehungsweise eine genügend hohe Gesamtdosis des SIT-Extrakts zu sein. Gemäss einer Studie aus dem Jahr 2011 führte die subkutane Applikation eines Alternaria-alternata-Extrakts bei Kindern gegenüber Plazebo nach 2 Jahren zu einer um 40 Prozent und nach 3 Jahren zu einer um 60 Prozent höheren Wirksamkeit (5).
Wie nachhaltig ist eine SIT bei Kindern?
6 und 12 Jahre nachdem man eine 3-jährige SIT bei Kindern abgeschlossen hatte, verfolgte ein Schweizer Team um Dr. Peter Eng, was aus den Allergien der mittlerweile jungen Erwachsenen geworden war (6). Zwar zeigten sich parallel zum Pollenflug immer noch Symptome, allerdings signifikant weniger als bei Patienten, die in ihrer Kindheit keine Immuntherapie gegen bestimmte Gräser erfahren hatten. Auch die Entwicklung von Sensibilisierungen gegen komplett neue Allergene war in der SIT-Gruppe, sowohl nach 6 als auch nach 12 Jahren, mit 61 Prozent signifikant geringer als in der Kontrollgruppe mit 100 Prozent. «Somit scheint dies ein bleibender Effekt zu sein», so Enriquez. Ähnliche sekundärpräventive Resultate wurden übrigens auch bei frühen Immuntherapien gegen Milbensensibilisierungen nachgewiesen.

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ALLERGOLOGIE

Prävention des Etagenwechsels
Von besonderer Bedeutung für die Bewertung der Wirksamkeit der spezifischen Immuntherapie im Kindesalter und der Prävention des Etagenwechsels von Rhinitis zum Asthma sind die Daten aus der PAT-Studie (preventive allergy treatment) (7). Hierbei wurden 205 an einer allergischen Rhinitis leidende Kinder zwischen 6 und 14 Jahren 3 Jahre lang entweder mit einer SIT oder rein medikamentös therapiert. Tatsächlich war die Progression der Rhinitis zum allergischen Asthma 2,5-mal geringer in der Immuntherapiegruppe als im Vergleichskollektiv. Von besonderer Bedeutung ist dabei der präventive Langzeiteffekt bezüglich der Asthmaverhinderung. Selbst 7 Jahre nach Ende der SIT entwickelten die behandelten Kinder hochsignifikant seltener ein allergisches Asthma bronchiale als die in der Vergleichsgruppe (8).
Noch wenige Kinder mit SIT
Schätzungen zufolge werden trotz dieser positiven Resutate nur 1 bis 5 Prozent der europäischen Kinder mit allergischer Rhinitis einer SIT unterzogen. In einer Befragung aus dem Jahr 2011 wurden 100 italienische Ärzte gefragt, welches für sie die wichtigen Faktoren hinsichtlich einer SIT seien. Dabei wurde bemerkenswerterweise Nebenwirkungen und Applikationsformen wie «geringe Dosierung» oder «Flexibilität» mehr Wichtigkeit zugesprochen als der tatsäch-

lichen Effektivität der Behandlung. Dabei seien heute hochqualitative und sichere Produkte verfügbar, meinte Enriquez. Sicher könnten jedoch neue Behandlungsprotokolle mit weniger Injektionen und längeren Intervallen dazu führen, dass es zu einer noch besseren Adhärenz beziehungsweise Compliance bei den Kindern komme. «Insgesamt sind wir aber der Meinung, dass bei solchen Kindern eine Behandlung möglichst früh durchgeführt werden sollte, da das Immunsystem noch flexibel zu sein scheint und es so aussieht, als habe die Immuntherapie einen krankheitsmodifizierenden Effekt.»
Klaus Duffner
Literatur: 1. www.bag.admin.ch/themen/ernaehrung_bewegung/05190/05294/12844/ index.html?lang=de (Swiss Study on Childhood Allergy and Respiratory) 2. Ait-Khaled N et al.: Allergy 2009; 64: 123-148. 3. Shaaban R et al.: Lancet 2008; 372: 1049-1057. 4. Langen U: Bundesgesundheitsbl-Gesundheitsforsch-Gesundheitsschutz 2012; 55 (3): 318–328. 5. Kuna P et al. J Allergy Clin Immunol 2011; 127 (2): 502–508. 6. Eng PA et al. Allergy 2006; 61: 198–201. 7. Möller C et al. JACI 2002; 109: 251–256. 8. Jacobson L et al. Allergy 2007; 62: 943–948.
Referat von pract. med. Raquel Enriquez: «Spezifische Immuntherapie bei Pollenallergie: Besonderheiten im Kindesalter» am 4. Burghalde-Symposium, 28. August 2014 in Lenzburg.

HINTERGRUND Bei Pollenallergie: SCIT oder SLIT?

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Zur Durchführung der spezifischen Immuntherapie SIT stehen prinzipiell zwei Applikationswege zur Verfügung: subkutane Injektion (SCIT) oder sublinguale Applikation mittels Tropfen oder Tabletten (SLIT). Bei Kindern ist die Evidenzlage für die SLIT besser; es gibt nur wenige Studien zur Wirksamkeit der SCIT bei Kindern. In einer Metaanalyse (1) verglich man SCIT und SLIT bei Kindern anhand von 13 Studien (n = 920) mit SCIT und 18 Studien (n = 1583) mit SLIT; in drei der Studien wurden SCIT und SLIT direkt miteinander verglichen. Demnach vermindern sowohl SCIT als auch SLIT die Asthma-, Rhinitis und Konjunktivitissymptome sowie den Gebrauch an Asthmamedikamenten. Für die SCIT sind schwere, potenziell lebensbedrohliche systemische Reaktionen bekannt, sie sind jedoch bei Einhalten aller Sicherheitsmassnahmen sehr selten (2). Die SLIT hat bezüglich anaphylaktischer und anderer schwerer systemischer Reaktionen ein besseres Sicherheitsprofil als die SCIT (2). Die häufigsten Nebenwirkungen der SLIT sind leichte lokale Reaktionen der Mundschleimhaut (65–85% der Patienten), die

jedoch meist nach kurzer Zeit (10–15 Minuten bis wenige Stunden) von selbst zurückgehen und in der Regel nur in den ersten zwei Wochen der SLIT auftreten; auch leichte systemische Nebenwirkungen wie Urtikaria, Angioödeme oder Asthma sind bekannt (3). Weltweit wurden bisher 11 Fälle von Anaphylaxie unter SLIT dokumentiert (Anzahl verabreichter Dosen weltweit mehr als 2 Milliarden), Todesfälle unter SLIT sind nicht bekannt (3).
Aktuelle Leitlinie In einer kürzlich publizierten Leitlinie von Fachgesellschaften aus Deutschland, Österreich und der Schweiz wird empfohlen für SCIT oder SLIT nur Präparate zu verwenden, für die ein entsprechender Wirksamkeitsnachweis vorliegt. Die verschiedenen Produkte sind aufgrund ihrer heterogenen Zusammensetzung nicht vergleichbar. Man darf aufgrund der Wirksamkeit von Einzelpräparaten nicht darauf schliessen, dass dies für alle Präparate einer Applikationsform zutrifft (2). Die SCIT wird einmal pro Woche beim Arzt durchgeführt, bei der SLIT erfolgt nur die Einnahme der

ersten Dosis unter ärztlicher Aufsicht, danach

täglich zuhause. Die Therapieadhärenz ist bei der

SLIT trotzdem nicht besser als bei der SCIT. Sie

sei bei jeder spezifischen Immuntherapie – un-

abhängig von der Applikationsform – niedriger

als viele Ärzte glaubten (3).

RBO

1. Kim JM, Lin SY, Suarez-Cuervo C et al. Allergen-Specific Immunotherapy for Pediatric Asthma and Rhinoconjunctivitis: A Systematic Review. Pediatrics 2013; 131: 1155–1167. 2. Pfaar O et al. Guideline on allergen-specifc immunotherapy in IgE- mediated allergic diseases – S2k Guideline of the German Society for Allergology and Clinical Immunology (DGAKI), the Society for Pediatric Allergy and Environmental Medicine (GPA), the Medical Association of German Allergologists (AeDA), the Austrian Society for Allergy and Immunology (ÖGAI), the Swiss Society for Allergy and Immunology (SGAI), the German Society of Dermatology (DDG), the German Society of Oto-Rhino-Laryngology, Head and Neck Surgery (DGHNO-KHC), the German Society of Pediatrics and Adolescent Medicine (DGKJ), the Society for Pediatric Pneumology (GPP), the German Respiratory Society (DGP), the German Association of ENT Surgeons (BVHNO), the Professional Federation of Paediatricians and Youth Doctors (BVKJ), the Federal Association of Pulmonologists (BDP) and the German Dermatologists Association (BVDD). Allergo J Int 2014;23: 282–319. Online: www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/061-004.html 3. Calderón MA: Sublingual allergen immunotherapy. In: Global Atlas of Allergy. European Academy of Allergy and Clinical Immunology 2014; 306–308. Online: www.eaaci.org/resources/scientific-output/global-atlas-of-allergy.ht

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